國醫大師熊繼柏從痰論治疑難疾病

（長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

熊繼柏教授是我國第三批國醫大師，擅長治療疑難病癥。本文從痰產生的基本病機到致病特點著手進行論述，并總結熊老治療疑難怪病從痰論治的典型醫案，以期為臨床診治疾病提供思路。

1 “痰”形成的基本病機

“痰”“飲”“水”“濕”在人體內來源相同，都是人體水液代謝障礙的病理產物，并可成為新的致病因素而對人體造成更為嚴重的損害，都具有陰邪的性質，其中較為黏稠的部分稱為“痰”，清稀的稱為“飲”。痰飲的概念最早出現在《金匱要略》中，同時將“飲”分為四飲，而其中的“淡飲”即是今之所謂痰飲。在目前的臨床中，“痰”和“飲”不能完全分開，因此常常統稱為“痰飲”。

痰飲的形成和許多因素相關，其中以外感、飲食、情志最為密切，病因侵襲人體后，造成機體臟腑失和，肺、脾、腎三臟和三焦的氣化功能失調，水液代謝障礙，水液運行失常而出現水液停滯。人體中與水液代謝最為密切的臟腑為肺、脾、腎三臟，肺為水之上源，主宣發肅降，通調水道；脾主運化水濕，對水液代謝起著不可或缺的作用；腎為水之下源，主氣化，水液只有在腎的氣化功能下才能蒸騰；另外，三焦是水液代謝的通路，而且三焦的氣化功能也對水液代謝起著重要的作用。因此，肺脾腎及三焦的功能失常時，都會影響水液的代謝，造成水液凝聚而痰飲生成。

2 “痰”形成后造成的病理變化

首先，可以引起經絡氣血運行不暢。痰隨人體氣的運行而無處不至，此必然會影響氣機的運行，導致氣血不暢。如痰隨氣流注于經絡就會導致經絡不暢而出現麻木、屈伸不利，甚至半身不遂；痰飲留滯于臟腑，阻礙臟腑氣機，如痰飲阻肺，可見胸悶、咳嗽吐痰等癥狀；痰飲停胃，可見惡心、嘔吐等；流注于肢體頸項等部位就會出現后面病案所提到的“痰核”癥狀。

其次，可以影響水液代謝和氣機升降。痰是水液代謝失調的病理產物，可作為致病因素作用于人體，加重肺脾腎水液代謝功能，使水液的輸布和排泄更加失常。另外，痰為陰邪，黏膩重著，阻滯氣機，導致人體氣機肅降失常。在臨床上如果痰飲停肺造成肺宣發肅降功能失常，則出現胸悶、咳喘等氣機升降失常的臨床癥狀。

再次，痰為濁物，心神性清凈，頭目為清明之府，需要水谷化生精微物質上充腦竅，保證人體神志清明，痰濁為病，隨氣上逆，可以蒙蔽清竅，擾亂神明、造成心神活動失常，出現頭暈、神昏的臨床表現，如果痰蒙心竅，則出現癲、狂、癇等疾病。

最后，癥狀復雜多變，怪病叢生。由于痰可以隨氣的運行，無處不到，因發病部位不同，且又易于兼邪致病，因此，臨床癥狀表現各種各樣。如果病位淺，則癥狀可見，相對來說臨床癥狀輕，更容易獲得滿意的療效；如果病位較深，臨床癥狀相對復雜難辨，病情相對重一些，難以獲得滿意的臨床療效。因此，痰飲為病，變幻多端，病證錯綜復雜。

3 疑難病和“怪病多痰”

何為疑難病？熊繼柏總結疑難疾病有三個特點，即癥狀奇特、診斷不明確、久治不效。具有三個特點的疾病才可以稱之為疑難疾病。而熊老也指出，治療疑難疾病必須從治療常見疾病開始，只有在常見病的治療過程中積累經驗，才能逐漸學會分析治療疑難疾病。另外，治療疑難疾病還有一個非常重要的條件，就是用自己堅實的理論基礎、經典理論去指導臨床，在經典理論中找到治療疑難疾病的思路和方法，這一點尤為關鍵。

中醫的古籍文獻中記錄了大量的“怪病多痰”的理論，龔廷賢謂“一切怪病，此皆痰實盛也”。繆希雍云：“種種怪證，皆痰之所為。”沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲源流》有：“人自初生，以至臨死，皆有痰。”張秉成曰：“痰為百病之母，奇病怪證，皆屬于痰。”從古至今，歷代醫家在對待疑難疾病、怪病時，也多從“痰”下手，往往會取得一定的療效。

4 病案舉例

病例1：李某，女，37歲。2018年5月6日初診。患者自述皮下有多個散發小結節，大的如黃豆大小，小的似小米粒樣，無疼痛，偶有腫脹感覺。肺部結節，伴肺門、縱膈淋巴結腫大，咳嗽，多痰，伴便秘。舌紫，苔薄黃，脈滑數。處方：指迷茯苓丸合貝母小陷胸、四妙散。2018年8月3日2診，患者仍有遍布全身的脂肪瘤，伴有全身游走性疼痛，胸部隱痛，偶咳嗽，痰多，肺部結節未見改善。舌紫，苔薄白，脈細滑。處方：芥貝二陳湯。

按語：該患周身脂肪瘤，同時有肺結節，考慮肺部結節情況不除外惡性腫瘤，針對肺部結節以對癥治療為主。而周身脂肪瘤是臨床比較疑難的病證，有的患者僅有輕微的腫脹的感覺，但大量的脂肪瘤存在還是會給患者帶來一些困擾的。

熊繼柏認為，全身遍布脂肪瘤屬于“痰核”，“痰核”是痰飲、痰濁積聚于皮膜肌腠之間形成的核狀腫塊[1]。日久可以使痰濁夾瘀血，經絡不暢。通常的治療也是化痰祛瘀為主。指迷茯苓丸和二陳湯均為化痰常用方。

首診選擇了指迷茯苓丸，主治痰停中脘，并流注于經絡，是用于治療肩臂疼痛的常用方劑。清·柯韻伯在《古今名醫方論》：“半夏燥濕，茯苓滲濕，芒硝軟堅，枳殼利氣，別于二陳之甘緩，遠于礞石之峻悍，亦平胃之劑耳。”在此應用本方也是因為其不僅可以化痰，而且對于流注于經絡的痰瘀有特效。因患者同時伴有咳嗽及下焦濕熱癥狀，故配伍了貝母小陷胸及四妙丸。二診患者癥狀改善不明顯，仍有咳嗽，痰多，改方芥貝二陳湯繼續治療。這類疾病在治療上本就十分困難，因此，在療效上也不能急于求成。二診的芥貝二陳湯是典型的治療痰證的方劑，其中二陳湯治一切痰飲為病，咳嗽脹滿，嘔吐惡心，頭眩心悸[2]。其中，半夏辛溫，體滑性燥，行水利痰；痰因氣滯，氣順則痰降，故橘紅利氣；痰由濕生，濕去則痰消，故茯苓滲濕；中不和則痰涎聚，故以甘草和中補土[2]。全方配伍對于痰飲有特效，在此基礎上加入白芥子、浙貝母，不僅加強化痰作用，同時浙貝母還有很好的軟堅散結作用。針對本病，以化痰飲，軟堅散結的治療思路也是要服用很長一個階段的藥物才可以取得滿意的療效。

病例2：李某，女，16歲。2018年8月19日就診。既往曾明確診斷為發作性睡病。現病史：疲乏，嗜睡，終日嗜睡，心煩，多涎，形體偏胖，寐時掣動，未見頭暈、痰多，大便干，幾日一行。苔薄白，脈細滑。處方：西洋參8g，石菖蒲30g，炙遠志10g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓30g，枳實10g，竹茹10g，膽南星5g，浙貝母30g，天麻20g，甘草6g，升麻6g，肉蓯蓉15g。40劑，口服。2018年9月28日2診，服藥后患者自覺日間困倦癥狀有所改善，心煩及口中多痰癥狀明顯減輕，但仍有嗜睡，未發生跌倒等癥狀，舌紅，苔薄白，脈細。處方：守前方不變，囑患者繼續服用3個月，并加服炮甲顆粒5g，分服。

按語：發作性睡病的臨床表現主要包括白天無法遏制的睡眠、猝倒發作，可以伴有入睡性幻覺、睡眠麻痹等夜間睡眠障礙和其它癥狀。嗜睡通常是發作性睡病的首發癥狀，而猝倒有可能在幾個月到幾年后才出現[3]。發作性睡病是臨床比較難治的一種疾病，西醫的治療主要以各種興奮性藥物為主，如腎上腺素、苯丙胺等，但這些藥物在應用時要特別注意劑量的控制以防止不良反應，如顫動及過度活動的產生。因此，在臨床上既能完全緩解癥狀，又沒有不良反應的方法。熊繼柏從“百病皆由痰作祟”下手，對于這種疾病采取滌痰開竅的治療原則，以滌痰湯為主方，滌痰湯治療中風痰迷心竅，舌強不能言。方中西洋參、茯苓、甘草補心益脾而瀉火，陳皮、膽南星、法半夏利氣燥濕而祛痰；石菖蒲開竅通心，枳實破痰利膈，竹茹清燥開郁，使痰消火降，祛痰通絡。配伍浙貝母以化痰軟堅；升麻升清陽以開竅醒神；大便不暢，加肉蓯蓉以溫陽通便。服藥后，癥狀有所改善，考慮本病主要為痰迷心竅、痰迷清竅導致，因此，以化痰為主要治療原則，且病程很長，一定要守方堅持治療。

5 體會

痰飲均是人體代謝失常的產物。分為“有形之痰”和“無形之痰”“無形之痰”，只見其癥，不見其形，如眩暈、癲狂等，“有形之痰”相對“無形之痰”在臨床上視之可見，聞之有聲，如咳嗽吐痰、喉中痰鳴，在診斷及治療上相對容易；而“無形之痰”發病原因及病理機制很難推斷并掌握其傳遍規律，給治療增加難度。由“痰”導致的各種疾病涉及臨床各個專科，《雜病源流犀燭》中提到：“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”，概括了痰飲致病涉及多臟腑以及發病形式的多種多樣，癥狀也是千奇百態，給辨證治療帶來了困難。由于“痰”邪致病的特點，臨床上遇到一些疑難病癥時，可以考慮從“痰”論治。

疑難怪病從痰論治是熊繼柏臨證特色之一，中醫有“百病皆由痰作祟”之稱，因此，從痰論治可以作為治療疑難病的突破口，當然，這一切都必須依賴于扎實的中醫基本功。學習中醫必須做到理論與實踐相結合，中醫理論來源于臨床實踐，一定要回歸臨床得到進一步檢驗，對于所謂的疑難疾病，也必然可以在中醫理論中找到治療手段。熊繼柏常說，中醫的生命力在于臨床[4]，只有在臨證中檢驗中醫的功力、中醫的水平，中醫人，一定要用中醫的理論不斷充實自己，活學活用，不拘泥于前人經驗，這樣在面對疑難疾病時，才可以從紛繁的臨床表現中探索治療的規律，甚至是另辟蹊徑，最終在反復的臨床實踐中不斷提高自己的臨證水平。