經皮腎鏡取石術中低體質量指數的上尿路結石患者發生并發癥的原因分析

李夢旭，魏若晶，宋立杰，連文峰，魏紅建，馬 龍

保定市第一中心醫院泌尿外二科，河北保定 071000

隨著經驗積累及手術設備的完善，經皮腎鏡取石術(PCNL)已成為治療上尿路結石的主要方法[1]，與傳統的開放手術相比，具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點[2]，目前對于低體質量[體質量指數(BMI)<18.5 kg/m2]、正常體質量[18.5≤BMI<24.0 kg/m2]、超體質量或肥胖(24.0≤BMI kg/m2)患者的報道較少，本院發現低BMI的上尿路結石患者術后具有較高的并發癥發生率，本文對2012年9月至2019年12月于本院行PCNL治療的低BMI的上尿路結石患者進行了研究，初步探討低BMI的上尿路結石患者術后并發癥發生的原因及預防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期PCNL的低BMI(BMI<18.5 kg/m2)的上尿路結石患者105例作為研究對象。其中男47例、女58例，年齡31～69歲，平均(57.7±5.22)歲。其中左側結石59例、右側結石46例。105例研究對象中輸尿管上段結石15例、鹿角型結石10例、腎盂結石18例、下盞結石14例、上盞結石1例、腎盂合并腎盞結石36例、腎結石合并輸尿管上段結石11例，結石最大直徑1.8～5.3 cm，平均(3.22±0.87) cm。術前均完善尿常規、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、CT成像等檢查，靜脈腎盂造影不顯影者行逆行腎盂造影。研究對象中高血壓患者待血壓穩定3 d后手術，糖尿病患者待血糖控制在8.0 mmol/L以下后手術，泌尿系感染患者感染控制后再行手術。排除標準：(1)心肺功能差；(2)不能耐受手術。

1.2手術方法 所有患者均由同一組醫師完成，先經尿道利用膀胱鏡向患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，留置尿管后改為俯臥位，腰部墊高，經輸尿管導管持續灌注生理鹽水建立“人工腎積水”。在超聲引導下建立標準通道，采用超聲碎石將腎盂及腎盞內結石全部擊碎并同步吸出。觀察無活動性出血后，留置DJ管，退出腎鏡，置入腎造瘺管。

2 結 果

本研究對象中雙通道碎石5例，所有患者無一例術中改開放，手術時間50～120 min，平均碎石時間為(76±15)min，單通道無法清除結石的建立雙通道。術后均常規預防性給予抗菌藥物治療，術后1 d行尿路平片檢查，觀察碎石效果及腎造瘺管、輸尿管支架管位置。所有患者均取得良好的結石清除率，9例患者8.6%(9/105)術后有少量結石碎屑殘留，術后2周給予體外震波碎石。研究對象中有6例患者因術中出現不同程度呃逆而中止手術，1周后行2次碎石；3例于PCNL術中出現了腹腔間隙綜合征、血壓下降、心率加快等休克癥狀，經氣管插管、利尿、呼吸機輔助呼吸、抗炎等綜合治療后好轉；6例患者術后拔除腎造瘺管后，出現了胸痛、氣急、憋氣等癥狀，后診斷為氣胸，經臥床休息，給予吸氧、鎮痛、止咳，胸腔穿刺抽氣治療后好轉；3例患者術后拔除腎造瘺管后2 d，出現了胸痛、呼吸困難等癥狀，后經胸片檢查診斷為血胸，經兩次行胸膜腔穿刺術后基本抽凈積血，肺膨脹良好，無明顯后遺癥；9例患者出現了較為嚴重的急性出血，血紅蛋白下降>30 g/L，血壓持續偏低，收縮壓<90 mm Hg，經快速補液血壓仍無法維持，給予輸血治療、術后夾閉腎造瘺管、應用止血藥物等治療后，出血情況得到控制。所有患者經治療后病情好轉。

3 討 論

隨著微創PCNL設備的不斷發展、完善，技術的逐漸成熟，PCNL已成為目前治療上尿路結石的安全、有效的方法，在術后清石率、并發癥發生率、術后恢復時間等方面較傳統的開放手術及腹腔鏡都有著較好的優勢，但受患者身體素質、手術體位等諸多因素的影響，PCNL術后仍有一定的并發癥發生。目前對于BMI對PCNL的影響多集中于肥胖患者，而對于低BMI的上尿路結石患者對手術并發癥的影響，國內外報道較少。有研究者對接受PCNL治療的不同BMI患者進行研究，發現肥胖患者在出血量、術后疼痛指數方面與正常體質量患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)[3-6]，而文獻[7-9]通過對腎結石患者研究發現，肥胖患者在PNCL術后的結石清除率、術后并發癥發生率、出血等方面與正常BMI患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。BAYNE 等[10]發現雖然肥胖會增加PCNL的學習曲線，但對術后并發癥并無影響。由此可見肥胖相較于正常體質量患者行PCNL手術后并發癥發生率無明顯增加。本研究發現低BMI的上尿路結石患者在PCNL術后具有較高的并發癥發生率。而且SKOLARIKOS 等[11]發現標準通道PCNL胸膜損傷通常為2.3%～3.1%。

低BMI的上尿路結石患者多為瘦長型體型，胸膜相對靠下，在11肋間穿刺時較矮胖體型患者更易損傷胸膜，本研究中即有2例患者在拔除腎造瘺管后出現了氣胸，即考慮為術中損傷了胸膜，但由于有造瘺管壓迫，沒有出現不適癥狀，但當造瘺管拔除后，由于原通道沒有堵塞加上胸腔內的負壓吸引即出現了氣胸[12]；雖然文獻[13]通過對243例行PCNL手術的患者研究發現，BMI并不是出血量增加的因素，徐桂彬等[14]亦通過對178例行PCNL手術的患者回顧性分析，發現BMI并不是影響患者出血量的因素，但由于低BMI患者本身血容量較少，即使在出血量相似的情況下，低BMI患者出現并發癥的概率亦高于正常BMI患者。

目前對于PCNL術后引起腹腔間隙綜合征報道較少，而本研究3例患者出現腹腔間隙綜合征。由于PCNL術中需常規灌注生理鹽水來維持術中視野的清晰，從而導致腎盂內壓力增高，致使當擺動腎鏡碎石時，灌注的生理鹽水外滲至腎周及腹膜后間隙，同時由于低BMI的上尿路結石患者的腎周、腹膜后間隙脂肪少，外滲的灌流液更易于刺激膈肌、腹膜，使患者術中出現的呃逆、嘔吐等反應，此時應及時拔出腎鏡，以避免因呃逆時膈肌浮動帶動腎臟的巨幅上下活動，造成腎實質的撕裂，出現大出血等嚴重并發癥；本研究中有3例患者因腹膜后間隙滲出較多出現腹腔間隙綜合征，經呼吸機輔助呼吸、利尿等綜合治療1周后好轉。同時由于低BMI的上尿路結石患者的腹部脂肪少，腰腹部墊子直接壓迫腹部臟器，影響腹式呼吸，因此體位對低BMI的上尿路結石患者呼吸的影響高于正常BMI患者。

因此低BMI的上尿路結石患者手術耐受性較差、術后并發癥多，術中應密切監測患者生命體征，控制手術時間，囑患者均勻呼吸，減小呼吸幅度，必要時及時中止手術，避免嚴重并發癥的發生。