醫療保險制度對流動人口落戶意愿的影響研究

蔣美華 佟影

隨著我國經濟建設與城鎮化建設的快速發展，流動人口開始大量流入城市[1]。2018年，我國共有2.41億流動人口，占總人口的17%[2]。流動人口在城市落戶是各界長期以來討論的一個核心問題[3]。醫療保險制度作為一項重要因素影響著流動人口的落戶[4]。醫療保險的參保與戶籍屬性掛鉤，導致流動人口享受不到與當地居民平等的醫療保險等權益，這已經深刻地對流動人口的落戶意愿產生影響[5]。老家農村醫療保險顯著阻礙了流動人口的進城落戶意愿，打工地城鎮醫療保險顯著促進了流動人口的進城落戶意愿，老家農村醫療保險的阻礙程度高于打工地城鎮醫療保險的吸納程度[6]，職工醫療保險對流動人口市民化意愿具有極其重要的現實意義[7]。為提高城鎮化水平與深化戶籍制度改革，國務院于2014年發布了戶籍制度改革的意見，意見指出，到2020年，實現1億左右農業轉移人口和其他常住人口在城鎮落戶[8]。在國家發布新型城鎮化規劃，提出流動人口市民化重要任務的當今，本文通過探究醫療保險制度對流動人口落戶意愿的影響，從優化管理醫療保險模式的角度出發，為優化流動人口的醫療保險制度提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文數據主要來源于2017年全國流動人口衛生計生動態監測調查的相關數據。納入標準：在隨機原則的基礎上，對全國31個省、自治區和直轄市中流動人口較為集中的地區抽取15歲以上的流動人口，且這些流動人口所具備的條件是需要在流入地居住1個月以上，非本區（縣、市）戶口。排除標準 ：將數據中15歲以上、18歲以下的未成年流動人口數據進行剔除。樣本量共涉及16.8萬流動人口，保證了調查結果對全國以及各省、市都具有代表性。

1.2 研究方法

為探究醫療保險制度對流動人口落戶意愿的影響，本文采用了描述統計方法與Logistic回歸分析法。首先對流動人口的參保情況及其落戶意愿進行描述性分析，其次采用Binary logistic regression方法建立多因素分析模型，展開對因變量與自變量的分析。

1.3 指標選取

本文的因變量為流動人口的落戶意愿，將問卷中“如果符合本地落戶條件，是否愿意把戶口遷入本地”的調查數據作為衡量流動人口落戶意愿的指標。本文的自變量為流動人口是否參加各種醫療保險。問卷中的醫療保險包括新型農村合作醫療保險、城鄉居民醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、公費醫療5種類型。此外，通過查閱文獻了解流動人口的個體特征、經濟水平情況、流動情況、居留意愿等，這些因素均會對流動人口的落戶意愿產生影響。其中個體特征當中的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、戶口性質對流動人口落戶意愿均會有顯著影響[9]。經濟因素當中的月收入、支出共同影響流動人口的落戶意愿，其中城鎮生活成本高、存在失業風險制約落戶意愿等便是很好的體現[10]。流動人口的流動時長、流動范圍共同影響著流動人口的落戶意愿，其中省內跨市流動人口落戶意愿最高，市內跨縣流動人口落戶意愿最低[11]。最后，流動人口實現完全市民化會經歷“在本地居留”和“落戶本地”的兩階段決策，愿意居留是愿意落戶的前提[12]。因此，本文將流動人口的性別、年齡、戶口性質、受教育程度、婚姻狀況、本次流動的范圍、流動的次數、住房支出、收入狀況、居留意愿作為控制變量納入模型。具體賦值方法見表1。

表1 變量的描述性統計

2 結果

2.1 流動人口參加醫療保險的基本情況

結果發現，我國流動人口醫療保險參與度較高，高達91.94%，有些人甚至重復參保。就不同種類醫療保險的參與度而言，流動人口參加的比例具有差異性。其中，參加新型農村合作醫療保險的人數最多(63.26%)，參加公費醫療的人數最少(2.15%)。參加城鎮職工基本醫療保險的人數相對較多(21.66%)，僅次于參加新型農村合作醫療保險的人數。參加城鄉居民醫療保險的人數(4.71%)與參加鎮居民基本醫療保險的人數(6.96%)相對較少，略高于參加公費醫療的人數。具體情況見表2。

表2 流動人口醫療保險參與情況

2.2 流動人口的落戶意愿分析

2.2.1 流動人口落戶意愿的現狀調查

結果發現，調查的流動人口中只有39.10%明確表示愿意在流入地落戶，60.90%的流動人口表示不愿意或者沒想好是否在流入地落戶。而居留意愿作為加快推進市民化進程兩步走中的第一步，其與落戶意愿相比較為樂觀。有82.77%的流動人口打算在流入地定居，即絕大部分流動人口居留意愿較為強烈?？傮w上看，雖然流動人口有較強的居留意愿，但落戶意愿并不強烈，與居留意愿相比差距較大。具體情況見表3。

表3 流動人口落戶意愿與城市居留意愿

2.2.2 流動人口落戶意愿的相關分析

根據表4可知，本文所選取的自變量與控制變量均與落戶意愿具有相關性。其中，流動人口的落戶意愿存在一定的性別差異，性別對流動人口的落戶意愿有負向影響(P＜0.01)，與男性相比，女性愿意落戶的比例更高。在年齡方面，以所調查流動人口平均年齡為界進行劃分，年齡對流動人口的落戶意愿有負向影響(P＜0.01)，年齡小的流動人口落戶意愿反而較高。在戶口性質方面，戶口性質對流動人口的落戶意愿有負向影響(P＜0.01)，戶口為非農業戶口性質的流動人口更愿意落戶。在受教育程度方面，除了未上過學的流動人口之外，受教育程度對流動人口的落戶意愿有正向影響(P＜0.01)，流動人口中受教育程度高的流動人口愿意落戶的比例更高。在婚姻狀況方面，婚姻狀況對流動人口的落戶意愿有正向影響(P＜0.01)，非婚流動人口中愿意落戶的比例略低于已婚流動人口的比例。在流動情況方面，流動范圍與流動次數均對流動人口的落戶意愿有負向影響(P＜0.01)，流動范圍越大、流動次數越少的流動人口落戶意愿越強。此外，從落戶意愿與住房支出、收入狀況的關系可以看出，以流動人口家庭住房支出與月收入均值為界進行劃分，流動人口的家庭住房支出與月收入均對流動人口的落戶意愿有正向影響(P＜0.01)，伴隨著家庭月住房支出與家庭月收入的增多，落戶意愿不斷增強。在居留意愿方面，居留意愿對落戶意愿有正向影響(P＜0.01)，愿意在城市居留的流動人口的落戶意愿相對較強。在醫療保險方面，參加醫療保險對落戶意愿總體具有負向影響(P＜0.01)，參加醫療保險的流動人口與未參加醫療保險的流動人口相比更少比例的人愿意落戶。醫療保險究竟對流動人口的落戶意愿產生怎樣的影響？參加不同種類的醫療保險相對應的落戶意愿是怎樣的？如何調整醫療保險相關政策來提高流動人口的落戶意愿？這是本文著重探究的內容。具體情況見表4。

表4 流動人口落戶意愿相關分析

2.3 醫療保險制度對流動人口落戶意愿的影響

表5結果說明：在落戶意愿影響因素的回歸分析中，調整后的R2=0.0960，說明該回歸方程的X解釋了Y變量的9.60%，模型對應P值為0.000，意味著顯著性檢驗P值＜0.01，表示回歸方程整體解釋變量達到了顯著性水平。由于本文主要研究醫療保險對流動人口落戶意愿的影響，所以著重分析不同的醫療保險制度分別對流動人口落戶意愿產生的影響。結果發現，是否參加新型農村合作醫療保險對落戶意愿具有顯著性影響(P＜0.01)，所對應的回歸系數為-0.285，即說明了是否參加新型農村合作醫療保險與落戶意愿呈負相關關系。由于新型農村合作醫療保險異地結算相對復雜、繳費水平相對較低等原因，會對流動人口的落戶意愿產生一定的消極影響。是否參加城鄉居民醫療保險對落戶意愿具有顯著性影響(P＜0.01)，所對應的回歸系數為-0.223，即說明了是否參加城鄉居民醫療保險與落戶意愿呈負相關關系。參加城鄉居民醫療保險會對流動人口的落戶意愿產生消極影響。是否參加城鎮居民基本醫療保險對流動人口的落戶意愿無顯著性影響(P＜0.01)。是否參加城鎮職工基本醫療保險對落戶意愿具有顯著性影響(P＜0.01)，所對應的回歸系數為0.155，即說明了是否參加城鎮職工基本醫療保險與落戶意愿呈正相關關系。參加城鎮職工基本醫療保險對流動人口的落戶意愿產生了積極影響。是否參加公費醫療對落戶意愿具有顯著性影響(P＜0.01)，所對應的回歸系數為-0.228，說明是否參加公費醫療與落戶意愿呈負相關關系，即參加公費醫療會對流動人口的落戶意愿產生消極影響。具體情況見表5。

表5 流動人口落戶意愿的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 參加不同的醫療保險類型對流動人口落戶意愿產生不同的影響

本研究通過探究醫療保險制度對流動人口落戶意愿產生的影響發現，認為參加醫療保險對流動人口的落戶意愿有顯著性影響。其中，參加城鎮職工基本醫療保險對流動人口的落戶意愿產生了積極的影響，其對流動人口的落戶意愿具有門檻的效果，能夠顯著提高流動人口的落戶意愿[13]。其次，參加新型農村合作醫療保險、城鄉居民醫療保險、公費醫療均對流動人口的落戶意愿產生消極影響，特別是新型農村合作醫療保險對流動人口起到了拉回的作用。此外，參加城鎮居民基本醫療保險對流動人口的落戶意愿無顯著性影響。這一研究對于國家在優化醫療保障制度方面，特別是在管理異地就醫醫療保險制度方面具有重要的現實意義，繼而對提高流動人口的落戶意愿、促進流動人口的市民化、加強國家城鎮化建設也具有重要的現實參考意義。

3.2 影響差異性的現實原因分析

首先，對于新型農村合作醫療保險來說，由于流動人口的就業特征與流動性特點以及醫療保險的參保與戶籍性質掛鉤等原因，流動人口的醫療保險以參加新型農村合作醫療保險為主[14]。新型農村合作醫療保險要求參保人在戶籍所在地繳費參保、看病報銷，異地就醫報銷程序相對復雜，報銷比例有所降低，尤其是新型農村合作醫療仍然是通過新型農村合作醫療的醫療本進行結算，未實現由本轉卡，導致電子資料的使用率不高，在異地就醫即時結算需要依賴多方信息系統的聯通，結算手續與其他醫保相比更為復雜。這些原因導致這種與戶籍掛鉤的醫療保險對流動人口起到拉回的作用，阻礙了流動人口在流入地落戶。此外，未實現醫療保險城鄉合并的地區，其新型農村合作醫療的繳費水平較于城鎮居民基本醫療保險相對較低，這也對流動人口的落戶意愿起到一定的消極作用。其次，對于城鄉居民醫療保險來說，雖然城鄉居民醫療保險統一城市與農村居民的參保、繳費和待遇標準，居民可以自主選擇參保檔次[15]，但城鄉居民醫療保險自2016年推行至今，并沒有在全國范圍內統一實施，并且僅僅實現了市級統籌[16]，雖然具有一定的政策吸引，但參保人數相對較少，且統籌層次相對較低，對流動人口的落戶意愿仍然起不到積極影響，不能有效增強流動人口的落戶意愿。再次，對于城鎮職工基本醫療保險來說，由于參加城鎮職工基本醫療保險的流動人口的工作與收入較為穩定，且繳費比例與待遇相對較高，繳納一定的年限退休后可繼續享受，因此，一旦參加了城鎮職工醫療保險，就會傾向在當地繼續工作與居住，從而大大提高其落戶意愿[17]。最后，對于公費醫療來說，公費醫療主要是保障國家工作人員而實行且提供免費醫療及預防服務的一項制度，其對象主要是國家工作人員。公費醫療制度已逐步向城鎮職工基本醫療保險并入，現如今，參加公費醫療的流動人口，其社會地位、財富水平相對較高，且已享有公費醫療，戶籍制度的附加值對他們的吸引力便有所下降，從而降低了他們的落戶意愿。

3.3 優化醫療保險管理模式

本研究結果提示，為了提高流動人口的落戶意愿，實現國家戶籍制度改革的目標，促進流動人口市民化，有序推動城鎮化，可從醫療保險制度方面采取以下措施。

3.3.1 加強城鄉醫療保險統一管理及推進城鄉居民醫療保險制度的一體化

城鄉居民醫療保險自2016年在我國推行至今，仍處于部分地區統一實施，并未實現全國范圍內統一實施，這嚴重阻礙了流動人口的落戶意愿。建議推進城鄉居民醫療保險制度的全面統一，在全國范圍內均統一城鄉居民醫療保險，使戶籍為農業戶口的流動人口能夠享受到與城市居民同等的醫療保險服務，增強流動人口城市的歸屬感，從而提高流動人口的落戶意愿。

3.3.2 實行合理的醫療保險繳費檔次

由于流動人口身份的復雜性，對于醫療保險的繳費檔次與享受待遇水平的需求是不同的。因此，應科學合理地制定多檔次的醫療保險繳費制度。面對醫療保險不同的繳費檔次，流動人口可以擁有更多、更適合自身的選擇，這便可更好地從醫療保險的角度促進流動人口的城市融入，從而對流動人口的落戶意愿起到促進作用。

3.3.3 提高流動人口參加城鎮職工基本醫療保險的參保率

提高對流動人口落戶意愿有門檻效應的城鎮職工基本醫療保險的參保率，這對于流動人口的落戶意愿能夠起到積極的推動作用。提高流動人口參保率可以從加強對用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的監管入手。用人單位是否遵循醫療保險政策相關規定對于流動人口城鎮職工基本醫療保險的參保率影響較為顯著[18]。因此，政府要加大對用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的監督力度，對企業行為進行監管約束，并且對于小微企業政府可以提供部分稅收與融資優惠，以緩解企業的資金壓力，讓更多的流動人口納入到城鎮職工基本醫療保險的范疇，提高流動人口城鎮職工基本醫療保險的參保率，從而提高流動人口的落戶意愿。

3.3.4 完善流動人口醫療保險異地就醫管理服務

醫療保險在異地就醫過程中產生的一系列問題阻礙了流動人口落戶意愿的提高。醫療保險在異地就醫管理服務過程中有待完善，如患者對異地就醫政策的知曉度仍有待提升，醫保政策的差異性制約醫院異地就醫管理服務，異地就醫服務的管理成本大、難度高等[19]。完善流動人口醫療保險異地就醫管理服務，進一步加強異地就醫政策的宣傳工作，健全溝通機制，簡化相應的異地就醫備案手續，完善異地就醫信息系統，提升醫保異地就醫結算效率等，通過上述措施的實施，解決好流動人口在異地就醫過程中的一系列問題，以利于提高流動人口的落戶意愿。