營養護理干預對終末期腎病維持性血液透析患者生活質量的影響

潘海燕，曾建好，成月瑩，李丹霞

清遠市清城區人民醫院血液透析中心，廣東 清遠 511500

終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)是慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等各種慢性腎臟疾病引起腎功能衰竭的終末期階段，患者常需要采用維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)進行腎臟替代治療來維持患者的生命[1]。MHD 治療技術近年來得到了快速的發展，患者5 年生存率也有明顯提高[2]，但是營養不良等慢性并發癥的發生率較高，威脅患者的健康及預后。采取有效措施積極干預并改善MHD患者的營養狀態具有重要的臨床意義[3]，本研究旨在探討營養護理干預對MHD患者營養指標及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 1 月至 2020 年 6 月期間在清遠市清城區人民醫院血液透析中心行MHD治療的88例終末期腎病患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②MHD 治療時間≥6 個月；③學歷在小學以上，可以正常交流。排除標準：①年齡在18 歲以下者；②急性腎損傷患者；②合并腦卒中、惡性高血壓、急性心肌梗死等心腦血管并發癥；③肝炎活動期、糖尿病胃輕癱及其他胃腸動力功能障礙、消化道出血、肺炎等感染性疾病、惡性腫瘤患者；④合并認知功能障礙、失語及聽力障礙、精神疾病的患者。根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組44 例，觀察組中男性 25 例，女性 19 例；年齡 22～73 歲，平均(64.1±11.8)歲；透析齡0.5～11年，平均(2.8±0.8)年；原發病包括慢性腎炎18例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病4例，梗阻性腎病2例，其他6例。對照組中男性23例，女性21 例；年齡24～80 歲，平均(63.2±13.4)歲；透析齡0.5～13 年，平均(2.4±0.7)年；原發病包括慢性腎炎17例，糖尿病腎病13 例，高血壓腎病6 例，梗阻性腎病3例，其他5例。兩組患者的年齡、性別、透析齡、原發病等臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受常規的MHD 治療，每次4 h，每周3 次，患者均接受控制血壓、控制血糖，改善腎性貧血及腎性骨病等對癥治療。對照組患者的護理方案為常規MHD 護理，主要內容包括責任護士對患者進行基礎護理如健康宣教、病情觀察、管理水分攝入、醫囑執行等。觀察組患者在此基礎上聯合營養護理干預，主要內容包括：①健康教育：采用集中健康講座、發放宣傳手冊、電話隨訪等形式，內容包括MHD患者營養不良的危險因素、危害、營養供給的策略等基礎知識；②飲食干預：患者進行低鹽優質蛋白飲食，計算得出每例患者每天需要的熱量和蛋白質，其中蛋白需要量為1.2～1.4 g/(kg·d)，應選用優質蛋白如精肉、魚、蛋等；其中熱卡=1 000+年齡×(80～100)；參照《食物成分表》與家屬共同制定患者的食譜，同時注意補充微量營養素、膳食纖維，避免食用腌制食品、高鉀食品；③心理干預：MHD 患者普遍存在焦慮、抑郁等不良心理狀態，而負性情緒可直接影響患者的食欲及營養狀態。護士對患者進行心理疏導，使良好的護患關系得以建立和維持，緩解患者的負性情緒尤其是焦慮、抑郁等，使患者積極配合治療，保以良好的心態。干預時間均為3個月。

1.3 觀察指標 干預前后，患者均在透析上機前抽取空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀測定患者的血漿白蛋白(ALB)水平；同時選擇改良定量主觀整體評估表(MQSGA)評估患者的營養狀況，該量表的總分為35 分，分數越高則營養狀態越差；同時使用健康調查簡表[4](SF-36 量表)評價患者的生活質量，該量表分為兩個大類即生理健康(PCS)和心理健康(MCS)總評分，由8 個維度組成即生理功能、軀體疼痛、活力、情感職能、生理職能和總體健康、社會功能及精神健康，分數越高也說明其生活質量也相應的越高。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差()表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的營養指標比較 干預前，兩組患者間的血漿ALB 水平及MQSGA 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；與干預前比較，干預后，對照組患者的血漿ALB水平及MQSGA評分無明顯變化，差異均無統計學意義(P＞0.05)，而觀察組患者的MQSGA 評分與干預前比較明顯降低，且低于對照組，血漿ALB水平明顯上升，且高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后的營養指標比較()

表1 兩組患者干預前后的營養指標比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數ALB(g/L) MQSGA(分)干預后干預前 干預后 干預前11.2±1.8a 15.0±2.4 8.402＜0.05觀察組對照組t值P值44 44 33.9±2.9 34.1±2.4 0.352＞0.05 37.5±2.7a 33.9±2.3 6.732＜0.05 14.7±2.6 15.4±2.3 0.424＞0.05

2.2 兩組患者干預前后的生活質量評分比較 干預前，兩組患者SF-36 量表中的PCS、MCS 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；與干預前比較，干預后對照組患者的PCS、MCS 評分無明顯變化，差異均無統計學意義(P＞0.05)，而觀察組患者的PCS、MCS評分與干預前比較明顯提高，且高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的生活質量評分比較()

表2 兩組患者干預前后的生活質量評分比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數PCS(分) MCS(分)觀察組對照組t值P值干預后63.7±7.3a 55.2±6.4 5.808＜0.05 44 44干預前53.1±6.9 51.9±5.6 0.896＞0.05干預后64.6±7.2a 53.2±6.1 8.013＜0.05干預前52.8±5.3 53.5±6.2 3.688＞0.05

3 討論

營養不良指患者因能量或蛋白質攝入不足、大量丟失或者吸收功能障礙，進而表現出一系列的營養缺乏的癥狀和體征[5]。MHD患者普遍存在營養不良，其發生率高達23%～76%[6]。研究顯示，營養不良可使患者感染、心血管疾病等并發癥的發生風險增高，影響患者的透析治療效果和生活質量，并且是導致患者死亡的重要因素[7-8]。營養不良的發生機制復雜且涉及多種因素，一方面因患者病程較長、透析不充分、尿毒癥毒素潴留、藥物不良反應引起的食欲下降，進而引起攝入不足；其次，因為代謝性酸中毒、微炎癥狀態以及焦慮、抑郁等負性情緒的影響，加劇營養物質的消耗并影響營養物質的順利吸收；再次，長期透析治療可造成大量氨基酸、微量元素等在透析治療過程中丟失[9-10]。因而目前臨床上越來越重視MHD患者營養狀態的評估及干預，以改善患者的預后[11]。

隨著傳統醫學模式逐漸轉變為生物-心理-社會醫學模式，在MHD 患者整體功能評估中更加重視患者生活質量的提高，而護理干預在患者的長期治療過程中也發揮著越來越重要的作用[12]。MHD 患者治療過程中，患者的上下機操作、通路的觀察與監測、體重的管理以及健康宣教等等工作均由專科護士完成，有效的護理干預相對于其他慢性疾病患者具有更加重要的臨床意義。營養護理是一種以慢性病患者的營養狀態為關注點的護理理念[13-14]，本研究對觀察組MHD 患者除了應用常規護理干預外，還進一步強化營養護理干預。首先加強健康宣教，使患者及患者家屬認識到營養不良的嚴重影響及危害，建立正確的飲食習慣；其次，對患者進行科學的膳食營養調控，保證MHD 患者可以攝入足夠的熱量及優質蛋白。焦慮、抑郁是MHD患者常見不良情緒，而焦慮、抑郁可直接加劇患者的營養不良。因而對于MHD患者應該加強心理疏導工作，使患者保持樂觀的心態，同時對治療予以積極配合，提高依從性。本研究結果表明，營養指標方面，觀察組MQSGA 評分與干預前比較明顯降低，血漿ALB水平明顯上升，但是對照組無明顯變化；生活質量方面，觀察組SF-36 量表PCS、MCS 評分較治療前明顯提高，對照組則無明顯改善。說明了營養護理干預可以有效促進患者攝入充足的能量和蛋白質，對營養狀態和生活質量的改善有促進作用。

綜上所述，對于終末期腎病維持性血液透析患者，營養護理干預的實施對改善營養狀態有利，并且可以提高患者的生活質量，值得臨床上進一步的推廣應用。