譚毅論治慢性非特異性潰瘍性結腸炎

矯增金，陳 民，吳文勝

（遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032）

現代醫學認為，潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病。其病變主要集中在大腸黏膜與黏膜下層，并且有逐漸向近端結腸逆向發展的趨勢。臨床主要表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛；病變位于大腸，呈連續性彌漫性分布；范圍多自肛端直腸開始，逆行向近段發展，甚至累及全結腸及末段回腸[1]。由于本病臨床上易反復發作，遷延不愈，且目前尚無特效根治潰瘍性結腸炎的方法，因此是臨床研究的熱點疾病之一。在中醫學古醫籍當中并無潰瘍性結腸炎的病名記載。現代中醫學術界根據潰瘍性結腸炎的臨床表現及證候特點，多將其歸屬于“泄瀉” “久痢” “腸風” “臟毒”等病證范疇[2]。病因常包括感受外邪，飲食所傷，情志不調，稟賦不足，久病臟腑虛弱等，其主要病機是脾虛濕盛，脾胃運化功能失調，腸道分清泌濁不利、傳導功能失司所致[3]。譚毅教授為國家級名老中醫，全國第五批國家級名老中醫學術繼承指導老師，遼寧省老干部保健專家，對慢性非特異性潰瘍性結腸炎的治療有獨到見解，現介紹如下。

1 譚毅對慢性非特異性潰瘍性結腸炎病因病機認識

1.1 脾胃虛弱、濕濁阻滯為本病的基本病機

《黃帝內經·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”。泄瀉的病因多由于脾胃素虛、飲食不節或勞倦太過，使濕邪、寒邪、疫毒易于內侵，以致濕熱下注、寒滯胃腸、毒盛于里之象。而病理因素中又以濕邪為重，濕邪易于困脾，而脾虛又易致濕滯，因此二者互為因果。如《醫宗必讀》曰：“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄。”濕邪致病，分內濕和外濕之別，內濕由中焦運化失司而使濕從內生，外濕則多由外感濕邪所致。如《名醫指掌》曰：“夫人之泄瀉，乃水濕所為也，由脾土受濕則不能滲泄，致傷闌門，元氣不能分別水谷，并入大腸而成瀉。故小便澀而大便反快，腸鳴腹痛之候。王叔和所謂：濕多成五瀉，腸走若雷奔是也。”譚毅指出，本病初起多由氣機阻滯，濕熱郁結，實證居多；久病不愈，病及脾腎，造成本虛標實、寒熱錯雜之證。如《素問玄機原病式》中曰：“閉俗作秘，大便澀滯也。熱耗其液，則糞堅結，而大腸燥澀緊斂故也。謂之風熱結者，謂火甚制金，不能平木，則肝木自旺故也。或大便溏而者，燥熱在于腸胃之外，而濕熱在內故也。”其中提到的燥熱、濕熱。又如《諸病源候論·卷一十七·痢疾諸候》曰：“水谷痢候：水谷痢者，由體虛腠理開，血氣虛，春傷于風，邪氣留連在肌肉之內，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，為水谷痢也。……其脾氣弱則不能克制水谷，故糟粕不結聚而變為痢也。”以上提示脾胃虛弱、濕濁阻滯是其基本病機。

1.2 氣機阻滯、臟腑傳變為本病的關鍵

譚毅認為，本病病位在腸，與肺、肝、脾、腎諸臟密切相關。脾胃為氣機升降之樞紐，脾主升，胃主降，胃氣不降則腸腑傳化失常，壅滯成病。六腑以通為順，若大小腸氣機阻滯不通，則胃氣受阻，難于通降；而胃氣不降，則又影響大小腸腑的傳導與分清泌濁功能。《醫學啟源》曰：“氣機阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失常。”此外，各種內因外因作用于腸腑均可導致氣機阻滯。外因如風、寒、濕、熱等邪氣均可導致腸腑氣機阻滯，而至腹痛、泄瀉之證。內因如情志不暢至肝郁氣滯，肺氣郁閉至氣失宣降等亦可使腸道氣機阻滯，大便不調。如《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。”某些腸腑病癥在臟腑虛弱的基礎上亦可出現氣機阻滯。如素體脾陽不振，運化失常，寒濕內生，滯而不運；或濕濁內停，傷及脾氣，脾虛濕阻；或情志抑郁，肝郁日久，氣機不暢，肝病及脾等均可導致非特異性潰瘍性結腸炎的發生。腸腑病證往往病機復雜，關聯多個臟腑，且多以虛實夾雜常見。實證可有各種原因所致的大腸實熱或燥熱，小腸濕熱；虛證可有脾胃陽虛、脾胃陰虛、脾腎陽虛或氣虛、血虛、氣血俱虛等證，故臨證時需詳察明辨[4]。

2 譚毅論治慢性非特異性潰瘍性結腸炎的臨證原則

2.1 初起應以祛邪為主，不宜過早補澀

本病初起多由飲食不節，服食肥甘厚味而使濕熱內生，下注瘀腐于大腸，或外邪內侵，毒邪隱于腸內，以致泄瀉。如《醫方類聚》曰：“今之患痢者，古方謂之滯下也。得病之由，多因脾胃不和，飲食過度，停積于胃腸之間，不得克化，而又為風寒暑濕之氣干之，故為此疾。”脾受其困，失于運化，氣機不通，故臨床常出現腹痛腹瀉、膿血黏液便，雖然有些患者出現面紅、潮熱、五心煩熱等狀若陰虛之證，實為濕熱困脾所致，切不可盲目應用滋陰之法，以防閉門留寇。

譚毅通過多年的經驗積累總結，多以葛根芩連湯為基礎治療初起之泄瀉。本方以葛根為君，入脾胃經，葛根既能解肌發表以散熱，又可發脾胃清陽而止泄。汪昂稱之曰：“為治脾胃虛脫泄瀉之圣藥”。黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止利，甘草調和諸藥，四藥合用則表里同治。適用于泄瀉初起，又兼表證者。治療時若便中夾有膿血，譚毅常配以地榆、藕節以清熱涼血，脾虛有濕者加蓮肉、扁豆、生薏苡仁以健脾滲濕止泄。

2.2 久病藥宜補益溫運，不宜峻下攻伐

本病多為久瀉，且多虛中夾實，其根本乃為脾氣不足，中陽不振，故脾失健運，不能運化水谷精微，濕邪留駐，黏膩難愈，最終導致病情遷延不愈。故泄瀉日久，便血無數，或久病纏綿，以致脾氣下陷，脾不升清，大腸氣虛下陷而見后重者，又當治以補益中氣、升陽舉陷，重用甘補溫運之劑等[5]。

譚毅常先予黃芪、黨參、茯苓、炒白術之屬以補益脾胃之氣，作為治療本病的基礎方藥，進而隨癥加減。如伴有飲食不消者加枳實、焦三仙等消食導滯；腹部冷痛者加烏藥、炮姜、肉桂、制附子等溫中散寒、補火暖土；久泄不止者加烏梅、訶子、五倍子以澀腸止瀉；久泄氣虛下陷者加黃芪、升麻、柴胡以升陽舉陷。此外，濕邪多從寒化，故用藥時宜以溫化運濕之法。若遇有濕熱之證也應在溫化的基礎上，佐以少量苦寒之劑，中病即止，以防傷中氣，久病體虛之人更應注意。

2.3 病程中注意辨清虛實，通澀結合

胃腸之氣貴在條達通暢，氣滯則易成病。故本病早期，元氣未虛，而夾氣滯者，可推蕩之，瀉滯而通腑，使瘀滯隨大便而除，恢復胃腸功能。

對于肝郁乘脾之泄瀉，譚毅治療時常以痛瀉要方合柴胡疏肝散為基礎方加減，常用柴胡、酒白芍、枳實、陳皮、木香、枳殼、厚樸、砂仁等配合應用。但多合以補脾益氣之劑，以防疏利太過，年老體虛尤需慎用，中病即止。若有脅肋脹痛、善太息、情志抑郁者，多加入香附、郁金、香櫞、佛手等疏肝理氣；小腹脹甚、呃逆噯氣者，常以沉香、烏藥以降氣除脹。《本草通玄》曰：“沉香溫而不燥，行而不泄，扶脾而運行不倦，達腎而導火歸元，有降氣之功，無破氣之害，洵為良品。”若久瀉久痢后期，純虛無邪或少邪，中氣不固，滑脫不收者，急當固澀收斂，防止水谷精微進一步丟失，則多用訶子、肉豆蔻、補骨脂、烏梅、五倍子等澀腸止瀉。

3 譚毅對慢性非特異性潰瘍性結腸炎的辨證治療

3.1 脾胃虛弱證，治以健脾益氣，升陽止瀉

癥見：大便溏瀉，夾有未消化物及黏液，稍進油膩或勞累后加重，伴有脘痞腹脹，形體消瘦，面色不華，舌淡胖邊有齒痕，脈細弱。治法：健脾益氣，升陽止瀉。方藥：參苓白術散加減。根據“四季脾旺不受邪”的經典理論，譚毅指出，脾虛泄瀉者多伴有不同程度的其他臟腑虛弱之證，故治療時需以健運脾胃為根本，用藥時多以參苓白術散加減，即合喻嘉言所說的“執中央以運四旁”之義[6]。對于本方的理解，譚毅多借鑒汪昂之說：“治脾胃虛弱，飲食不消，或吐或瀉”“此足太陰、陽明藥也。治脾胃者，補其虛、除其濕、行其滯、調其氣而已。人參片、白術、茯苓、山藥、薏苡仁、扁豆、蓮肉皆補脾之藥也，然茯苓、山藥、薏苡仁理脾兼滲濕；砂仁、陳皮調氣行滯之品也，然合參、術、苓、草，暖胃而又能補中；桔梗苦甘入肺，能載藥上浮，又能通天氣于地道，使氣得升降而益和，且以保肺，以防燥藥之上僭也”。

3.2 肝胃不調證，治以調肝理氣，扶脾助運

癥見：腹痛腸鳴，瀉痢交作，瀉后痛減，伴胸脅脹滿，不欲納食，每于情緒波動后加重，舌紅苔薄微膩，脈細弦滑[7]。治法：調肝理氣，扶脾助運。方藥：痛瀉要方合柴胡疏肝散加減。脾為陰土，主運化；肝為剛臟，主疏泄；故只有肝對脾加以正常疏泄，脾才不雍不滯，運化正常，即“肝木疏脾土”。反之，肝氣條達舒暢又有賴于脾運化水谷精微以濡養，方能剛柔相濟，體陰而用陽，即 “脾土營肝木”。臨床中，由于久瀉傷脾，脾傷及肝，或情志不和，肝旺克脾，均可出現肝脾不和，即所謂“脾虛故瀉，肝實故痛”[8-9]。譚毅治療肝胃不和型泄瀉多從疏肝健脾入手，以痛瀉要方加減，汪昂云：“此足太陰、厥陰藥也。白術苦燥濕，甘補脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥。陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止，數者皆以瀉木而益土也。”臨床應用時多加黃芪、黨參、茯苓、炒白術、山藥以益氣健脾。諸藥合用，以肝氣調，脾氣健，病乃愈。

3.3 脾腎兩虛證，治以溫腎暖脾，澀腸固脫

癥見：泄瀉日久，邪去正虛，脾腎陽衰，瀉痢不止，滑脫不盡，腹痛腸鳴，畏寒喜暖，伴腰膝酸軟，肢冷神疲，小便清長，舌淡苔滑，脈沉細[10]。治法：補火暖土，澀腸固脫。方藥：真人養臟湯合四神丸加減。譚毅認為，脾病及腎，腎陽受損，失于溫煦，腎為胃關，下元不固，所以多黎明作痛，長瀉不愈，用真人養臟湯合四神丸加減，藥用訶子、肉豆蔻、補骨脂、山藥、山萸肉等澀腸固脫與補脾益腎共用治之[11]。正如《太平惠民和劑局方·卷之六治瀉痢》描述真人養臟湯，曰：“治大人、小兒腸胃虛弱，冷熱不調，臟腑受寒，下痢赤白，或便膿血，有如魚腦，里急后重，臍腹疞痛，日夜無度，胸膈痞閉，脅肋脹滿，全不思食，及治脫肛墜下，酒毒便血。諸藥不效者，并皆治之。”

3.4 濕熱蘊脾證，治以芳香化濕，燥濕泄濁

癥見：大便溏滯不爽，便下膿血黏液，赤白相間，肛門灼熱，里急后重，伴腹痛，小便短赤，舌紅苔黃，脈細數。治法：芳香化濕，燥濕泄濁。方藥：葛根芩黃湯加減。譚毅認為，濕熱郁蒸，腸胃氣血瘀滯，相互搏結，化為膿血黏液；或寒濕涼遏腸道，傳導失常從而發生泄瀉兼夾白色黏凍樣物。脾喜燥而惡濕，濕困脾胃，運化失常，相互影響[12]。故以膿血便為主，多以葛根芩連湯加藕節、地榆涼血止瀉。若夾白色黏液較多，多在黃芪、黨參、茯苓、炒白術基礎上加訶子、肉豆蔻、山藥、山萸肉、柴胡、木香等，以加大澀腸止瀉、益氣健脾化濕之功。

4 病案舉例

趙某，男，54歲，于2010年3月10日初診。主訴：大便稀薄數年。現病史：大便稀薄，脘腹隱痛，喜熱喜按，飲食如常，舌淡苔薄白，脈弦細。既往史：潰瘍性結腸炎。處方：黃芪30g，黨參20g，茯苓15g，炒白術15g，炒山藥30g，蓮肉15g，補骨脂10g，五味子10g，吳茱萸10g，石榴皮10g，柴胡10g，甘草10g，7劑水煎服。2010年3月17日復診，患者便溏癥狀好轉，但每因進食生冷而癥狀加重，舌淡苔薄白，脈沉緩。處方：黃芪30g，黨參20g，茯苓15g，炒白術15g，蓮肉15g，扁豆15g，雞內金15g，柴胡10g，訶子10g，肉豆蔻10g，五味子15g，甘草10g，7劑水煎服。2010年3月21日3診，諸癥悉減，大便如常或溏，舌淡苔薄白，脈沉弦。處方：黃芪30g，黨參20g，茯苓15g，補骨脂15g，吳茱萸10g，肉豆蔻10g，炒白術15g，五味子15g，柴胡10g，雞內金15g，五倍子10g，甘草10g，14劑水煎服。連服半月后，諸癥悉除，隨診一年未再復發，病情痊愈。

按語：本例辨證屬脾腎兩虛，故見中焦虛寒、脘腹隱痛、喜熱喜按，大便稀薄等脈癥表現。因此，初診選參苓白術散合四神丸加減以益氣健脾、溫陽澀腸止瀉。患者二診時以陽虛癥狀表現為主，故加用肉豆蔻、訶子以加強溫中止瀉之功。此外，肺與大腸相表里，在溫補陽氣的同時，五倍子、五味子能夠斂肺澀腸，達到固澀止瀉之效。三診時患者諸癥悉減，故仍守前方之旨，處以調補脾腎、健脾溫陽之方藥。