輸液港囊袋修正術處理輸液港外露的臨床療效分析

管玉婷，黃麗，陳建平，張展尚，曾國斌

輸液港是最常用的中長期中心靜脈通道之一，維護其長期使用、防止并發(fā)癥發(fā)生時是輸液港護理的重要內容［1，2］。輸液港常見遠期并發(fā)癥為感染、血栓形成、導管堵塞、輸液港外露等，其中輸液港外露發(fā)生率約0.4%～2%［3-5］。雖然輸液港外露發(fā)生率不高，但是一旦發(fā)生，常需要取出輸液港，重新建立靜脈通道，結果是影響治療、增加痛苦經濟負擔，甚至導致醫(yī)療糾紛。目前輸液港外露的處理對策相關研究較少，本研究通過分析12 例輸液港外露病例的臨床資料，探討相關原因，并采用輸液港囊袋修正術對港座外露病例進行處理，取得較滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院 2018 年 5 月～2019 年 6 月期間 896 例行靜脈輸液港植入患者中因輸液港外露行囊袋修正術12 例。12 例均未合并感染，且外露面積不超過1/3（見圖1），仍需繼續(xù)接受治療，予行輸液港囊袋修正術。12 例患者的基本情況見表1。

1.2 方法

術前行血常規(guī)、凝血四項、PCT、胸片檢查，炎癥指標不高排除輸液港感染，胸片排除輸液港導管異位或導管脫落情況。12 例患者均不存在輸液港感染、導管異位、脫落情況。常規(guī)聚維酮碘消毒、鋪巾，在港座外露處使用5%利多卡因5 mL 局麻，沿外露處切開皮膚約3 cm，輕輕將輸液港注射座稍拉出囊袋并用血管鉗輕輕固定港座與導管連接處，該項操作應注意避免用力過大導致輸液港座及導管完全拔出。觀察輸液港注射座、導管顏色及囊袋內是否存在異常情況，如發(fā)黃、分泌物等，若無上述情況，則采用血管鉗沿原囊袋的內下側輕柔進行鈍性分離，擴大、擴深皮囊至合適大小，囊袋內填塞紗布充分止血后拔除紗布，將輸液港座放入囊袋內，DSA 透視下見導管尖端位置正常，注射器接肝素鈉溶液證實輸液港裝置通暢，確保傷口縫合無張力，縫合傷口，覆蓋無菌輔料，彈力繃帶加壓包扎，術后定期換藥，觀察傷口愈合情況，期間輸液港可正常使用。（見圖2）

表1 輸液港基座外露處理前患者的基本情況

圖1 外露的輸液港座

2 結 果

圖2 囊袋修正術后

12 例行輸液港囊袋修正術病例傷口均愈合良好，11 例輸液港可正常使用，且未出現輸液港感染及再次注射座外露情況；1 例因患者未再住院治療，無法評價輸液港使用情況，基座外露可能原因是放療致放射性皮炎，局部破潰，術中制作囊袋過小、過淺，導致輸液港注射座囊袋切口在注射座正上方，切口張力大，傷口愈合不佳。詳見表2。

3 討 論

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）是一種完全埋于皮下，長期留置體內的中長期中心靜脈裝置，由可供穿刺的注射座和導管連接而成。TIVAP 的護理常需要多學科的參與，需要包括外科學、腫瘤學、血液學甚至傳染病學的知識［6］。隨著TIVAP 使用增加，相關并發(fā)癥也呈上升趨勢，輸液港外露作為其中一個并發(fā)癥也逐漸得到重視。

表2 輸液港基座外露原因及處理后隨訪情況

3.1 輸液港外露的原因分析

輸液港長期使用可能導致約 1/5 局部感染［7，8］，因此囊袋感染是導致輸液港外露的原因之一。另外囊袋皮膚張力大、輸液港置管時離切口太近，加上上肢活動力增加，這些容易引起輸液港基座外露［5，8］。其他原因還包括：①消瘦：患者皮膚菲薄，皮下脂肪少，容易受衣物、扎針等反復摩擦、牽拉致破潰；②囊袋周圍血液循環(huán)變慢，皮膚彈性下降［8］；③切口過早拆線或縫線出現線頭反應［9］；④接受局部放射治療造成皮膚放射性損傷致破潰［10］。王華攝［8］等的研究中，1912 例患者中出現 8 例輸液港外露，原因為囊袋偏小、偏淺，引起輸液港底座較大且底座過于靠近皮膚切口，皮下組織保留過少引起皮膚血運障礙或晚期腫瘤惡液質患者皮下脂肪減少皮膚菲薄受壓致輸液港外露。本研究12 例輸液港外露患者占同期輸液港植入術的1.33%，輸液港外露率與文獻報道相符。其中5 例患者接受胸壁放射治療，胸壁放療容易引起皮膚放射性損傷致糜爛、破潰。8 例患者輸液港植入術后化療1～2 次出現輸液港外露，為術后短期內出現外露，考慮與術中制作囊袋過小、過淺，導致輸液港注射座囊袋切口在注射座正上方，切口張力大，傷口愈合不佳有關。因此，制作囊袋時應注意大小、皮下脂肪厚度及位置等重要參數。上海專家共識［11］建議，胸壁港港體放置于胸大肌淺筋膜層，囊袋大小以剛好能容納港體，厚度以0.5 cm～1 cm 為宜，囊袋部位應選擇平坦不易受到擠壓、摩擦的地方，避開接受過放療、后續(xù)需接受放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結轉移的區(qū)域，并且盡量顧及到患者的隱私。但囊袋亦不宜過大，囊袋過大易造成港座翻轉。因此，手術醫(yī)生在開展輸液港植入術前需要經過正規(guī)、專業(yè)的培訓，根據患者具體病情選擇置港位置是預防輸液港外露的重要手段。

3.2 輸液港注射座外露后的處理對策：根據外露程度選擇不同的干預措施

置港處皮膚變薄時應盡早干預。在蝶翼針和皮膚之間墊一血包大小紗布，使用無菌紗布覆蓋港座皮膚薄處，減少與皮膚的摩擦。做好健康宣告，囑患者洗澡時不可用力擦洗囊袋，選擇寬松、柔軟的服式，保護好囊袋周圍皮膚，定期觀察囊袋周圍皮膚有無紅腫、破潰情況。

若輸液港外露面積小于1/3 且不合并感染，患者仍需繼續(xù)使用輸液港的情況下，可采用輸液港囊袋修正術進行修正。本組12 例患者經該法處理后，能正常使用率達91.7%，有1 例患者術后未返院無法評估。11 例患者修正術后未出現再次外露、感染等并發(fā)癥，最常使用時間長達12 個月。若外露面積雖小，但患者治療已結束，可取出輸液港。若外露面積大于1/3 未合并感染，考慮到種植囊袋傷口難以愈合，可按照PICC 標準維護流程進行護理，每周按時換藥，局部使用無菌敷料保護，使用時嚴格無菌操作［12］。但輸液港外露合并感染時應及時取出輸液港，并留取培養(yǎng)。

綜上所述，輸液港外露重在預防，術中應注意囊袋的制作，大小、深淺合適，選擇置港部位應避開接受過放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結轉移的區(qū)域。一旦出現輸液港外露，需及時處理，若外露面積小，未合并感染時及時采用輸液港囊袋修正術處理，輸液港可繼續(xù)正常使用，減輕患者經濟負擔及痛苦，降低醫(yī)療風險，保護腫瘤患者的靜脈通道，提高患者生活質量。