外傷導致閉合性腎損傷的保守治療護理體會

吳麗梅

（大理大學第一附屬醫院泌尿男科，云南大理 671000）

腎臟在人體解剖結構中位置較深且隱蔽，一般不容易受到外力損傷，但其屬于實質性臟器，血流豐富、結構脆弱，在一定的外力作用下也可導致損傷。外傷致腎損傷在泌尿系統損傷中較為常見，多為閉合性腎損傷〔1〕，常伴有其他臟器不同程度的損傷。腎損傷在血壓和生命體征穩定的情況下，優先選擇保守治療〔2〕。保守治療需要患者絕對臥床休息3～4 周，其間常因患者提早、過多的下床活動或因腹壓增高等因素導致遲發性出血、嚴重感染等并發癥，一旦出現可導致嚴重的不良后果。因此，在護理過程中應嚴密觀察、及時處理、細心護理、耐心指導〔3〕。現將大理大學第一附屬醫院2016年1月至2019年10月診治的36 例外傷導致閉合性腎損傷患者的臨床資料進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2019年10月在大理大學第一附屬醫院共診治外傷導致閉合性腎損傷患者36 例，其中，男性28 例，女性8 例；年齡18～70 歲，平均年齡36.5 歲；左側20 例，右側16 例，無雙側腎同時損傷病例。損傷程度按Sargent 分類：腎挫傷29 例，腎裂傷7 例。36 例患者合并下肢骨折5例，脾臟損傷3 例，骨盆骨折5 例，后尿道損傷3例，其余均為單純腎損傷。以上病例均通過B 超及CT 進行確診。最終，36 例患者中，切除腎臟3 例，保腎成功33 例，所有患者經過治療均康復出院。

1.2 臨床表現 36 例患者中，肉眼可見血尿26例，鏡下血尿6 例，無血尿4 例。所有患者皆有外傷和腰腹部疼痛史，部分患者出現腰部腎區皮膚青紫、皮膚腫脹，2 例患者合并休克。

1.3 護理方式 監測生命體征；開通靜脈通路，給予補液對癥治療預防休克；第一時間應用抗生素和止血藥物進行治療；絕對臥床休息3～4 周，保持大小便通暢，預防繼發性大出血。所有患者通過治療以及精心的護理均康復出院，平均住院時間為28 d，出院后隨訪3 個月，均無血尿、感染等不適。

2 觀察與護理

2.1 嚴密監測生命體征變化 本研究中，部分傷情較重的患者就診時已意識模糊，近休克狀態。因此，患者就診后應立即對傷情進行評估，給予心電監護，動態監測生命體征、意識狀態，監測中心靜脈壓，動態監測血氧飽和度、尿液顏色、皮膚黏膜等變化情況，快速識別休克狀態或近休克狀態。處于休克狀態或近休克狀態的患者至少開通2 個以上靜脈通路，加快輸液速度，視情況進行成分輸血或輸全血，補充血容量，維持電解質平衡。若血壓降低，通過靜脈泵注血管活性藥物，維持血壓穩定。早期應用抗生素預防感染，同時給予鎮靜、吸氧、保暖等護理，盡量避免過多搬動患者。早期抗休克是治療的首要任務，也是降低患者病死率的關鍵所在，尤其是合并重要實質器官損傷、骨盆骨折等情況的患者，進行抗休克治療至關重要〔4〕。

2.2 隨時監測患者尿液顏色變化 血尿是外傷導致腎損傷的主要癥狀之一，大部分患者就診時會伴有不同程度的血尿，但也有部分患者損傷后不出現血尿癥狀，臨床上血尿的嚴重程度與腎損傷的程度并不成正比，不能以血尿情況來判斷腎損傷的嚴重程度。有的患者出現嚴重腎損傷可能只有輕微的血尿或無血尿，所以在患者入院時詳細詢問排出尿液的顏色至關重要。入院后可以分別留取每次排出的尿液，觀察比較一段時間內患者尿液顏色的變化情況以及是否有凝血塊等情況，及時判斷患者傷情變化，進行治療策略調整。在觀察尿液顏色的同時要結合患者的面色、血壓、心率以及末梢循環等指標綜合判斷患者病情。若患者血尿嚴重，要考慮患者腎出血導致膀胱積血、膀胱填塞等相關癥狀；若膀胱內有明顯血塊，血塊刺激引起膀胱痙攣，患者排尿困難，表現膀胱區域的明顯隆起及壓痛，應及時通知醫生進行處理，留置尿管，進行持續膀胱沖洗，以利于膀胱血凝塊的排出，防止凝成血塊阻塞尿管。向患者家屬強調保持尿管通暢性的重要性，對于反復發生尿管阻塞的患者，可行膀胱造瘺術，保證患者的尿液引流通暢，及時更換引流袋。

2.3 腰部腫塊及疼痛的觀察與護理 部分患者出現腰腹部疼痛及腫塊，主要是由于創傷后腎臟出血形成血腫和尿外滲使患腎以及腹部形成腫塊，刺激腹膜引起腹膜刺激征，患者腹部出現疼痛不適；若因出血形成血塊導致輸尿管阻塞，則引起患者腎絞痛。因此，在護理過程中，應密切觀察患者腰腹部腫塊的大小變化，若腫塊增大且患者出現劇烈疼痛，說明病情仍在進一步加重惡化，需及時報告醫生，根據病情變化采取合理的治療方案。外傷引起的腎損傷必然會引起患者疼痛不適，在護理過程中，應密切觀察患者面部表情、患者感受和睡眠等情況。對患者疼痛的部位、性質、程度和持續時間，以及腹部出現的體征進行嚴格觀察，做好交接班工作。在對腎損傷患者的護理過程中，應避免過度牽拉和用力擠壓等比較粗暴的方式，以免對患者造成二次傷害。

2.4 心理護理 本研究中，所有患者均是突發意外情況導致的腎損傷，部分患者病情危重，還有一些患者受傷時親人未在身邊，患者缺乏心理上的應急準備，表現出焦慮、恐慌等心理問題，甚至有些患者見到血色尿液表現出憂慮、恐懼情緒。在護理過程中，應多與患者進行溝通，解釋出現這些癥狀的原因以及并發癥，緩解患者因醫學知識缺乏所帶來的恐懼情緒，及時進行心理疏導和病情解釋，能增加患者的依從性，從而減輕患者思想負擔，有利于患者的身體康復。絕對臥床休息是腎損傷患者治療方式之一，由于臥床時間長，生活不能自理，醫務人員應更加關心患者，給予生活上的幫助，傾聽患者心理需求及內心情緒發泄，減輕患者心理負擔，更加利于疾病的康復。

2.5 飲食與通便 外傷患者急性期內暫予禁食，待排除手術適應證之后再予清淡飲食，多食用富含多種維生素、優質蛋白和纖維素的食物，保證每日身體所需的熱量和營養，飲食做到少食多餐，減輕胃腸道負擔，確保大便通暢。若出現便秘，囑患者不宜過度用力，可給予開塞露、緩瀉劑等對癥處理，同時應確保不引起患者腸蠕動劇烈增加的情況，防止腹痛或用力排便，從而加重腎出血的風險。

2.6 管道的護理 一般情況，外傷致腎損傷患者均會留置導尿管，記錄24 h 尿量，導尿管進行良好的護理，可以避免患者出現尿路感染等并發癥。護士交接班時，注意24 h 尿量是否大于500 mL，每小時尿量是否大于30 mL，嚴密觀察尿量的變化情況，防止腎功能不全。在留置尿管期間，每日行尿道及尿道口護理，用0.25%碘附棉球消毒1 次，行會陰清洗3 次，清除尿道和尿管上滋生的細菌，避免出現尿路感染。所有患者均在引流尿色清亮后拔出尿管，未出現尿路感染現象。

2.7 呼吸道、體位和活動指導的護理 長期的臥床有可能會增加患者的肺部感染、下肢血栓形成等疾病，預防并發癥的出現給護理工作提出了更高的要求，長期臥床患者呼吸道分泌物不容易排出及排除不暢等原因均會誘發肺部感染，有的甚至出現肺不張。指導患者在病床上定時輕柔地翻身、適當深呼吸、有效的咳嗽運動和輕拍背等方式，可以避免肺部感染的發生。對于休克患者應采用休克體位，另外根據患者全身狀況的需要進行相應的體位調整。腎損傷患者絕對臥床休息3～4 周，待血尿消失方可下床輕微地活動。臥床期間，對患者進行指導幫助，加強生活護理，讓患者適應在床上進食、排尿和排便等。同時保持床單的清潔干燥，保持患者皮膚清潔，避免因長期臥床不動導致褥瘡發生，使患者處于舒適的狀態有益于患者的康復。

2.8 健康宣傳教育及出院指導 外傷致腎損傷的治療過程中，應向患者家屬講解臥床的重要意義，增強患者依從性。讓患者了解到受傷后的腎臟本身比較脆弱，完全愈合還需要一段時間，床上休養的過程是治療的重要手段，經過一段時間休息愈合后，患者可以下床適當地增加活動量。患者出院后盡量繼續臥床休息2～4 周，適當地床上活動，3 個月內禁忌劇烈運動及重體力活動，防止繼發性出血〔5〕。飲食中適當增加營養，多飲水，多食用富含纖維素的水果、蔬菜，保持大便通暢。避免感冒，避免劇烈咳嗽和增加腹壓等情況。指導患者學會自己觀察尿量、尿液顏色和其他身體不適，如有不適應及時來院進行復診，預防繼發性出血。

3 討論

本研究中，閉合性腎損傷的患者在生命體征平穩、無活動性出血及嚴重的尿外滲的情況下，皆可選擇保守治療。結合腎臟愈合能力強的特點，損傷后可自行愈合，一般不會出現嚴重并發癥及后遺癥，通過保守治療，密切觀察患者的尿液顏色、腰部腫塊的變化程度，及時調整治療方案，對于腎損傷保守治療療效較好。在護理過程中，對住院患者的飲食起居進行指導，適時進行心理疏導，有助于患者了解病情，減少患者心理焦慮。由于患者長時間臥床，護理工作十分重要，通過心理疏導、翻身拍背、細致入微的觀察患者病情、及時對病情評估，有針對性地提供優質的護理，對患者康復有著重要的意義。