術前MRI T2加權像髓內高信號對頸椎前路椎間盤切除融合術治療多節段脊髓型頸椎病效果的影響

黃 飛，周曉文，黃春福，尤瑞金

中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院骨一科，泉州 362000

多節段脊髓型頸椎病（MCSM）是頸椎病常見類型之一，主要指3個或3個以上節段頸椎椎間盤突出、椎體后方骨贅形成等因素導致的脊髓前方壓迫損傷，可引起頸部疼痛甚至神經功能障礙［1］。該病起病隱匿，多數患者一旦出現癥狀往往需要外科干預進行神經減壓［2］。頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）是臨床治療頸椎病最常用的術式之一，其不僅可實現神經組織直接腹側減壓、重建椎間隙高度，還可以恢復和穩定頸椎生理曲度［3］，成為治療短節段（1 ~ 2個節段）頸椎椎間盤退行性變的標準術式［4］。ACDF治療MCSM的臨床效果及其影響因素目前國內外報道較少［5-7］。本研究旨在初步探討ACDF治療MCSM的臨床效果，并分析MRI T2加權像髓內高信號對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①影像學表現為多節段（3 ~ 4個節段）頸椎椎間盤突出，伴相應水平脊髓等神經組織明顯壓迫；②具有與影像學一致的臨床癥狀，包括上肢無力、麻木、手指功能障礙、神經性痛、下肢行走不穩或膀胱功能障礙等［8］；③無明顯的先天性或退行性頸椎椎管狹窄，Pavlov值＞0.75［8］；④術前頸椎生理曲度消失，伴有后凸畸形。排除標準：①既往有頸椎外傷史或手術史；②合并頸椎感染、腫瘤、先天性脊柱畸形等；③臨床癥狀和影像學結果不一致；④合并嚴重胸椎和腰椎退行性疾病，導致神經功能障礙；⑤合并帕金森病或阿爾茨海默病等神經系統疾病。

根據以上標準，2015年1月—2018年5月，本院采用ACDF治療MCSM患者83例，其中男56例、女17例，年齡為（52.65±9.24）歲，癥狀周期為（20.11±33.03）個月，霍夫曼征陽性34例、陰性49例。根據術前MRI T2加權像髓內信號強度將患者分為高信號組（41例）和非高信號組（42例）。

1.2 手術方法

所有患者術前均完善相關檢查，排除麻醉和手術禁忌證，制訂手術方案，確保手術順利進行。ACDF手術步驟［9-10］：患者取仰臥位，保持頸部稍后伸狀態（約20°），雙側采用輔助設備固定頸部。患者經氣管插管全身麻醉后，采用C形臂X線機結合術前手術方案確定手術節段，一般選擇右側Smith-Robinson入路，逐層鈍性分離頸椎前部肌肉和組織，暴露椎體和椎間盤。分離過程中注意保護氣管、食管和喉返神經等相關組織。選擇頸長肌為安全標志進行減壓。小心切開責任節段前縱韌帶和前部纖維環，刮除髓核，使用Caspar撐開器撐開椎間隙，徹底清除節段內的髓核和纖維環，椎體后緣的骨贅可一并切除。反復沖洗手術視野后，將自體碎骨植入合適大小的椎間融合器中一并置入病變椎間隙，保證與椎體面充分接觸。透視確定融合器位置滿意后，選擇合適長度的鈦板，根據術前手術方案，適當預彎鈦板，固定于椎體前方，擰緊螺釘。再次透視確定鈦板、螺釘和融合器位置良好后，使用含有抗生素的生理鹽水反復沖洗術區，放置引流管，確定無明顯出血后逐層關閉切口，覆蓋無菌敷料。所有患者術前均預防性使用抗生素，術后均采用頸托固定頸部。記錄圍手術期和隨訪期間的并發癥發生情況。

1.3 觀察指標

采用日本骨科學會（JOA）評分［11］對患者術前和隨訪時的神經功能狀態進行評估。JOA評分改善率（%）=（末次隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（17分-術前JOA評分）×100%。采用Nurick評分［12］對患者脊髓損傷狀態進行評估。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［13］對患者頸肩部疼痛程度進行評分。為進一步探究MRI T2加權像髓內高信號對患者神經功能的影響，對JOA評分的亞項評分進行分析，包括上下肢運動功能、上下肢感覺功能、軀干感覺功能和膀胱功能。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線對MRI T2加權像髓內高信號預測術后JOA評分改善率的特異度和靈敏度進行分析，計算MRI T2加權像髓內高信號預測JOA評分改善率的截斷值，并根據此值對患者重新分組，并進行多因素logistic回歸分析，尋找影響患者預后的危險因素。

2 結 果

2.1 2組臨床評分

所有患者隨訪（16.27±4.38）個月。術前JOA評分為（11.84±2.41）分、Nurick評分為（2.39±1.00）分、VAS評分為（4.22±2.35）分，末次隨訪時分別改善至（15.28±1.88）分、（1.12±1.05）分、（2.76±1.87）分，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；JOA評分改善率為（72.40±23.99）%。隨訪期間共6例出現手術相關并發癥，聲音嘶啞1例，吞咽困難2例，軸性痛2例，C5神經根麻痹1例，經物理治療和康復鍛煉后均獲得明顯改善。患者均未發生傷口感染和融合器松動等相關并發癥。

2組患者年齡和癥狀周期差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。高信號組男性比例和霍夫曼征陽性比例高于非高信號組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。高信號組術前JOA評分低于非高信號組，Nurick評分高于非高信號組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。2組患者術前VAS評分差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。進一步評估2組JOA亞項評分，發現高信號組上肢運動功能評分低于非高信號組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。

表1 2組患者術前臨床資料Tab. 1 Preoperative clinical data of 2 groups

2組手術節段和隨訪時間差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。末次隨訪時，高信號組神經功能仍較非高信號組差，JOA評分低于非高信號組，Nurick評分高于非高信號組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）；2組VAS評分差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。進一步分析末次隨訪時JOA亞項評分，高信號組上肢運動、下肢運動、上肢感覺、下肢感覺得分均較非高信號組差，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。同時，高信號組JOA評分改善率低于非高信號組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。

2.2 預后影響因素

ROC曲線分析發現，MRI T2加權像髓內高信號預測術后JOA評分改善率的靈敏度為61.90%，特異度為80.95%，曲線下面積為0.717 4（95%置信區間0.604 7~ 0.830 1，P＜ 0.05）。由此得出，MRI T2加權像髓內高信號預測JOA評分改善率的截斷值為70%。根據此值將患者分為預后較好組（JOA評分改善率＞70%）和預后較差組（JOA評分改善率≤70%）。預后較好組49例（高信號組15例，非高信號組34例），預后較差組34例（高信號組26例，非高信號組8例）。對所有患者及高信號組進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，對于全部患者，MRI T2加權像髓內高信號（比值比=5.61，95%置信區間2.014~15.632，P＜ 0.05）和霍夫曼征陽性（比值比=2.268，95%置信區間1.192~4.091，P＜ 0.05）是患者預后的獨立危險因素；對于高信號組，霍夫曼征陽性（比值比=1.786，95%置信區間0.988~2.357，P＜0.05）是患者預后的獨立危險因素。

表2 2組患者手術節段、隨訪時間和末次隨訪時臨床資料Tab. 2 Surgical segments，follow-up duration and clinical data at final follow-up of 2 groups

2.3 典型病例

患者男，74歲，5年前無明顯誘因出現上頸部疼痛伴雙上肢疼痛，近6個月癥狀逐漸加重，出現右上肢無力、精細動作障礙及下肢輕度踩棉花感，術前JOA評分為10分。術前X線片示頸椎生理曲度消失，C2~4反弓（圖1a）；術前MRI示椎間盤高度和信號降低，C3/C4/C5/C6/C7椎間盤明顯向后突出，致脊髓腹側壓迫明顯，伴有MRI T2加權像髓內斑點狀高信號影，頸椎反弓（圖1b）。5個節段4個椎間隙行ACDF（圖1c）。術后MRI T2加權像示脊髓壓迫解除，前后腦脊液帶恢復良好。術后1年影像學表現（圖1d）和癥狀均較術前明顯改善，JOA評分16分。

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

MCSM主要表現為頸椎椎間盤病理性脫水、椎間隙塌陷，伴椎間盤突出、纖維環破裂及后期骨質增生或骨贅形成［14］。發生退行性變節段的生物力學穩定性發生改變，進而導致一系列脊柱退行性疾病［15］。頸椎椎間盤退行性變常導致神經組織的腹側壓迫，經頸椎前路直接切除病變組織實現對脊髓和神經根的直接減壓，目前已經形成共識［16］。ACDF是前路脊髓減壓的經典術式，然而，目前對于ACDF治療頸椎椎間盤退行性疾病的研究主要集中在短節段，對ACDF治療多節段頸椎椎間盤退行性疾病的研究目前仍較少［2，17］。李忠海等［18］通過生物力學研究發現，ACDF治療多節段頸椎病時對于相鄰節段的生物力學影響較小，可降低鄰近節段發生退行性變的風險，為ACDF治療多節段頸椎病提供了理論依據。陳績等［19］的研究肯定了ACDF對MCSM患者脊髓神經功能的改善，且手術并發癥少，術后頸肩疼痛程度低，頸椎活動度滿意。但該研究病例數較少，且隨訪時間僅為6個月，所得結論仍有待進一步證實。本研究共納入83例接受ACDF治療的MCSM患者，所有患者隨訪時間均超過1年，末次隨訪時JOA評分、Nurick評分和VAS評分均明顯改善，JOA評分改善率為（72.40±23.99）%，證實ACDF治療MCSM可取得較滿意的臨床效果。

MRI髓內高信號是頸椎退行性疾病最常見的影像學特征之一［20］，但關于其與患者預后的關系目前仍存在爭議。Li等［21］通過薈萃分析發現，MRI T2加權像髓內高信號是患者預后較差的獨立危險因素。然而，也有報道［22］指出，MRI T2加權像髓內高信號與患者術后功能恢復沒有直接關系。為了更好地研究ACDF對MCSM的治療效果，本研究根據患者術前MRI T2加權像上髓內信號強度將83例患者分為高信號組和非高信號組，對2組患者術前一般資料進行分析后發現，高信號組術前神經功能評分（JOA評分和Nurick評分）明顯較非高信號組差。進一步對JOA亞項評分進行分析發現，高信號組上肢運動功能較差，提示MRI T2加權像髓內高信號患者更容易表現出上肢運動功能障礙，這與Yagi等［20］的研究結果一致。推測其原因可能為頸椎椎間盤退行性疾病中脊髓的壓迫往往來自脊髓腹側，脊髓前柱結構更容易受到壓迫，而髓內高信號往往提示脊髓壓迫性損傷更為嚴重，前柱損傷將導致下位神經元信號傳導障礙，引起運動功能損傷。然而，具體機制仍需要進一步研究。末次隨訪時，高信號組神經功能恢復（JOA評分、Nurick評分及JOA評分改善率）仍然較非高信號組患者差，且高信號組JOA亞項評分（上下肢運動功能、上下肢感覺功能）也較非高信號組差，提示MRI T2加權像髓內高信號患者盡管進行了外科減壓，但是由于脊髓長期壓迫導致的損傷修復緩慢，甚至不可逆轉。因此，對存在明顯脊髓壓迫的患者，建議早期手術干預，避免發生MRI T2加權像髓內高信號，影響預后；對于已經發生MRI T2加權像髓內高信號的患者，在盡快手術干預的同時，宜積極采用高壓氧、物理治療、功能鍛煉等方式促進神經功能恢復［23-24］。

頸椎病患者術后神經功能恢復受多種因素影響，包括年齡、癥狀周期、術前神經功能狀態、MRI T2加權像髓內高信號等［25］。為了探討MCSM患者在接受ACDF治療后神經功能恢復的影響因素，本研究首先通過ROC曲線分析確定了術前MRI T2加權像髓內高信號影響患者術后JOA評分改善率的截斷值，基于此值將患者重新分為預后較好組（JOA評分改善率＞70%）和預后較差組（JOA評分改善率≤70%），進而通過多因素logistic回歸分析得出影響患者預后的獨立危險因素是術前MRI T2加權像髓內高信號和霍夫曼征陽性。同時對MRI T2加權像髓內高信號的患者進行多因素logistic回歸分析，進一步明確了術前霍夫曼征陽性是影響患者術后神經功能恢復的獨立危險因素。以往研究［26-28］報道，霍夫曼征陽性提示脊髓實質性病變，與髓內高信號關系密切，可作為脊髓壓迫性損傷的臨床指征。結合以上結果，本研究組認為，同時合并MRI T2加權像髓內高信號和霍夫曼征陽性的患者術后神經功能恢復可能較差，應多加關注此類患者的臨床治療和術后康復。

本研究存在以下不足。①本研究為回顧性研究，可能會因納入患者選擇偏倚對結果造成影響。②由于樣本量的局限性，本研究未對MRI T2加權像髓內高信號患者的高信號出現節段和長度進行進一步分組，進一步分組研究將會更有利于尋找MRI T2加權像髓內高信號患者術后康復的獨立危險因素。③本研究旨在對ACDF治療MCSM患者的臨床效果進行初步探討，未將ACDF與后路減壓術式進行對比分析。后期研究將把ACDF與后路術式治療MCSM的對比作為重點，探究患者術后恢復和并發癥的差異，增強ACDF治療MCSM臨床效果的說服力。④患者術后末次隨訪的神經功能恢復情況，除術前情況、手術方式會對其造成影響外，術后康復治療措施（如高壓氧等）、心理疏導、營養補充等因素也可能造成患者恢復的差異。因此，未來需要納入更多可能影響患者術后神經功能恢復的因素來驗證本研究的初步結論，獲得更高等級的證據。

綜上所述，MCSM患者經ACDF治療能獲得相對滿意的臨床效果，MRI T2加權像髓內高信號患者神經功能恢復情況較非高信號患者差。術前MRI T2加權像髓內高信號和霍夫曼征陽性是影響患者神經功能恢復的獨立危險因素。對于術前合并MRI T2加權像髓內高信號和Hoffman征陽性的患者，在手術干預和術后康復上應給予更多的關注。