經皮椎體后凸成形術治療伴周壁破裂的骨質疏松性胸腰椎骨折

李 誠，程兆明，張海波

連云港市第二人民醫院骨科，連云港 222023

隨著人口老齡化的加劇，骨質疏松癥患者基數逐漸增大，因骨脆性增加及骨量流失，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的發生率呈逐年上升趨勢。經皮后凸椎體成形術（PKP）是OVCF的主要治療方式之一，穿刺后置入球囊，在骨折椎體內擴張，使椎體高度部分恢復，同時在椎體內形成一個空腔，在相對低壓力下進行骨水泥灌注，恢復椎體高度與強度。PKP的優點是骨水泥注入更加安全，可降低骨水泥滲漏率，能夠較好地恢復骨折椎體高度。既往有學者將伴周壁破裂及合并神經損傷的OVCF列為PKP的禁忌證［2］，認為骨水泥滲漏風險較高。如今，隨著穿刺技術、骨水泥質量、骨水泥灌注技術及透視設備的進步，已有報道［3］證實PKP治療伴周壁破裂的OVCF能取得良好療效，并獲得安全性保障。本院近年采用PKP治療伴周壁破裂的OVCF，取得了良好的臨床療效，現將手術療效及經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①骨質疏松癥病史；②影像學檢查示單節段胸腰椎骨折，同時合并椎體前、后壁或上、下壁破裂；③未出現神經、脊髓損傷癥狀。排除標準：①合并腫瘤、結核；②生命體征差、不適合手術；③有骨折史或脊柱侵入操作史；④周壁破裂成分離狀或粉碎狀。根據以上標準，2015年1月—2017年1月共納入伴周壁破裂的OVCF患者40例，均采用PKP治療，其中男12例，女28例；年齡為60 ~ 83（73.65±4.23）歲；骨折節段：T104例、T116例、T1212例、L18例、L24例、L34例、L42例。

1.2 手術方法

患者取俯臥過伸位，采用局部加靜脈復合麻醉。在C形臂X線機正側位透視下進行骨折椎體定位，胸椎經椎弓根、肋骨頭間入路，腰椎選擇椎弓根入路。進針點選擇責任椎體棘突旁開3 ~ 5 cm，于椎弓根投影外右側2點、左側10點方向外側2 ~ 3 mm處進針并穿透骨皮質，穿刺過程中嚴格透視監測，動作輕柔規范，注意保護未破裂的周壁。工作通道建立后，將可擴張球囊置入責任椎體并盡量位置靠前，逐步進行球囊擴張，每次擴張約0.3 mL，并且保證隨時停頓檢查球囊壓力，通常擴張壓力＜ 2 068.5 kPa。全程透視監測下注入骨水泥，前壁破裂時先輕推少量黏度較高的骨水泥彌散至破裂處，隨后緩慢低壓注入拉絲后期骨水泥；后壁破裂者先注入少量骨水泥，全程動態C形臂X線機透視監測骨水泥灌注，當骨水泥約到達后壁1/4時停止，待骨水泥固化后再灌注剩余骨水泥，同時一旦有滲漏趨勢則馬上停止灌注，骨水泥灌注量3 ~ 6 mL。透視明確無骨水泥滲漏、骨水泥彌散滿意后拔出工作管道，敷無菌創可貼。術后24 h進行常規抗感染治療，術后當天即可在腰托輔助下下床，3 ~ 5 d無明顯異常后出院，術后長期進行骨密度監測并開展抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標

記錄骨水泥注入量、手術時間及住院時間。分別于術后1、6個月及末次隨訪記錄傷椎Cobb角、傷椎椎體前緣高度比（傷椎前緣高度/上、下鄰近節段椎體前緣高度均值×100%）、疼痛視覺模擬量表（VAS）［4］評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）［5］及術后并發癥情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以率或百分比表示，計量資料以±s表示，組內比較采用配對樣本t檢驗或重復方差分析；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成，注入骨水泥（4.72±0.62）mL，手術時間為（45.33±5.54）min，住院時間為（4.21±0.86）d。所有患者隨訪（28.34±3.21）個月。與術前相比，術后各時間點VAS評分、ODI顯著降低，Cobb角、椎體前緣高度比顯著改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。術后各時間點VAS評分及ODI比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時，Cobb角較術后1個月時顯著升高、椎體前緣高度比較術后1個月時顯著降低，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。術后5例發生骨水泥滲漏，其中3例前方靜脈叢滲漏，2例椎體基底滲漏，均未出現明顯癥狀；無切口感染、神經損傷等嚴重并發癥。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后癥狀、功能及影像學指標比較

圖1 典型病例影像學資料

3 討 論

伴周壁破裂是OVCF的類型之一，既往報道認為，該類患者，尤其是后壁破損者，一旦發生骨水泥滲漏，易引起脊髓、神經根灼傷與壓迫，造成更為嚴重的后果［7］。同時該類骨折骨結構破壞較多，椎體空殼樣變，使得工作通道置入時椎體前壁穿破風險增加，或球囊擴張時椎體側壁容易被撐破，這都會增加骨水泥滲漏風險［8］。而張建黨等［9］的研究認為，OVCF患者骨強度降低，球囊擴張時可使原有小靜脈或骨折裂隙受壓變小、封閉，出現封閉空腔，亦可控制骨水泥滲漏。同時隨著影像學研究的深入、透視設備的進步及骨水泥注入經驗的逐漸豐富，PKP治療伴周壁破裂的OVCF成為可能。

本研究中所有患者均成功完成手術，除手術時間較既往常規OVCF患者有所增加外，其余指標均無明顯差異。手術時間的增加一方面源于穿刺過程，另一方面在骨水泥注入時，前壁、側壁破裂時先封閉裂縫，后壁破裂時觀察骨水泥與后壁距離等均增加了手術時間。術后VAS評分、ODI等功能指標及椎體前緣高度比、Cobb角等影像學指標均較術前顯著改善，療效與常規OVCF患者結果一致［10］。同時，術后發生骨水泥滲漏5例，滲漏率12.5%，與既往報道［11］的未合并周壁破裂的OVCF患者相近。本研究結果表明，對于伴周壁破裂的OVCF，根據破裂情況開展個性化骨水泥灌注能獲得確切的近遠期療效，且能有效控制骨水泥滲漏。降低骨水泥滲漏率的操作重點［11-12］：①伴周壁破裂的OVCF患者骨折壓縮程度普遍較高，球囊緩慢撐開，每次擴張約0.3 mL，使椎體內骨小梁壓縮形成致密“骨壁”，使用高黏度骨水泥并低壓灌注，在一定程度上能避免骨水泥沿靜脈叢、骨折裂縫的滲漏，進而控制骨水泥滲漏［13］。②術前CT影像可明確周壁破裂位置，同時術中嚴格透視監測，穿刺過程動作輕柔規范，注意保護未破裂的周壁，可降低骨水泥滲漏率［14］。③個性化的骨水泥灌注方案，后壁、側壁破裂時先輕推少量黏度較高的骨水泥彌散至破裂處，起到封閉作用；后壁破裂者先注入少量骨水泥，待骨水泥接近后壁時停止，有助于降低后壁滲漏風險［15］。

本研究隨訪中發現，末次隨訪時患者Cobb角較術后1個月有所增加，椎體高度有所丟失，但末次隨訪時VAS評分、ODI均顯著改善，提示患者術后Cobb角增加、椎體高度降低幅度相對較小，尚未引起新發疼痛癥狀或活動受限。既往有研究［16］報道PKP術后椎體塌陷與骨質疏松程度、骨水泥分布形態等相關，因此，術中應盡量確保骨水泥均勻彌散，減少團狀分布，同時術后進行規范化抗骨質疏松治療，預防椎體塌陷?？傊?，隨著影像學技術的進步，對于伴周壁破裂的OVCF患者，可在明確周壁破裂情況的基礎上進行個體化骨水泥注入，以安全有效地開展PKP。

綜上所述，PKP治療伴周壁破裂的OVCF能有效緩解患者功能受限及疼痛癥狀，恢復椎體高度，近遠期療效確切，但需要嚴格采用全程動態監測及分次灌注技術，注意根據周壁破裂位置進行個性化骨水泥注入。