貴州省某三級(jí)甲等醫(yī)院鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分析

廖貴曲 張湘燕

鼻咽癌是一種起源于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，在中國(guó)、新加坡等東方國(guó)家，其發(fā)病率為20/10萬(wàn)[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的粗略統(tǒng)計(jì)，中國(guó)的鼻咽癌病例約占世界鼻咽癌病例的80%，嚴(yán)重影響了我國(guó)居民的生命健康安全[2]。國(guó)家癌癥中心的最新數(shù)據(jù)表明，鼻咽癌的發(fā)病率和病死率與之前的研究接近，沒(méi)有明顯的變化[3]。有研究[4]表明，新技術(shù)、更有效、毒性更小的化療方案和靶向治療為鼻咽癌的治療提供了新的機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，尤其是醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，腫瘤防治費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比重也在逐漸增加。我國(guó)2020年的腫瘤治療費(fèi)用將達(dá)到14 018億元，占GDP的1.7%，造成的間接損失更是難以預(yù)計(jì)[5]。探究鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，能夠?yàn)榭刂莆覈?guó)鼻咽癌醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)提供實(shí)踐依據(jù)，為減輕社會(huì)與家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于貴州省某三級(jí)甲等醫(yī)院2012～2018年的所有出院鼻咽癌患者的病案首頁(yè)。收集主要診斷為鼻咽癌患者的基本信息和醫(yī)療費(fèi)用資料，包括患者住院號(hào)、性別、年齡、入院途徑、入院日期、出院日期、入院情況、治療效果、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否輸血、疾病診斷及其代碼、出院后是否再入院、臨床路徑完成情況、醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)療總費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成明細(xì)等。醫(yī)療付費(fèi)方式中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)為職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)為居民醫(yī)保，農(nóng)村新型合作醫(yī)療簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合。利用SQL Server 7.0對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和檢驗(yàn)，剔除信息不全且無(wú)從查找，住院費(fèi)用＜100元和住院天數(shù)＜1天或＞90天的資料，研究共納入643例有效病例。

1.2 費(fèi)用調(diào)整

為消除物價(jià)因素的干擾，使不同時(shí)間出院患者的醫(yī)療費(fèi)用均衡可比，參照貴州省居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(consumer price index, CPI)，以2018年為基期對(duì)其他各年度的患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。見(jiàn)表1。

1.3 分析方法

將醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)和藥品費(fèi)用作為內(nèi)生變量，正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，其原始數(shù)據(jù)均呈偏態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后近似正態(tài)分布，因此令Y1=lg （醫(yī)療費(fèi)用），Y2=lg（住院天數(shù)），Y3=lg（藥品費(fèi)用）。初步篩選性別、年齡、入院途徑、出院時(shí)間、是否手術(shù)、治療效果、臨床路徑完成情況、出院后是否再入院、醫(yī)療付費(fèi)方式等為外生變量，其中無(wú)序多分類(lèi)變量以啞變量形式納入。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)療費(fèi)用主要影響因素及其賦值

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌住院患者基本情況

納入研究的643例鼻咽癌患者中，男性患者472例，占比為73.41%，男女比例為2.76 : 1。患者最小的3歲，最大的85歲，平均年齡為（48.96±12.48）歲，其中41～50歲年齡組患者最多，占比為35.3%，其次是51～60歲年齡組，占比為25.35%。通過(guò)門(mén)診住院的患者有469例，占比為72.94%；治療結(jié)果好轉(zhuǎn)的患者452例，占比為70.3%；實(shí)施手術(shù)的患者84例，占比為13.06%；完成臨床路徑的患者124例，占比為19.28%，有516例患者未進(jìn)入臨床路徑，占比為80.25%；出院后再次入院的患者有242例，占比為37.64%。住院患者中，醫(yī)療付費(fèi)方式為新農(nóng)合患者最多，有185例，占比為28.77%，其次是職工醫(yī)保的患者，有160例，占比為24.88%，有143例自費(fèi)患者，占比為22.24%。

2.2 鼻咽癌患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用的描述性分析

鼻咽癌患者的例均住院天數(shù)為22.44天（中位數(shù)為16.0天），例均醫(yī)療費(fèi)用為34 290.08元（中位數(shù)為20 749.19元）。研究從性別、年齡、入院途徑、出院時(shí)間、治療結(jié)果、是否手術(shù)、臨床路徑完成情況、醫(yī)療付費(fèi)方式等方面對(duì)鼻咽癌患者的住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表3。

表3 鼻咽癌患者住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用情況

2.3 鼻咽癌患者住院醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成情況

鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成中，不同項(xiàng)目費(fèi)用的占比不同。其中藥品類(lèi)費(fèi)用占比最高，為40.03%，其次為診斷類(lèi)費(fèi)用和綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)費(fèi)用，占比分別為22.06%和19.67%。2012～2015年藥品類(lèi)費(fèi)用占比呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，2015年之后開(kāi)始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)費(fèi)用占比較為穩(wěn)定，診斷類(lèi)和治療類(lèi)費(fèi)用占比均呈現(xiàn)下降后上升的趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

表4 2012～2018年鼻咽癌患者住院醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成情況（百分比，%）

2.4 鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素的通徑分析

2.4.1 回歸分析與通徑模型的擬合

以Y1=lg（醫(yī)療費(fèi)用）為因變量，Y2=lg（住院天數(shù)），Y3=lg（藥品費(fèi)用）和其他外生變量為自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸分析，方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=341.564，R2=0.889，P＜0.001，說(shuō)明回歸方程（1）擬合程度好。以Y2=lg（住院天數(shù)）和Y3=lg（藥品費(fèi)用）作為因變量，其他外生變量為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸分析，方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=66.775，R2=0.592，P＜0.001，說(shuō)明回歸方程（2）擬合較好；F=77.937，R2=0.629，P＜0.001，說(shuō)明回歸方程（3）擬合亦較好。通徑分析模型由以下3個(gè)方程組成：

通徑系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)結(jié)果顯示均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由式（1）可知，鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的直接影響因素有住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、入院途徑、治療效果、臨床路徑完成情況、醫(yī)療付費(fèi)方式，其中住院天數(shù)的影響最大，其次是藥品費(fèi)用和入院途徑。由式（2）可知，入院途徑、未入臨床路徑和出院時(shí)間通過(guò)住院天數(shù)間接影響鼻咽癌患者的醫(yī)療費(fèi)用，由式（3）可知，治療效果、是否手術(shù)、出院后是否再入院和未入臨床路徑通過(guò)藥品費(fèi)用間接影響鼻咽癌患者的醫(yī)療費(fèi)用。

2.4.2 鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素通徑分析

直接效應(yīng)中，影響鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的因素從大到小依次是：住院天數(shù)（0.657）、藥品費(fèi)（0.351）、入院途徑（-0.125）、治療效果（0.064）、未入臨床路徑（0.057）、新農(nóng)合（-0.043）、居民醫(yī)保（-0.037）、退出臨床路徑（0.033）。間接效應(yīng)中影響鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的因素大小依次是：藥品費(fèi)用（0.505）、住院天數(shù)（0.245）、入院途徑（-0.072）、出院時(shí)間（0.060）、治療效果（-0.052）、未入臨床路徑（0.035）、是否手術(shù)（-0.028）、出院后是否再入院（0.026）。總效應(yīng)中，影響鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的主要因素從大到小依次是：住院天數(shù)（0.902）、藥品費(fèi)用（0.856）、入院途徑（-0.197）、未入臨床路徑（0.092）、出院時(shí)間（0.060）、新農(nóng)合（-0.043）、居民醫(yī)保（-0.037）。見(jiàn)表6。根據(jù)各變量的效應(yīng)系數(shù)繪制鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的通徑圖。見(jiàn)圖1。

表5 鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素的多元逐步回歸分析

表6 鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素的通徑系數(shù)

圖1 鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素的通徑分析

3 討論

通徑分析在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上定量分析各因素之間的相對(duì)重要程度，通過(guò)路徑圖將變量間因果關(guān)系清晰地表示出來(lái)。通徑分析不僅能分析已納入模型的變量之間的關(guān)系，同時(shí)還能揭示未納入模型的因素影響大小。因此，本文采用通徑分析對(duì)鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分解，研究其醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，為控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供實(shí)踐指導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn),鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素為住院天數(shù)和藥品費(fèi)用，通徑模型的剩余通徑系數(shù)為0.333，提示還存在其他因素影響鼻咽癌患者的醫(yī)療費(fèi)用，有待進(jìn)一步研究。

3.1 住院天數(shù)和藥品費(fèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)和藥品費(fèi)用不僅是醫(yī)療費(fèi)用的主要直接影響因素，也是其他變量通過(guò)其間接影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素。住院天數(shù)的總效應(yīng)排第1位，與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)，與既往研究[6-7]結(jié)果一致。藥品費(fèi)用對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總效應(yīng)排第2位，醫(yī)療費(fèi)用隨藥品費(fèi)用的增加而上漲。藥品費(fèi)用是鼻咽癌患者醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成部分，藥占比為40.03%，與有關(guān)研究[8]結(jié)果一致。縮短住院天數(shù)、降低藥品費(fèi)用成為控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵因素。對(duì)此，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，同時(shí)注意減少術(shù)前等待時(shí)間、康復(fù)期患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)院工作效率與管理水平，縮短住院天數(shù)；嚴(yán)格把控用藥指征，強(qiáng)化藥物使用監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大抗癌藥物的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)覆蓋率。通過(guò)不同層面的協(xié)同配合，有效縮短住院天數(shù)、降低藥品費(fèi)用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

3.2 入院途徑與臨床路徑完成情況對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

通徑分析結(jié)果顯示，入院途徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不僅存在直接影響，同時(shí)通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用，具體表現(xiàn)為直接通過(guò)門(mén)診入院的患者醫(yī)療費(fèi)用較高，與韓雪等[9]研究結(jié)果一致。臨床路徑完成情況不僅對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生直接影響，而且通過(guò)住院天數(shù)和藥品費(fèi)用間接影響住院費(fèi)用。相對(duì)于完成臨床路徑，退出和未入臨床路徑均會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。納入研究的病例中，完成臨床路徑的患者占比僅為19.28%。可能與鼻咽癌的臨床路徑不夠細(xì)化，技術(shù)融合等問(wèn)題有關(guān)[10]。對(duì)此，要明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、流程、原則以及保障措施，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)分級(jí)診療；進(jìn)一步探究未入和退出臨床路徑的原因，不斷完善、細(xì)化臨床路徑[11]。有研究[12]表明，PDCA循環(huán)法有助于提高臨床路徑的入徑率和完成率，通過(guò)提高鼻咽癌患者臨床路徑的入徑率和完成率，在提高醫(yī)療效率的同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)[13]。

3.3 其他因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

研究結(jié)果顯示，醫(yī)療付費(fèi)方式對(duì)鼻咽癌患者的醫(yī)療費(fèi)用有影響，這與既往研究[14-15]結(jié)果一致，可能與其家庭收入和報(bào)銷(xiāo)比例有關(guān)。出院時(shí)間通過(guò)住院天數(shù)間接影響醫(yī)療費(fèi)用，住院天數(shù)隨出院年份的變動(dòng)有所增加，與有關(guān)研究[16]結(jié)果相似，可能與治療手段的增多和健康意識(shí)的增強(qiáng)有關(guān)。是否手術(shù)通過(guò)藥品費(fèi)間接影響醫(yī)療費(fèi)用，與宋霖婧等[17]研究有差異[17]。可能是因?yàn)楸茄拾┑牟±硖卣髋c解剖結(jié)構(gòu)決定了其主要的治療手段[18]。治療效果直接影響醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)通過(guò)藥品費(fèi)用間接影響醫(yī)療費(fèi)用。表現(xiàn)為治療效果越好，患者所需醫(yī)療費(fèi)用越高，與有關(guān)研究結(jié)果一致[19]。出院后是否再次入院通過(guò)藥品費(fèi)用間接影響醫(yī)療費(fèi)用，再次入院說(shuō)明患者病情較為嚴(yán)重，需要多次入院治療，因此所需醫(yī)療費(fèi)用就越高[20]。對(duì)此，要積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的杠桿作用促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療。同時(shí)結(jié)合流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，提倡健康行為和生活方式[21]，減少鼻咽癌的發(fā)生，減輕鼻咽癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

鼻咽癌患者住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素較多，作用途徑較為復(fù)雜，因此，控制其醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)需要多層面、全方位的協(xié)同配合。控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，減輕鼻咽癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其關(guān)鍵在于縮短住院天數(shù)，合理使用藥物，降低藥品費(fèi)用，促進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)療支付方式改革，實(shí)施并不斷完善臨床路徑。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平。