《圍肝門切除聯合左三區切除治療BismuthⅣ型肝門部膽管癌》述評

劉超

肝門部膽管癌是一類生長緩慢、以局部侵犯為主的惡性腫瘤，根治性切除（R0）可以使得病人獲得長期生成機會（5 年生存率在39.1%左右）［1］，由于目前沒有有效的全身治療（免疫、靶向、化療，等）方法，外科治療的地位仍然很重要。但是，肝門部解剖復雜，肝門部膽管癌具有縱向（沿膽管長軸）和輻向（穿過膽管周圍組織）生長、淋巴結轉移和神經浸潤等特點，其被發現時，多合并黃疸和已直接侵犯鄰近器官和組織，如肝內膽管和肝實質（包括肝尾狀葉膽管及肝實質）、肝（右）動脈、門靜脈（匯合部）等、肝十二指腸韌帶內淋巴組織和神經組織。在充分膽道引流解除黃疸后，施行包括“全尾狀葉、肝外膽管在內的大范圍肝切除”（≥3 個肝段，不含尾狀葉）和區域淋巴結清掃，必要時附加門靜脈/肝動脈切除重建、肝胰十二指腸切除，才有可能獲得R0 切除。在日本名古屋大學，按照以上外科治療原則，肝門部膽管癌的手術切除率約為76.1%，手術病人中R0 切除率約為 76.5%［1］。

Bismuth IV 型肝門部膽管癌累及肝總管、雙側一級膽管、雙側二級膽管癌的匯合部，往往需要聯合全尾狀葉的三區（或三葉）肝切除（左三區/左三葉，右三區/右三葉），才能獲得R0 切除。名古屋大學報道外科切除216 例Bismuth IV 型肝門部膽管癌，其中153 例（70.8%）施行了三區肝切除［2］。至于選擇左三區還是右三區肝切除，是根據腫瘤的主要位置是偏左還是偏右。在外科技術上，右三區肝切除比左三區要容易，主要是因為左外葉和左內葉間離斷平面較小、容易掌握；肝左動脈位于肝十二指腸韌帶左側、很少被腫瘤侵犯，需要切除、重建的機會少；門靜脈左支水平部較長，門靜脈匯合部被腫瘤侵犯后容易切除重建；尾狀葉（Spiegel 葉）和左外葉間界限清晰，容易切除全尾狀葉。而左三區肝切除，肝右前葉和右后葉間平面大、沒有明確的解剖標志，肝右后葉和尾狀葉（尾狀突）間也無明確解剖分界；位于肝總管后方的肝右動脈常被腫瘤累及而需要切除重建；門靜脈右支較短，門靜脈匯合部受腫瘤侵犯后切除重建較困難。

國內關于深入探討左三區肝切除治療肝門部膽管癌的研究較少，項燦宏教授結合他在國內外學習和主刀手術的經驗，為我們介紹了該手術（該文稱為“圍肝門切除聯合左三區切除”）的指征、術前評估、術前預處理、手術操作流程等，內容豐富、描述清晰，既有文獻報道、又有自己的手術照片和模式圖來印證，對準備開展此術式的醫生幫助非常大。特別是解剖上的一些要點和盲點值得同行注意，如“北繞型”的肝右后動脈易于被腫瘤累及，此時需要仔細評估腫瘤與動脈的關系并慎重考慮是否實行該手術方式；如果門靜脈右后支未形成主干，則解剖肝門時勿將Ⅶ段門靜脈支誤認為粗大的尾狀葉支予以切斷；肝右靜脈的顯露與其解剖（是否為優勢型）相關等。另外，項教授采用熒光顯影或超聲造影的方法來確定肝右前葉和右后葉界面，也很有實用價值。

肝右后葉膽管也分為“北繞型”（占80%～85%）和“南繞型”，左三區肝切除較左半肝切除，可以切除更多長（約6.7 mm）“北繞型”肝右后葉膽管，因此獲得R0 切除的機會也明顯增加。但對于“南繞型”，左三區和左半肝切除的右后葉膽管長度相似［3］。

左三區肝切除的肝體積同右半肝相似，術前栓塞門靜脈右前支和左支，使得左三區肝萎縮，會有利于術中暴露；同時肝右前葉和右后葉間也可出現分界線。

對于存在較粗大的肝右后下靜脈，在自尾側向頭側切肝時，不要將其誤認為肝右靜脈，或者切除面有可能進入肝Ⅵ段（切除過多）；同樣，當存在發達的肝中靜脈并引流肝Ⅵ段時，若將肝中靜脈末梢誤認為肝右靜脈，則斷肝平面會進入右前葉（切除不足）。