難治性產后出血中緊急子宮切除的高危因素及不良結局

周翠香,蔣凌明,折瑞蓮,黃晶晶

深圳市人民醫院產科(廣東深圳 518020)

緊急子宮切除是在危及生命的嚴重產后出血中，當所有保守治療或介入手術治療均失敗時的挽救患者生命的最終有效措施，其成功率能達到94%～99%[1]。由產后出血導致的緊急子宮切除術的發生率約0.2/1 000～1.6/1 000[2],雖然發生率低，但子宮切除后患者不僅會失去生育能力，而且身心健康也會受到影響[3]，所以仍需臨床醫生尤其是決策者高度重視。本研究通過回顧性分析難治性產后出血的高危因素，探討難治性產后出血中緊急子宮切除的原因、高危因素及不良結局，以期為臨床決策提供預警信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心病例回顧分析研究。選取2009年1月至2019年7月在深圳市人民醫院產科住院分娩的臨床資料完整的出現難治性產后出血的患者250例，250例入選對象中：行緊急子宮切除的患者78例，年齡22～48歲，平均(33.10±4.72)歲；孕周21～40周，平均(35.21±3.85)周。未行子宮切除的患者172例，年齡21～46歲，平均(32.23±5.14)歲；孕周17～41周，平均(36.22±3.25)周。通過調閱患者既往住院病史，收集總結患者的年齡、分娩孕周、孕產次、妊娠合并癥、既往剖宮產史、既往人流史、產前有無貧血、分娩方式、出血原因、產后并發癥等信息資料，比較兩組患者的數據，并進行回顧性統計分析。

1.2 診斷標準 根據九版婦產科學教科書[4]，產后出血的診斷標準：胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產分娩者出血量≥1 000 mL。嚴重產后出血的診斷標準：胎兒娩出后24 h之內出血量≥1 000 mL；難治性產后出血的診斷標準：指產后出血者經過宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。

納入標準：產時及產后24 h出血量≥2 000 mL或輸注紅細胞≥6單位的難治性產后出血患者，同時排除分娩孕周<14周的患者。

妊娠期貧血的診斷標準：孕婦外周血血紅蛋白<110 g/L。

1.3 產后出血量的測定 產后出血量的測定采用稱重法和容積法。其中陰道分娩過程中出血量的測定：會陰切開及縫合時計算紗布放置前后的重量差，然后按血液比重1.05換算成毫升數；胎兒娩出后將彎盤放置于患者臀部底下收集血液，然后再用量杯測定。剖宮產分娩過程中出血量的測定：用稱重法收集手術過程中紗布及敷料的出血量，加上負壓吸引器中的總量減去術中估測的羊水量即為術中出血量。所有患者回病房后再用稱重法收集產褥墊上胎兒娩出后24 h內的出血量。兩者之和即為患者24 h內的總出血量。

2 結果

2.1 難治性產后出血中緊急子宮切除的常見原因分析 導致難治性產后出血常見的原因依次為胎盤因素(35.2%為胎盤植入)、宮縮乏力、宮縮乏力+胎盤因素、胎盤因素+凝血功能異常。而導致緊急子宮切除常見的原因依次為胎盤因素(65.4%為胎盤植入)、胎盤因素+凝血功能異常、凝血功能異常、宮縮乏力及胎盤因素+子宮破裂，其中胎盤因素中胎盤因素+凝血功能異常中有8例為前置胎盤或胎盤植入合并羊水栓塞(10.26%)，2例胎盤因素+子宮破裂均為胎盤植入合并子宮破裂(2.56%)。見表1。

表1 難治性產后出血的出血原因分析 例(%)

2.2 難治性產后出血中緊急子宮切除的高危因素分析

2.2.1 緊急子宮切除高危因素的單因素分析 250例難治性產后出血中有78例行緊急子宮切除術。采用單因素分析結果顯示高危因素為：產次、既往有無剖宮產史、剖宮產分娩、胎盤植入、有無行腹主動脈球囊阻滯術。其中因胎盤植入行緊急子宮切除的患者中有45例(76.3%)患者有既往剖宮產史，66.7%的緊急子宮切除患者有既往人流刮宮史。見表2。

2.2.2 緊急子宮切除高危因素的多因素分析 將難治性產后出血緊急子宮切除的單因素分析中有顯著意義的因子提煉出來作為自變量，將是否行緊急子宮切除作為因變量構建二元logistic邏輯回歸分析模型，結果顯示既往剖宮產史及胎盤植入、是否行腹主動脈球囊阻滯術是導致難治性產后出血中緊急子宮切除的高危因素(P<0.05)。見表3。

表2 難治性產后出血中緊急子宮切除的單因素分析 例(%)

2.3 難治性產后出血中緊急子宮切除患者的不良結局 難治性產后出血患者的不良結局中常見的為入住重癥監護室(ICU)、敗血癥、切口感染、血栓/栓塞、彌散性血管內凝血(DIC)，其中統計學分析顯示緊急子宮切除的患者更容易入住重癥監護室(ICU)、更容易出現切口感染、血栓/栓塞、DIC。250例患者無一例死亡。見表4。

3 討論

3.1 難治性產后出血中緊急子宮切除的常見原因分析 產后出血是分娩嚴重的并發癥，是我國孕產婦死亡的首要原因。在美國11%的孕產婦死于產后出血[5]。導致產后出血的四大主要原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能異常。其中子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因，這四大原因之間也可共存并相互影響。對于嚴重產后出血及緊急子宮切除的常見原因分析，不同國家、不同地區、不同人群的結果會有差別，如來自丹麥的Edwards[6]發現子宮收縮乏力(38%)及胎盤植入(25%)是導致嚴重產后大出血的兩大原因。意大利的一項調查[7]發現緊急子宮切除的常見原因依次為胎盤位置異常(49.0%)、子宮收縮乏力(41.2%)、子宮破裂(9.8%)。Tahaoglu等[8]對土耳其全國最高分娩量的醫院進行5年回顧性研究時發現導致緊急子宮切除的最常見原因為子宮收縮乏力(64.5%)，其次為子宮破裂(21.1%)、胎盤植入(11.8%)，與Henriquez等[9]得出的結論相似。本研究發現導致難治性產后出血的最常見原因為胎盤因素(52%，其中35.2%為胎盤植入)，其次為子宮收縮乏力(19.2%)，再次為胎盤因素與子宮收縮乏力共同作用(9.2%)。而導致緊急子宮切除中的最常見原因為胎盤因素(70.51%，其中65.4%為胎盤植入)，其次為胎盤因素與凝血功能障礙共同作用(11.55%，其中10.2%為前置胎盤及胎盤植入術中發生的羊水栓塞)，再次為凝血功能障礙(10.26%)。

近年來，因為剖宮產率的逐年升高及多次人流刮宮史，使子宮內膜受損，再次妊娠時受精卵植入受損的子宮內膜時因子宮蛻膜血管形成不足而造成胎盤血供不足，為了獲取營養胎盤延伸到子宮下段以增大面積而導致胎盤位置附著異常，而前次剖宮產手術瘢痕不僅妨礙了胎盤于妊娠晚期隨著子宮峽部的伸展而上移，也增加了胎盤植入的發生率[4,10]。胎盤位置的異常使胎兒娩出后胎盤不能完全剝離而導致血竇開放，從而發生嚴重產后出血。雖然隨著術前彩超及MRI的應用使胎盤位置異常診斷率極大提高，腹主動脈球囊阻滯及子宮動脈栓塞等止血方法的普通推廣，一定程度上降低了術中術后出血的風險，但是因為胎盤位置所導致的出血量大、且出血迅速，而且術中常常合并有其他并發癥的發生，導致保守治療多難以控制而需緊急切除子宮。且隨著加強宮縮藥物及子宮球囊[11]的普及及規范化使用、手術技巧(如宮腔填塞、Blych縫合)以及介入手術的成熟，使單純因宮縮乏力導致難治性產后出血需切除子宮的病例減少。本中心作為深圳市危重孕產婦救治中心，接受來自本市及周邊地區大部分疑難重癥的轉診患者，如胎盤植入、凝血功能異常等，這也是本研究構成比不同于其他研究中心的原因之一。

表3 難治性產后出血中緊急子宮切除的多因素分析

表4 難治性產后出血的患者不良結局分析例(%)

3.2 難治性產后出血中緊急子宮切除的高危因素分析 產科緊急子宮切除的高危因素很多，如多胎、子宮破裂、既往剖宮產史、前置胎盤及胎盤植入、保胎藥的使用、巨大胎等[8,10,12-13]。本研究在進行單因素分析時發現產次、既往剖宮產史、剖宮產分娩、胎盤植入、是否行腹主動脈球囊阻滯術是難治性產后出血中緊急子宮切除的高危因素,為排除混雜因素的影響，進一步行logistic回歸分析時發現既往剖宮產史及胎盤植入是緊急子宮切除的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。其中76.3%的胎盤植入患者合并有既往剖宮產史。而是否行腹主動脈球囊阻滯術是緊急子宮切除的保護性因素(OR<1，P<0.05)。

剖宮產手術本身不是緊急子宮切除的獨立危險因素可能與剖宮產手術方式的改進及術中止血器材的普及及止血技巧的多樣化有關系。但是剖宮產次數越多，需緊急子宮切除的風險越大[14-15]。首先，瘢痕子宮的患者容易合并前置胎盤、兇險性前置胎盤甚至胎盤植入；其次，多次剖宮產手術史的患者在妊娠晚期或分娩期由于宮腔壓力增大容易出現瘢痕處破裂，尤其是前次手術后合并有切口感染或愈合不良者。再者，逐年增高的剖宮產率導致術中出現羊水栓塞繼發凝血功能障礙等的發生率增加[16]；當這幾方面的因素互相共存、相互作用時，需緊急子宮切除的風險更高。就像本研究發現的2.56%的緊急子宮切除是胎盤植入患者合并有子宮破裂，10.26%的緊急子宮切除術是因為胎盤植入手術過程中出現了羊水栓塞。而腹主動脈球囊阻滯術的應用可以有效減少瘢痕子宮合并胎盤植入患者術中出血量，降低緊急子宮切除的發生率[17]。這也提示我們，對于瘢痕子宮合并胎盤位置異常的患者，需要高度重視，要及時發現、及早診斷，加強孕期管理，提前做好處理與搶救預案；除了做好全面的減少出血的準備外，還需評估術中并發癥帶來的風險，手術過程中需嚴格規范化操作以減少并發癥的發生。

3.3 難治性產后出血中緊急子宮切除的不良結局分析 對于緊急子宮切除術的難治性產后出血患者，42.1%的患者術后需轉入重癥監護室進一步監測，同時也更容易出現切口感染、DIC、血栓等并發癥，嚴重影響患者的身心健康。甚至有患者術后出現麻痹性腸梗阻、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥[18]。這也提示在關注緊急子宮切除的高危因素的同時，術后并發癥的防治及護理同樣需要臨床工作者高度重視。

近年來，因為“二胎政策”的開放，高危孕產婦的增加導致剖宮產率升高，繼之而來的是胎盤位置異常率增加。產科醫生面臨越來越多的挑戰，在權衡母胎安全的前提下，提倡陰道分娩，控制剖宮產率；但對于瘢痕子宮并胎盤植入的患者，早期識別和評估患者的危險因素，分娩前做好充足的準備，術中不斷提高自己的手術技巧與止血能力，才能有助于減少緊急子宮切除的發生。