上頸椎前側手術入路和內固定技術研究進展

彭宇杰，章彩珍，徐頂立，王 揚，馬維虎*

1.寧波大學醫學院，寧波 315211

2.樂清市中醫院消毒供應中心，溫州 325600

3.寧波大學醫學院附屬寧波市第六醫院脊柱外科，寧波 315040

上頸椎由枕骨髁（C0）、寰椎（C1）、樞椎（C2）及其相互連接的關節、關節囊和韌帶結構組成。該部位解剖結構重要且復雜，若發生畸形、腫瘤、外傷、結核或風濕等病變，會導致上頸椎失穩，壓迫脊髓、椎動脈和神經。上頸椎疾病通常癥狀較重且致殘、致死率較高，大部分患者需要手術治療。由于C0~2周圍解剖結構復雜，手術暴露和置釘都較為困難，所以熟練掌握其解剖結構并選擇合適的手術入路和內固定技術就顯得尤為重要。目前，上頸椎手術入路和內固定技術的選擇在國內外尚未達成一致，如何選擇合適的手術入路，采用何種內固定方式，是否需要前后路聯合治療等問題仍存在爭議。本文通過查閱分析國內外相關文獻，對上頸椎前側手術入路和內固定技術作如下綜述，旨在為臨床對上頸椎疾病手術方式的選擇提供參考。

1 手術入路

1.1 口咽入路

經口咽入路被廣泛應用于上頸椎手術［1］，患者取仰臥位，以腭垂為標志切開咽后壁，向兩側剝離進行手術。Xu等［2］報道7例難復性寰樞關節脫位患者接受經口咽前路松解、齒突部分切除聯合后路融合術治療，術后復位滿意，平均隨訪19個月，所有患者均獲得骨融合。胡勇等［3］報道了10例采用經口咽入路手術治療的孤立性寰椎骨折患者，術后1例咽部細菌培養出現鮑曼不動桿菌，經敏感抗生素治療后，再次培養結果為陰性；其余患者均獲得了較好的療效，作者認為圍手術期的恰當處理對手術成功與否有較大影響。經口咽入路手術目前是治療上頸椎腹側壓迫和占位的標準術式，具有以下優勢。①手術剝離時僅切開咽后壁，其解剖層次相對簡單，處理手術病灶時不影響頸髓角、椎動脈及顱神經；②可直接處理脊髓腹側的骨刺和突出的椎間盤，對脊髓進行直接減壓；③術中頸椎過伸位，可減輕病變對脊髓腹側的壓迫；④聯合人工椎體或鈦網植骨，可更好地重建椎體穩定性［4］。經口咽入路手術在其他疾病的治療中也有應用，可有效切除顱底及腮腺腫瘤［5-6］。然而，隨著研究深入，也發現了該術式的一些缺點：①實際操作時，受到舌下神經、椎動脈的限制，術野狹小，暴露時需要較高技術水平；②術后易發生腭咽功能不全、顳下頜關節功能障礙、吞咽及說話困難等并發癥［7］。

為了避免術野狹小導致的弊端，Hall等［8］提出了正中切開經下頜骨和舌手術入路，沿人體的前正中線將下唇和下頜皮膚切開，從正中切斷患者下頜骨，隨后從舌背正中切開，通過咽腭垂尋找咽后壁的正中位置。該入路可暴露顱底斜坡至C5，手術視野廣泛，但創傷大，對舌功能也有一定影響，且增加了術后感染風險［9］。該術式僅是病變范圍較廣時的一種補救方法。隨著微創技術發展，術中內窺鏡的應用為經口咽入路手術帶來了新思路。Chan等［10］對內窺鏡下經口咽入路的解剖結構進行了研究，發現經口咽入路能提供較廣泛的手術通道，且在內窺鏡輔助下能有效避免傳統口咽入路帶來的解剖損傷。Zhou等［11］報道8例上頸椎腫瘤患者采用內窺鏡下經口咽入路手術治療，在有效暴露椎體腫瘤的同時，能夠將腫瘤完整切除，患者未出現術后并發癥；隨訪12個月，腫瘤無復發。同樣地，Shkarubo等［12］采用內窺鏡下經口咽入路手術治療29例枕骨基底腫瘤患者，所有患者均完全重建了顱枕區，其中8例患者完整切除腫瘤，16例近全切除腫瘤，該技術能提高顱底腫瘤切除的完整性，有效改善患者預后。

綜上，經口咽入路手術能夠較大程度地暴露枕頸交界區，對于治療上頸椎、枕骨基底和斜坡的腹側病變，包括腫瘤、結核和骨性壓迫等，具有直接減壓等優勢，但是周圍的重要解剖結構較多，要求術者具有較豐富的經驗。同時經口咽入路術后需要加強對口咽部的護理，保持傷口清潔，以降低術后切口感染發生率。內窺鏡技術的應用減少了傳統經口咽入路手術中由于解剖損傷造成的術后并發癥，使經口咽入路手術得到了更廣泛的應用和發展。

1.2 咽后入路

咽后入路最早由McAfee等［13］于1987年提出，并對13例患者成功完成植骨重建。該術式取右下頜角下方2 cm為切口起點，做平行于下頜骨下緣的切口，止于前正中線。該入路可較好地暴露C3至枕骨斜坡區域，較易剝離周圍組織，且不必切開口咽后壁，降低了術后感染的風險。但是，隨著剝離范圍擴大，易造成食管功能損傷。Vender等［14］采用咽后入路手術治療7例上頸椎病變患者，其中6例上頸椎得到了穩固重建，1例因寰椎前弓骨質破壞嚴重而聯合了后路內固定手術。該術式可安全暴露上頸椎和枕骨斜坡，避免因切除下頜骨和舌體而導致的術后并發癥。但該術式在必要時需切除寰椎前弓的背側表面，嚴重骨質疏松患者骨骼承受力強度不夠，可能不適合通過該術式進行融合和內固定。

為了減少創傷性操作，Hashizume等［15］于2003年提出了內窺鏡下咽后入路手術治療齒突骨折，內窺鏡下手術較傳統咽后入路手術組織破壞少，術中安全性增加，但是操作步驟復雜。Ruetten等［16］報道了8例接受內窺鏡下咽后入路手術行枕頸交界區減壓及齒突切除的病例，1例因繼發性出血需要進行翻修手術，隨訪影像學資料表明患者均得到了充分減壓。咽后入路可直接進入顱頸交界區，不影響口鼻咽，減少了口鼻咽損傷造成的感染風險。在實際手術過程中，還需要對患者進行綜合評估，選擇合適的手術入路，咽后入路可作為傳統口咽入路的一種補充。

1.3 鼻腔入路

由于經口咽入路易導致一些嚴重的術后并發癥。近年來，鼻腔入路手術治療上頸椎疾病備受國內外學者關注，并得到較多應用。患者在仰臥位下行后鼻中隔切開及雙側蝶竇切開，廣泛暴露鼻咽部，并通過雙鼻孔使用器械［17］。2002年，Alfieri等［17］報道在內窺鏡下經鼻腔入路可暴露較口咽入路更高的解剖結構，其在16具標本中采用鼻內副管技術放置內窺鏡，成功移除寰椎前弓、齒突和枕骨斜坡。Shkarubo等［18］對經鼻腔入路到達枕頸交界區的解剖結構進行了研究，概述了鼻腔入路的正常解剖參數及重要結構，并提出一種以最小風險進入正常解剖區域的手術方式。Frank等［19］報道了11例成功采用內窺鏡下經鼻腔入路手術治療的枕骨基底脊髓瘤患者。Garzaro等［20］報道了9例男性患者，在內窺鏡輔助下經鼻腔入路切除顱底腫瘤，6例完整切除，3例近全切除；術后2例出現腦脊液漏，提示內窺鏡可幫助術者看到準確的解剖標志，提高手術完整切除率。

該入路的優勢主要為暴露更高的解剖位置，便于處理寰椎前弓和齒突，能通過篩板處理顱中窩病灶，且手術過程中解剖損傷較輕，有效減少了術后相關并發癥，但相較于傳統的經口腔入路需要更高的手術技巧和經驗。此外，該方法可用于暴露寰椎和枕骨髁側塊等位于前枕頸關節外側的區域。經鼻腔入路作為一種新興術式，與傳統的經口咽入路不同，內窺鏡下經鼻腔入路可無限制地進入中線斜坡，在不影響寰樞椎穩定性的情況下對顱頸交界腹側進行減壓和重建，且暴露范圍更大，可作為經口咽入路的補充。

2 內固定技術

2.1 經寰樞椎關節螺釘內固定

經寰樞椎關節螺釘內固定由Chiba等［21］于1996年首次提出。Sonone等［22］將上頸椎標本進行經寰樞椎關節螺釘內固定后分析其解剖學參數發現，置釘外傾角安全范圍為8° ~ 17°，頭傾角安全范圍為16° ~ 30°，螺釘最佳長度范圍為25 ~ 38 mm。Sen等［23］對前路經寰樞椎關節螺釘內固定和后路寰樞椎椎弓根螺釘內固定進行了生物力學比較，發現前路經寰樞椎關節螺釘在側曲、旋轉、前屈后伸等所有工況下都具有與后路寰樞椎椎弓根螺釘內固定相似的生物力學強度。Polli等［24］采用經寰樞椎關節螺釘內固定治療15例因創傷、退行性變和炎癥導致的寰樞椎不穩患者，其中1例因椎動脈高跨而未置釘，其余患者均置釘成功，術后隨訪未見內固定松動等并發癥。Joeten等［25］報道了23例接受經寰樞椎關節螺釘治療的高齡齒突骨折患者，術后6例患者出現吞咽困難，其中1例因血腫進行二次手術，術后隨訪1年，5例自然死亡，其余患者未見內固定松動，骨融合狀況良好。

在對經寰樞椎關節螺釘內固定的進一步研究中，Jin等［26］創新性地提出經皮經寰樞椎關節螺釘內固定，并認為螺釘的尾部處于寰椎側塊中間部位時可更好地預防穿透骨壁。另外，Mendes等［27］提出了內窺鏡下經鼻腔入路經寰樞椎關節螺釘內固定，并在10具標本中進行了研究，發現具有較好的生物力學可行性。

經寰樞椎關節螺釘內固定的主要優勢：①可提供后路椎弓根螺釘無法提供的前方支持力，尤其是對齒突缺如的患者；②可同時處理樞椎側塊的分離骨折塊；③當后路椎弓根螺釘或后路Margel螺釘因椎弓根狹小等原因而無法置釘時，該方法可作為代替方案；④可提供與后路椎弓根螺釘相似的生物力學穩定性。經寰樞椎關節螺釘消除了在寰樞椎不穩情況下手術所產生的脊髓受壓風險，但寰樞椎旋轉脫位和需要脊髓減壓的情況是該技術的禁忌證。

2.2 經枕寰樞關節螺釘內固定

對于后路枕頸重建失敗需要翻修的患者，前路經枕寰樞關節螺釘內固定能夠提供穩固的支撐力。經枕寰樞關節螺釘內固定術以樞椎側塊中外1/3處為進釘點，外傾15°、后傾25°置入螺釘，螺釘尾部指向枕骨髁中后1/3。該技術最早由Dvorak等［28］在1例曾行后路內固定術再次因外傷骨折的患者中成功應用。Dvorak等［29］將經枕寰樞關節螺釘和經寰樞椎關節螺釘進行生物力學比較，發現2種方法在軸向旋轉和側曲工況上具有相同的生物力學性能，但經枕寰樞關節螺釘的前屈和側曲活動度明顯小于經寰樞椎關節螺釘，應該是經枕寰樞關節螺釘內固定的節段增多所致。Wu等［30］報道了6例接受經皮微創經枕寰樞關節螺釘內固定術治療的寰樞椎不穩患者，手術順利，未見椎動脈和周圍重要神經損傷，經過平均2年的隨訪，所有患者未發生內固定松動。此外，有學者［31］提出經枕寰樞關節螺釘內固定聯合鈦鋼板加強螺釘，經過三維有限元分析發現，在前屈、后伸、側曲和軸向旋轉工況下，聯合加強螺釘的抗拔出力較傳統方式分別提高了15.5%、12.5%、14.4%和23.7%。Wu等［32］提出，采用3D打印技術輔助置釘可獲得較為理想的置釘效果。經枕寰樞關節螺釘內固定優勢：①創傷較后路小，操作簡便；②可處理椎弓根變異或后弓缺如。但寰椎側塊骨折移位和枕骨髁骨折時可能難以置釘。

2.3 齒突螺釘內固定

齒突螺釘主要用于齒突Ⅱ型骨折，相較于傳統寰樞椎椎弓根螺釘，它不僅可恢復齒突的解剖位置，而且可保留寰樞椎之間的活動度。置釘方法［33］：找到樞椎椎體的前正中線，旁開2 ~ 3 mm在椎體前下緣置入螺釘，螺釘方向平行于齒突長軸。1986年，B?hler等［34］率先提出齒突螺釘治療齒突骨折，隨后學者們陸續將治療齒狀骨折的方法從后路轉移到前路。Park等［35］對齒突螺釘進行了生物力學分析，發現齒突螺釘可提供較大的抗拔出力，雖然螺釘在雙皮質固定時能獲得更大的抗拔出力，但是有可能會損傷硬膜甚至脊髓，單皮質固定已經可以獲得滿意的生物力學性能，滿足臨床需要。而Cho等［36］提出，齒突螺釘不能較好地處理齒突骨折伴移位，在21例行齒突螺釘內固定的齒突骨折移位患者中，術前骨折塊距離為（2.6±3.2）mm，術后骨折塊距離僅縮短（0.1±1.1）mm。Umana等［37］報道接受經皮微創齒突螺釘內固定術治療的29例患者，其中1例因嚴重骨質疏松導致螺釘移位，其余患者螺釘位置較好，預后良好。De Bonis等［38］報道60例老年齒突骨折患者的功能恢復情況，30例行齒突螺釘內固定，另30例行寰樞椎椎弓根螺釘內固定，結果顯示，齒突螺釘可獲得與寰樞椎椎弓根內固定類似的臨床療效。宋永進等［39］對9例接受齒突螺釘內固定術治療的患者進行隨訪，發現患者于術后6個月骨折均獲得愈合，且頭頸活動度無明顯受限，其中1例雖然螺釘斷裂，但骨折處已愈合。

老年齒突骨折患者術后會因為骨質疏松出現內固定松動等情況，Ko?i?等［40］提出了齒突螺釘內固定聯合2枚拉力螺釘，13例老年患者順利完成了手術，內固定位置良好；術后1年隨訪，11例患者獲得骨融合，另外2例形成假關節，但無相關臨床癥狀。此外，Voelker等［41］提出齒突螺釘內固定聯合骨水泥加強的方法治療4例高齡齒突病理性骨折患者，樞椎先行椎體成形術，隨后置入齒突螺釘，手術均順利完成且未見明顯術后并發癥，作者認為齒突螺釘內固定聯合骨水泥強化可提供較強的生物力學強度，并能預防術后再次骨折等情況。

齒突螺釘內固定可用于治療齒突Ⅱ型骨折，其生物力學穩定性與寰樞椎椎弓根螺釘相近，同時能較大程度保留寰樞關節的活動度，對患者術后生活質量有明顯改善作用。由于該技術穩定性主要取決于齒突螺釘的錨定效果，所以齒突螺釘在嚴重骨質疏松患者中有可能發生術后移位等情況。經皮微創技術在齒突螺釘內固定中的應用，使其在固定過程中造成的解剖損傷明顯減少，縮短了患者術后恢復時間，降低了術后感染風險。

3 結語和展望

上頸椎前側手術入路包括經口咽、經鼻腔及咽后入路，均能較好地處理上頸椎疾患，臨床療效良好。隨著對上頸椎解剖結構認識的深入及科技的進步，內窺鏡技術的應用使手術過程更加精細，能較大限度避免損傷重要解剖結構。上頸椎內固定技術在治療上頸椎不穩時應在保證其解剖活動度的同時，提供較強的生物力學穩定性，所以齒突螺釘內固定聯合骨水泥強化是一種必要的創新嘗試［41］。另外，手術總是朝著減少患者損傷和更好處理病灶的方向發展，微創手術在臨床中的應用也越來越廣泛。內窺鏡技術、經皮螺釘等微創技術在上頸椎的應用可能是上頸椎病變治療的新方向。