經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療膽道肝片吸蟲病一例

余暢，余洲，趙禮金

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 遵義 563000

肝片吸蟲病是一種人畜共患病，人體感染極為少見(jiàn)，寄生于膽道中的臨床表現(xiàn)多為腹痛黃疸、發(fā)熱等非特異性癥狀，且現(xiàn)在生活質(zhì)量提高，很少有病例出現(xiàn)膽道寄生蟲，故容易誤診和漏診。我院近期收治1例表現(xiàn)為腹痛患者，并經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)取出證實(shí)為肝片吸蟲成蟲，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，22 歲女性，因“間斷上腹部疼痛2 年”于2020 年3 月9 日入院，2 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈陣發(fā)性腹痛，可忍受，持續(xù)約1 h后自行緩解，無(wú)放射至腰背部疼痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)皮膚黃染瘙癢等不適，就診浙江義烏某醫(yī)院行CT 檢查考慮膽管結(jié)石并膽管炎，經(jīng)抗感染等對(duì)癥處理后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂再次就診我院。既往患者無(wú)發(fā)熱及疫區(qū)接觸史，幼時(shí)曾有“消化道蛔蟲”病史。入院查體：體溫36.6℃ ，呼吸20 次/min，心率70 次/min，血壓126/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，鞏膜、全身皮膚無(wú)黃染，腹稍膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾未捫及腫大，劍突下輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，余腹部無(wú)壓痛，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4 次/min。輔助檢查：腹部彩超提示肝右葉見(jiàn)大小3 mm強(qiáng)光點(diǎn)，肝血管分布走向清晰：考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶，膽總管上段管壁稍厚，毛糙。腹部CT 提示肝臟多發(fā)肝內(nèi)膽管小結(jié)石或鈣化斑。腹部MRI+MRCP提示膽道系統(tǒng)擴(kuò)張：匯管區(qū)膽管內(nèi)迂曲低信號(hào)影，膽道蛔蟲癥？(圖1)。血常規(guī)示白細(xì)胞10.06×109/L，中性粒細(xì)胞0.6，嗜酸性粒細(xì)胞0.04，血紅蛋白135 g/L。肝功能示總膽紅素8.2 μmol/L，直接膽紅素 2.4 μmol/L，間接膽紅素 5.8 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)9.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)14.0 U/L，血清堿性磷酸酶(ALP) 75.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)12.0 U/L。初步診斷：(1)膽道擴(kuò)張?jiān)颍耗懝芙Y(jié)石？膽道蛔蟲癥？(2)肝內(nèi)膽管結(jié)石。予完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2020年3月12日行ERCP+EST+PSBD+球囊取蟲+ENBD手術(shù)，術(shù)中顯示十二指腸降段主乳頭呈橢圓形，體積增大，開(kāi)口絨毛狀，充血水腫，易出血。導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管入膽總管，造影顯示：膽總管輕度擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)短線狀充盈缺損影，膽囊顯影，未見(jiàn)明顯異常。以高頻電刀行EST 小切開(kāi)+柱狀球囊擴(kuò)張，取石球囊取出2 條肝片吸蟲成蟲，再次造影，充盈缺損消失，沿導(dǎo)絲順利置入鼻膽引流管并固定(圖2)。術(shù)后患者鼻膽管引流通暢，予臨時(shí)禁食，生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌等治療。復(fù)查血淀粉酶75.0 U/L，次日拔出鼻膽管后辦理出院。取出成蟲送寄生蟲教研室診斷為肝片吸蟲，并聯(lián)系遵義市疾控中心處理。最后診斷：(1)膽道擴(kuò)張?jiān)颍焊纹x??；(2)肝內(nèi)膽管結(jié)石。

圖1 腹部MRI+MRCP

圖2 ERCP+EST術(shù)所見(jiàn)

2 討論

肝片吸蟲是一種全球性的食源性吸蟲，成蟲通常寄生于牛、豬、羊等哺乳動(dòng)物的膽道內(nèi)，感染率為20%～60%，人體感染罕見(jiàn)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告感染率為0.002%～0.171%，中間宿主為淡水螺類[1]。肝片吸蟲成蟲常寄生于終末宿主肝內(nèi)膽管內(nèi)產(chǎn)卵，所產(chǎn)卵隨人體排便時(shí)排出體外后在水中孵出毛蚴，毛蚴通過(guò)中間宿主淡水螺內(nèi)發(fā)育形成尾蚴，逸出的尾蚴附著在淡水植被表面形成囊蚴。終宿主經(jīng)口食入有感染性的囊蚴而被感染，囊蚴在小腸內(nèi)經(jīng)消化液的刺激下脫囊，逸出后尾蚴穿過(guò)十二指腸壁進(jìn)入腹腔，發(fā)育的童蟲穿過(guò)腸壁，侵入肝實(shí)質(zhì)，數(shù)周后侵入肝內(nèi)膽管和膽總管發(fā)育為成蟲，成蟲在體內(nèi)存活周期長(zhǎng)，最長(zhǎng)的可有12～13年。童蟲和成蟲寄生都可對(duì)人體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，其中成蟲主要通過(guò)刺激膽道和代謝產(chǎn)物的毒素作用，可引起膽管炎、膽囊炎、急慢性肝炎等[1-3]。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可將肝片形吸蟲病分為3個(gè)階段，分別為急性期、潛藏期和慢性期。急性期主要表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱、腹痛及非特異性胃腸道癥狀，有時(shí)可見(jiàn)蕁麻疹和瘙癢或呼吸系統(tǒng)癥狀，查體可見(jiàn)肝脾大、腹水、貧血等。急性期持續(xù)2～6 個(gè)月后進(jìn)入潛藏期，童蟲進(jìn)入膽管寄生，但仍未發(fā)育成熟，感染者在短時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯不適，或僅有胃腸道輕度不適。慢性期為成蟲長(zhǎng)期寄生于肝內(nèi)膽管或膽總管，引起膽管炎、膽囊炎、慢性胃炎等臨床表現(xiàn)[3]。臨床檢查中超聲、CT和MRI等檢查通常是非特異性的，實(shí)質(zhì)期超聲表現(xiàn)包括局灶性低回聲或高回聲病變或肝臟彌漫性受累，CT肝臟表現(xiàn)主要為多發(fā)、圓形或橢圓形簇狀低密度病變，MRI表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管可見(jiàn)代表蠕蟲的中間信號(hào)充盈缺損。明確診斷主要靠糞便或十二指腸引流液、十二指腸和膽道抽吸物檢查發(fā)現(xiàn)片吸蟲蟲卵，但在臨床實(shí)踐中并沒(méi)有常規(guī)地進(jìn)行檢查[4-5]。肝片吸蟲病治療主要有阿苯達(dá)唑、左旋咪唑、甲硫咪唑、吡喹酮、三氯苯達(dá)唑等藥物，其中三氯苯達(dá)唑?qū)χ委煾纹挝x病更具有療程快、效果好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[6]。對(duì)于寄生在膽管里的成蟲主要靠外科剖腹探查或膽道鏡檢查，取出成蟲才能明確。

ERCP 目前已成為診治膽胰疾病的重要方法之一，不僅在膽管結(jié)石、膽管癌、急慢性胰腺炎的診斷和治療起得快速的發(fā)展，也在可疑病例的鑒別診斷和隨后的外科治療中發(fā)揮重要作用[7]。ERCP 也可用于寄生蟲相關(guān)性膽管炎，尤其是對(duì)寄生蟲性膽道梗阻的減壓更明顯[4]。ERCP+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)(EST)也是治療膽道蛔蟲、片吸蟲的首選方法，其敏感性和特異性分別為78%和82%。主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在創(chuàng)傷小、痛苦少、癥狀緩解快，及早采用可以預(yù)防急性化膿性梗阻性膽管炎、膽道出血和膽管癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。EST術(shù)后有利于鉗夾、圈套操作，使腐爛蟲體及碎片順利排出膽道，適用于蛔蟲、片吸蟲全部進(jìn)入膽道，膽總管內(nèi)死成蟲等[7]。在手術(shù)中需注意的是在進(jìn)行膽道造影時(shí)，注射造影劑時(shí)應(yīng)緩慢注射，速度不宜過(guò)快，以免刺激蟲體向肝總管內(nèi)移行，造成取蟲的困難；其次，此項(xiàng)操作的技術(shù)難點(diǎn)在于器械的使用，當(dāng)助手使用圈套器收取成蟲時(shí)，應(yīng)緩慢收緊套圈，以免將蟲體折段，給取蟲帶來(lái)困難，術(shù)后放置鼻膽管，減少并發(fā)癥和縮小住院時(shí)間[9-10]。

肝片吸蟲病目前已很少見(jiàn)，本病例通過(guò)磁共振檢查最初考慮為膽道蛔蟲癥，但在ERCP 術(shù)直視下取出成蟲才確診為肝片吸蟲，這應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，需仔細(xì)追問(wèn)病史及輔查，避免誤診和漏診或更大的創(chuàng)傷性手術(shù)治療。其次ERCP目前在大多醫(yī)院均已普遍開(kāi)展，術(shù)前需要評(píng)估患者病情及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎考慮患者耐受情況，增加手術(shù)成功率的關(guān)鍵。