MTAD與洗必泰聯合超聲蕩洗根管治療難治性根尖周炎的效果比較

鄒林洪，張琳林，邵春婷，陳新

重慶醫科大學附屬永川醫院口腔科，重慶 402160

在臨床工作中，一些根尖周炎的患者盡管根管治療遵循規范的操作程序，且經過多次根管治療，但是根尖周炎仍然不能愈合，這就是難治性根尖周炎。其病因通常認為是牙髓和根管內感染糞腸球菌類等頑固性細菌導致牙根尖周膿腫[1-2]。難治性根尖周炎的治療方法是根管治療，需要對感染根管系統進行徹底的機械和化學清洗，然后用填充物將其完全封閉，徹底清除感染物質和避免術中或術后進一步感染是根管治療成功的關鍵[3]。難治性根尖周炎通常治療多次仍不愈合，這和根管治療中細菌清理是否徹底密切相關，因此可考慮選用合適的根管沖洗劑徹底清理根管內感染細菌等物質后行根管填充[4]。本文通過比較MTAD與洗必泰(CHX)聯合超聲蕩洗根管在難治性根尖周炎感染治療中的應用效果，旨在為根管治療尋找合適的超聲蕩洗液，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在重慶醫科大學附屬永川醫院口腔科治療的難治性根尖周炎感染患者60 例(患牙60 顆)用以研究。納入標準：根尖周炎患牙在重慶醫科大學附屬永川醫院口腔科接受至少4 次正規根管消毒換藥后，出現以下任何一項癥狀：(1)患牙有自發痛、咬合無力或咬合痛等癥狀；(2)檢查有叩痛，竇道未消失；(3)X 線片顯示患牙根尖周出現新的骨質破壞區，原有根尖周暗影1 年內未縮小或暗影范圍擴大。排除標準：(1)患有根尖囊腫，根管嚴重鈣化不通和隱裂牙者；(2)根尖狹窄被破壞或牙根本身有吸收障礙者；(3)牙槽骨吸收超過根長1/3或有深牙周袋者，伴有根折、牙側穿、穿底、根管堵塞或內吸收的患牙；(4)近期有服用抗生素治療或者孕婦等特殊人群；(5)有糖尿病、骨質疏松癥等明顯系統疾病的患者，其他系統免疫性嚴重疾病者；(6)1 周內服用過抗生素的患者，嚴重牙周病變的患牙。按隨機數表法將所有患者分為MTAD 組和CHX 組各30 例，MTAD組中男性14例，女性16例；年齡18～65歲，平均46.34歲。CHX組中男性16例，女性14例，年齡19～68歲，平均44.13 歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經重慶醫科大學附屬永川醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均告知病情并簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 所有的治療操作均由同一名高年資主治醫生完成，所有根管采取相同的S3 鎳鈦器械和相同的預備方法，根管先用10#K 挫疏通根管，最后以3S 銼完成根管預備，MTAD 組先用大量3%次氯酸鈉沖洗根管，最后用MTAD 10 mL 緩慢沖洗，CHX組先用大量3%次氯酸鈉沖洗，最后用2%CHX 10 mL緩慢沖洗根管，采用賽特力P-MAX 數字超聲治療儀K15-30 對根管進行蕩洗。蕩洗時將工作尖置于工作長度后做環形運動蕩洗2 min，不向往側方及根尖方加壓，蕩洗完后紙尖干燥根管，封氫氧化鈣糊劑，有根管充填指征時采用熱牙膠完成根管治療。充填過程中和充填完成后進行X線片檢查根充效果，直至所有病例恰填。記錄患者在治療前后24 h的主觀感受，囑患者有任何不適及時回診，治療后半年和1年復診，拍X線片比較兩組患牙的治療效果。

1.3 觀察指標與評價方法 治療后6個月和12個月，參照文獻[5]復查X線片和復診癥狀，參考本科教材第四版《牙體牙髓病學》評價兩組患牙的治療效果[5]，分為成功和失敗兩種情況，成功表現為患牙術前臨床癥狀和體征均消失，X 線片顯示根充材料恰填和根尖無暗影；出現上述任何一種情況均判斷為失敗。兩組患牙沖洗前和沖洗24 h后的主觀感覺評分參照文獻[6]在醫生的指導下進行評分，分為無痛、輕度痛、中度痛和重度痛四個等級，評分為1～100分，20分內表示無感覺，20～40 分表示輕度通，40～60 分表示中度痛，60 分以上表示重度痛，分數越高疼痛越嚴重。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 兩組患者治療后6個月的成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后12 個月，MTAD 組患者的成功率為86.7%，明顯高于CHX組的63.3%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者沖洗前后的主觀感覺評分比較 兩組患者沖洗前的主觀感覺評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；沖洗24 h后，兩組患者主觀感覺評分明顯低于沖洗前，且MTAD組患者的主觀感覺評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者沖洗前后的主觀感覺評分比較()

表2 兩組患者沖洗前后的主觀感覺評分比較()

注：與本組沖洗前比較，aP＜0.05。

組別沖洗后例數 沖洗前MTAD組CHX組t值P值12.18±2.17a 36.52±4.85a 9.23＜0.05 30 30 78.13±8.25 77.27±5.63 0.18＞0.05

3 討論

根管治療需要徹底清除根管系統內殘余組織、碎片和玷污層，消滅細菌及其復合產物，然而根管系統的解剖學結構復雜，除了主根管外其他區域均為不規則狀，而這些不規則區域接近根管內總體積的35%，這給根管治療帶來極大的挑戰[7]。在根管預備過程中，這35%的根管壁很難被器械觸及，細菌及其產物不易徹底清除，是難治性根尖周炎反復發作的主要原因。這些不規則區域的細菌在根管預備后后仍然存在，為了有效地減少根管內不規則區域的細菌，根管沖洗藥物起著關鍵作用。為了提高根管治療成功率，有必要使用根管沖洗藥物清除不規則區域的細菌，以促進根周組織的愈合。研究認為糞腸球菌是感染根管內最常見的頑固性微生物，它能進入牙本質小管，具有很強的繁殖能力，適應牙本質小管惡劣的環境條件，很難從根管系統中根除[8]，在難治性根尖周炎中的檢出率高達77%。

超聲蕩洗在根管治療術中應用廣泛，通過超聲的原理，加入有效的沖洗劑，在空穴效應和聲流效應下有效去除根管預備過程中產生的玷污層，能清洗到常規沖洗器不能到達的不規則的側枝根管和根管峽部的牙本質小管內，細菌在大量的液體交換中被殺滅，從而達到良好的清洗和除菌效果[9]。如何在超聲根管治療中尋找合適的沖洗劑，幫助提高和保持清潔和殺菌效果是根管治療的熱點。NaClO 是常用的最基本的沖洗劑，它通過次氯酸與蛋白質發生氧化擾亂糖代謝使之失調從而導致細菌凋亡[10]。而且氯很活潑，它具有很強烈的刺激性和細胞毒性，高濃度的NaClO殺菌能力很強，但是毒副作用也很大，極易損傷根尖周組織，造成附加傷害，而低濃度的NaClO 雖然較為安全，但是殺菌能力弱且極易揮發[11]。CHX也是一種常用的具有廣譜抗菌作用效果的沖洗劑，對厭氧菌和兼性厭氧菌抑制效果都比較好，為陽離子表面活性劑，其具有很強的吸附能力，能夠改變細胞漿擾亂細菌代謝并抑制細菌酶的合成從而導致細菌死亡，殺菌能力雖略遜于NaClO，但CHX具有潤滑作用強、性質溫和、刺激性小、毒性小、安全性較高[12]等特點，近年來被認為是取代NaClO 的新選擇，在臨床中應用越來越廣泛，作為根管沖洗劑推薦濃度為2%[13]。MTAD 為新型根管沖洗劑，其主要成分為強力霉素、枸櫞酸和清潔劑聚山梨醇酯等，其以優良的抗菌清潔作用、卓越的親和力和極低的細胞毒性已在近年來吸引了大量研究者的注意。MTAD即使稀釋200倍仍然有很強的抗菌作用，同時MTAD具有良好的生物兼容性，對根管填充有很好的兼容作用，毒副作用小，對根尖周圍組織刺激小。MTAD組將其作為終末沖洗劑，如果MTAD聯合超聲在難治性根尖周炎患者的清潔效果和殺菌能力方面能超過CHX，將為難治性根尖周炎治療提供更好的選擇。

本研究結果顯示，兩組患者治療后6 個月的成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但治療后12 個月MTAD組的成功率要高于CHX組，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示MTAD 不但短期殺菌能力強，并且能夠更長久的保持良好的根管治療效果。這可能與MTAD良好的抑菌性能，尤其是對感染根管中的糞腸球菌有強大的抑制作用有關，且對側枝根管和副根管等細小狹窄的不規則部位具有超強的滲透能力，可以更好地殺滅根管中器械無法到達區域的細菌，并長期保持著這種良好的抑菌作用。CHX 組根管治療一年后4例成功案例轉為失敗，可能是CHX對根管內細小狹窄區域等盲區滲透力不強，依然有少量的細菌生物膜殘留，細菌持續繁殖到一定程度，進一步感染導致了根管治療失敗。研究中兩組患牙沖洗前患者的疼痛主觀感覺評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，沖洗后MTAD組的主觀感覺評分明顯較低，差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究結果提示對于難治性根尖周炎，MTAD 具有比洗必泰有更好的抗菌療效，滲透能力強，可以更長久保持殺菌效果，防止難治性根尖周炎復發，并且保護根尖組織，提高根管治療成功率。

綜上所述，在難治性根尖周炎感染治療中，MTAD和CHX聯合超聲蕩洗均能有效控制細菌，達到良好的根管治療效果，但相對而言MTAD 沖洗抑菌效果比CHX更穩定持續，但仍需大量臨床實驗來驗證。