婦科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

邱炳云

【摘要】 目的：探討婦科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓（DVT）形成的危險因素及臨床護理對策。方法：選取本院2019年10月-2020年10月275例全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術的患者，根據其術后1周是否發生下肢深靜脈血栓分為DVT組（n=26）和非DVT組（n=249）。收集患者的實驗室檢查結果及年齡、手術類型等臨床資料，進行單因素及多因素logistic回歸分析。結果：275例患者中，發生術后下肢深靜脈血栓者26例，發生率為9.455%。單因素分析顯示：年齡、腹腔鏡手術類型、BMI、凝血指標情況、血漿D-二聚體水平、術中氣腹壓力、手術時間、術后臥床時間與DVT的發生均有關（P<0.05）。logistic回歸分析顯示：年齡≥50歲（OR=4.383）、腹腔惡性腫瘤切除術（OR=9.037）、凝血指標異常（OR=8.666）、血漿D-二聚體水平≥0.5 mg/L（OR=6.275）、體質量指數>26 kg/m2（OR=2.884）、氣腹壓力>15 mmHg（OR=2.457）、手術時間>1 h（OR=7.627）、術后臥床時間>7 d（OR=4.573）均是婦科腹腔鏡手術后發生DVT的獨立危險因素（P<0.05）。結論：年齡、手術類型、凝血指標、血漿D-二聚體水平、體質量指數、氣腹壓力、手術時間及術后臥床時間均是婦科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的獨立相關因素。

【關鍵詞】 腹腔鏡 下肢深靜脈血栓 凝血指標異常

Risk Factors of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after Gynecological Laparoscopy/QIU Bingyun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -130

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of lower extremity deep venous thrombosis （DVT） after gynecological laparoscopy and the clinical nursing countermeasures. Method： A total of 275 patients underwent gynecological laparoscopy surgery under general anesthesia in our hospital from October 2019 to October 2020 were selected， and they were divided into DVT group （n=26） and non-DVT group （n=249） according to whether they developed deep venous thrombosis at 1 week after surgery. The laboratory results， age， type of surgery and other clinical data of the patients were collected， the univariate and multivariate logistic regression analysis was performed. Result： Among 275 patients， 26 patients （9.455%） had postoperative lower extremity deep venous thrombosis. Univariate analysis showed that age， type of laparoscopic surgery， BMI， coagulation index， plasma D-dimer level， intraoperative pneumoperitoneum pressure， surgical time and postoperative bed time were correlated with the occurrence of DVT （P<0.05）. logistic regression analysis showed that： age ≥50 years old （OR=4.383）， abdominal malignant tumor resection （OR=9.037）， abnormal coagulation index （OR=8.666）， plasma D-dimer level ≥0.5 mg/L （OR=6.275）， BMI >26 kg/m2 （OR=2.884）， intraoperative pneumoperitoneum pressure >15 mmHg （OR=2.457）， surgical time >1 h （OR=7.627）， postoperative bed time >7 d （OR=4.573） were independent risk factors for DVT after gynecological laparoscopic surgery （P<0.05）. Conclusion： Age， type of laparoscopic surgery， coagulation index， plasma D-dimer level， BMI， intraoperative pneumoperitoneum pressure， surgical time and postoperative bed time are lower extremity deep venous thrombosis after gynecological laparoscopy surgery of independent factors.

[Key words] Laparoscopy Lower extremity deep venous thrombosis Abnormal blood coagulation indicators

First-author’s address： Fujian Medical University Affiliated to Minnan Hospital， Quanzhou 362800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.031

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）以血栓形成、下肢深靜脈堵塞為主要臨床特點，是外科手術后一種常見的周圍血管疾病，尤其多見于腹腔鏡手術或術后長期臥床者，發生率為8.53%～10.72%[1]。若DVT發生后未能得到及時發現與處理，可引發肺栓塞等嚴重并發癥，死亡率非常高[2]。腹腔鏡手術具有手術切口小，術后患者恢復快等優勢，經過十余年的發展與數以萬計病例的經驗積累，已經發展成為相當成熟的手術術式。有研究發現，腹腔鏡手術尤其是下腹部腹腔鏡手術，術后發生DVT的概率遠遠高于普通外科手術。受解剖結構等因素的影響，目前腹腔鏡手術在婦科手術中的應用越來越廣，術后發生的DVT等并發癥也逐漸引起臨床醫師們的關注[3]。近年來有研究指出，腹腔鏡引起DVT可能與手術時氣腹壓力或患者自身條件等因素有關[4]。本研究就婦科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素進行分析，探討適宜的臨床護理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年10月-2020年10月275例在全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術的患者。納入標準：（1）因婦科疾病需行手術治療且手術方式需借助腹腔鏡完成[5];（2）術前經雙下肢血管Doppler超聲檢查未發現深靜脈血栓;（3）既往無血管外科手術史。排除標準：（1）既往有腦卒中或心血管疾病病史;（2）生活不能自理或術后需長期臥床;（3）ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級。根據術后1周有無DVT形成，將275例患者分為血栓組（n=26）與非血栓組（n=249）。本研究經院內倫理委員會審核批準，患者及家屬均知曉實驗內容且簽署知情同意書。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的實驗室檢查結果及臨床資料，包括年齡、腹腔鏡手術類型、體質量指數（BMI）、血漿D-二聚體（D-D）水平、凝血指標[纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]、術中氣腹壓力、手術時間、臥床時間。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）Doppler超聲檢查診斷DVT標準：①靜脈管腔內伴有實質性回聲表現;②對探頭實施加壓后，靜脈管腔不能壓閉;③管腔內無彩色血流或僅探及少量血流信號;④患肢伴側支血管，管徑變大[6]。（2）凝血指標異常診斷標準。凝血指標：選擇超聲檢查當日或距檢查日期最近的凝血指標化驗結果，包括Fib、TT、PT和APTT結果。檢查結果中有1項或1項以上異常時，可認定為凝血功能異常[7]。（3）比較兩組婦科腹腔鏡手術后DVT發生的基本情況，并進行婦科腹腔鏡手術后DVT形成的單因素及多因素logistic回歸分析。

1.4 統計學處理 本研究采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用logistic回歸分析多因素相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DVT發生情況 275例患者中，發生術后下肢深靜脈血栓者26例，發生率為9.455%。26例下肢深靜脈血栓患者發病部位及血管堵塞程度分布情況，見表1。

2.2 婦科腹腔鏡手術后DVT形成的單因素分

析 年齡、腹腔鏡手術類型、BMI、凝血指標情況、血漿D-二聚體水平、術中氣腹壓力、手術時間、術后臥床時間與DVT的發生均有關（P<0.05），見表2。

2.3 婦科腹腔鏡手術后DVT發生的多因素logistic回歸分析 以術后是否發生DVT為因變量（0=未發生，1=發生），經單因素篩選出有意義的相關因素定義為自變量，自變量統計學賦值方法見表3。logistic回歸分析顯示：年齡≥50歲、腹腔惡性腫瘤切除術、凝血指標異常、血漿D-二聚體水平≥0.5 mg/L、體質量指數>26 kg/m2、氣腹壓力>

15 mmHg、手術時間>1 h、術后臥床時間>7 d均是婦科腹腔鏡手術后發生DVT的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡手術具有創傷小、失血少、術后恢復快等特點，伴隨著技術的發展與手術術式的改良，越來越多的婦科疾病得以在腹腔鏡的輔助下進行手術治療。但是隨著手術難度的加大與手術時間的延長，DVT的形成逐漸引起了臨床醫師的重視，并對術后護理提出了嚴峻的挑戰[8]。目前，不同國家和地區對于DVT的發病率報道不一。劉晨等[9]對49例患者進行回顧性探究，發現腹腔鏡術后DVT的發病率為10.34%，杜萍[10]研究則發現腹腔鏡術后DVT的發病率為8.64%，與本研究結果相一致。黃艷容等[11]研究報告證實，手術時氣腹壓力及手術時間等因素對DVT的發病率有顯著影響。除以上客觀因素外，患者自身狀況如年齡、凝血指標及D-D水平對DVT的發病率也可能存在相關性。

本研究多因素非條件logistic分析結果顯示，年齡≥50歲、腹腔惡性腫瘤切除術、凝血指標異常、血漿D-二聚體水平≥0.5 mg/L、體質量指數>26 kg/m2、氣腹壓力>15 mmHg、手術時間>1 h、術后臥床時間>7 d均是婦科腹腔鏡手術后發生DVT的獨立危險因素（P<0.05）。與周蔚等[12]研究結果基本一致，提示診療過程中如出現危險因素中任意一項，應重點關注預防術后DVT的發生。本研究中，年齡≥50歲的患者術后發生DVT的風險高于年齡<50歲的患者，提示DVT的發生與年齡呈現密切相關性。患者年齡越大，器官老化衰退程度越明顯，伴隨著血管壁的收縮及彈性減弱，血液凝滯狀態的加重，使得老年患者比年輕患者更易形成DVT。本研究結果還發現，腹腔惡性腫瘤手術后DVT的形成率遠遠大于良性疾病。惡性腫瘤的切除范圍與手術時間一般大于良性腫瘤，同時由于下腹部靜脈叢豐富，長時間的器械操作，增加了對于血管的破壞與刺激，加劇了凝血反應的發生，因此惡性腫瘤手術比良性手術更容易發生術后DVT[13]。目前，臨床最常用的纖溶指標為D-D，其穩定性好、敏感性高，可反映凝血的活化，D-D的增加間接地反映了血液的高凝狀態及可能形成血栓的危險因素[14]。Fib是一種急性反應蛋白，在炎癥或創傷狀態下均可增高，是血栓形成的重要步驟之一[15]。TT、PT與APTT也是臨床常用的凝血指標，直接反映了凝血酶與凝血酶原的含量與活性。本研究結果發現，凝血功能異常是DVT的獨立危險因素，提示凝血功能異常患者更容易形成血栓。本研究結果顯示，氣腹壓力同時也是DVT形成的獨立危險因素。正常情況下人體的下腔靜脈壓為2～5 mmHg，腹腔鏡手術時，需將氣腹壓維持在12～15 mmHg[16]。一方面，升高的氣腹壓不利于下腔靜脈血液的回流，容易造成血液的瘀滯，形成血栓。另一方面，血液瘀滯時間過長，可造成血管內皮細胞的損傷，激活血小板功能，誘發凝血反應，同樣可引起血栓形成[17]。因此，在手術時不僅要盡量減少手術的操作時間，同時還要注意控制氣腹壓不宜過高。與其他外科手術類似，術后長時間的臥床制動，下肢活動的減少同樣不利于下肢靜脈血液回流，形成DVT[18]。

針對上述DVT的危險因素，護理人員可于術前向患者充分講解DVT的早期臨床癥狀，以及未行早期干預可能引起的嚴重后果，告知患者術后早期功能鍛煉、早期下床活動的重要性。術后鼓勵協助指導患者盡早開始下床活動，當發現患者下肢顏色變深、皮溫及足背動脈搏動情況異常時，如一側腿徑增大、腓腸肌變硬、腓腸肌局部壓痛，應及時通知主管醫師。與患者及家屬進行充分溝通，囑患者抬高患肢，屈曲膝關節，以避免對腘窩形成壓迫[19]。絕對臥床1～2周，減少活動與患肢按摩，以免造成栓子脫落引起嚴重并發癥。在患者開始下床活動時，可指導患者適當穿戴彈力襪，通過壓迫淺靜脈促進血液回流。遵醫囑按時定量注射低分子肝素鈉，可大大降低發生DVT的概率[20]。

綜上所述，年齡、手術類型、凝血指標、血漿D-二聚體水平、體質量指數、氣腹壓力、手術時間及術后臥床時間均是婦科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的獨立相關因素，護理人員可采取針對性護理干預措施，與患者及家屬密切合作，積極開展康復訓練，預防DVT的發生。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文編輯：張明瀾）