穿刺置管融合遠程監控腹腔復蘇技術救治多器官障礙的研究進展

張志宏綜述，俞雨生審校

0 引 言

嚴重創傷、重癥感染及膿毒癥休克可繼發多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。據報道，重癥監護病房中MODS發生率為11%～40%，其相關死亡率可高達44%～76%[1]。目前靜脈液體復蘇、血管活性藥物使用及器官功能支持技術，如連續性腎臟替代治療、呼吸機輔助通氣和體外膜肺氧合等技術仍是MODS的重要治療手段[2]，但研究發現其不能有效逆轉重要內臟器官缺血缺氧低灌注狀態，甚至可能加重受損器官的“二次打擊”。

腹膜透析液(PD液)是含有滲透劑、緩沖堿和電解質的無菌溶液。Zakaria等[3]在失血性休克動物模型中發現將PD液灌注腹腔后顯示出直接的器官保護作用，由此提出一種全新的復蘇方式——腹腔復蘇(direct peritoneal resuscitation, DPR)。近年來經皮穿刺腹膜透析置管術(peritoneal catheter percutaneous placement, PCPP)優勢已逐漸為臨床認可。PCPP適應癥人群廣泛，操作簡捷、適合床邊開展、創傷輕微、并發癥風險低，可安全有效應用于急診起始PD，且總體醫療費用無明顯增加，已成為推動PD發展的新動力[4-6]。PCPP為高效實施DPR提供可能，而攜帶遠程監控組件的自動化腹膜透析機應用將顯著提高DPR智能化，三種技術有機融合有望為MODS高級救治提供有力支撐。本文就穿刺置管融合遠程監控腹腔復蘇技術在MODS救治的進展作一綜述。

1 DPR技術應用現狀與評價

常規DPR無需特殊設備，適合于MODS基礎救治[7]。對于腹部開放創口，選擇19F腹腔引流管，將其腹內端沿左側腹部腸系膜根部留置，腹外段皮下縫合固定；將預熱至37 ℃的2.5%或1.5%葡萄糖PD液通過腹腔導管持續灌注腹腔，滴速第1小時800 mL/h，以后400 mL/h維持；為避免腹腔高壓，腹腔內液體不宜超過1000 mL，可采取對側留置腹腔引流管，持續低強度負壓引流[8]。McKenzie等[9]報告應用DPR技術成功救治1例出血壞死性重癥胰腺炎患者，該患者在常規治療過程中發生膿毒癥、急性腎損傷和可疑腹腔高壓綜合征，采用上述開放腹部手術置管，持續腹腔滴注和引流2.5%葡萄糖PD液(300 mL/h)，至DPR后第10天成功拔管并閉合腹部創口。Hopkins等[10]對2例發生壞死性腸炎新生兒成功實施了DPR?；純浩鸩r表現膿毒癥休克伴血小板減低，以2.5%葡萄糖PD液25～50 mL/kg·h腹腔滴注和引流，每天DPR治療12 h。發現在DPR治療后24 h，患兒血流動力學逐漸平穩，多巴胺劑量隨之減少，面色改善，尿量增多；DPR治療后第3天患兒血小板顯著提升，于第7天對患兒成功實施腸大部切除術后結束DPR。

在損傷控制外科領域DPR技術的應用已得到初步驗證。Smith等[11]總結自2008年至2012年共108例嚴重腹部外傷伴膿毒癥患者救治經驗，進行傾向評分匹配，DPR治療組與對照常規救治組各納入44例患者。結果發現，48 h后，DPR治療組較對照組顯著改善患者各項生理評分，此外，患者臨床癥狀改善的優勢亦明顯，包括腹部閉合時間顯著縮短、一期腹部閉合率提高、腹部并發癥較少、機械通氣時間縮短、ICU住院時間縮短，P<0.05；最終患者硬終點死亡率比較前者較后者亦有下降趨勢(16%vs27%)，P=0.15。在另一組腹部外傷伴失血性休克患者的回顧性隊列研究中[12]，共納入59例患者，其中接受輔助DPR救治共19例。研究者發現兩組預后雖然在ICU住院時間、總住院時間、機械通氣時間和死亡率比較上均無顯著差異，但在一期腹部閉合率、腹部閉合時間、腹部并發癥和半年后腹部疝發生率等方面，DPR組較對照組均有顯著優勢。

我們認為傳統DPR技術臨床應用存在一定局限性，不能滿足MODS高級救治需求。首先其腹腔置管依賴腹部開放創口，在閉合性損傷、擠壓傷及燒傷領域應用受限，即使存在腹壁開放性創口，亦可能受創面毀損、污染及外科修復操作影響導管妥善固定；其次，既往研究證實PD液中的高糖及其高滲透壓是舒張微血管的主要動力，新鮮PD液舒張微血管效應可維持90 min[13-14]。因此，傳統DPR技術持續以2.5%葡萄糖PD液灌注與引流腹腔，既增加不必要的醫療支出與護理負荷，亦增加患者腹腔引流丟失，甚至可能影響患者血糖穩定并增加感染風險；最后，實施DPR救治需根據患者病情個體化設計。傳統DPR技術為避免腹腔高壓出現，需控制腹腔灌注與引流速度，估算腹腔內液體量，液體管理工作量大，準確性欠佳。借鑒APD可棄式“Y”形管路雙連袋系統，我們認為引進RM+APD有助于實現DPR實時監測與精準實施。

2 PCPP的技術概況與應用可行性

PCPP主要采取經導絲引導技術(Seldinger technique)或套管針技術(Trocar technique)。Seldinger法穿刺可盲法置管，也可在X線造影或超聲引導下置入，安全性有充分保障。2014年美國介入放射學會發布的專家共識在Seldinger法穿刺術前準備、穿刺部位描記、穿刺套件選擇、穿刺步驟、術中X線造影或超聲引導等方面均進行了詳細的規范[15]。PCPP操作簡捷、損傷輕微、可在病床邊實施。De Boo[16]等報告62例患者于日間病房完成PCPP置管，技術成功率為100%；國內報告的單中心經驗顯示[17]，PCPP較傳統開放性外科手術置管具有操作時間短(22±10)min、切口長度短(2.6±1.2)cm及術后使用鎮痛劑比例較低(20.0%)等優勢。有2項Meta分析對PCPP與傳統開放性外科手術置管術或腹腔鏡置管術相關并發癥進行了比較，一致顯示1年期導管失功發生率、導管滲漏發生率和腹膜炎發生率差異均無統計學意義[18-19]。

緊急起始腹膜透析(Urgent-Start PD)是新近發展起來的一項技術，是指針對CKD晚期患者出現嚴重氮質血癥或容量負荷，實施緊急腹膜透析管置入術，并于術后48或72 h內開始的PD治療。加拿大的一項單中心研究顯示[20]，20例患者實施PCPP后接受緊急起始PD，僅1例出現輕度管周滲漏，經保守處理后癥狀消失，所有患者均無腹膜炎或出口/隧道感染發生。值得注意的是，該研究中有3例是置管后即刻開始PD治療，均未發生置管機械并發癥。另一項來自巴西的研究[21]，共納入51例患者，全部實施Seldinger法穿刺置管，均于術后72 h內開始高容量腹膜透析治療，結果僅12例出現輕微機械并發癥(4管周滲漏4例、漂管8例)，保守處理后均很快恢復PD治療。

結合上述證據，我們認為PCPP適用于MODS患者的DPR救治。有文獻提出采用臍下經皮穿刺法留置腹腔引流管[8]。考慮到MODS患者以平臥位為主要體位，護理需要定期翻身，腹腔導管妥善固定應是首要要求。為此，我們建議DPR救治可選擇維持性腹膜透析雙滌綸套(cuff)導管，旁開中線經腹直肌前鞘穿刺留置。這方面應用較為成熟的代表性產品可選擇Medcomp?全系列穿刺包。

3 遠程監控-自動化腹膜透析的技術概況與應用可行性

自動化腹膜透析(automatic peritoneal dialysis, APD)的應用極大提升了PD治療自主化、個性化優勢。迄今，動物實驗與臨床實踐已有APD在器官損傷或功能支持領域成功應用報道，包括心力衰竭[22]、急性腎損傷[23]、急性肝衰竭[24]和急性肺損傷[25]。遠程監控(remote monitoring, RM)是一種提供遠程傳輸、解析和存儲臨床參數與圖像的信息技術[26]。RM能夠實時收集事故現地患者的臨床數據，如血壓、心率、血糖、體溫和體重等，然后將數據傳輸到后方醫院進行分析。將RM納入MODS患者救治支持可顯著提高時效性，降低并發癥風險，改善總體預后。近年來，遠程監控-自動化腹膜透析(簡稱RM-APD)融合技術在終末期腎病維持性透析患者中已顯示良好的應用前景[27]。東部戰區總醫院國家腎臟疾病臨床研究中心應用RM-APD救治多例超濾衰竭合并心力衰竭透析患者，取得較好初步療效[28]。

結合上述證據，我們認為RM-APD適用于MODS患者的DPR高級救治。其理論優勢表現在：一方面，使用雙連袋可棄式“Y”形管路系統代替腹腔持續引流，可降低腹腔留置引流管相關損傷，閉合管路設計有利于準確收集腹腔引流液并降低污染風險；另一方面，RM-APD攜帶的傳感器能實時偵測腹腔內壓力與流速變化，并上傳至醫護端口，有助于APD及時做出治療調整。

4 MODS患者實施PCCP/RM-APD/DPR融合技術的可行性分析

既往研究觀察到常規復蘇后延遲2～4 h進行DPR，同樣顯示改善缺血器官微循環的保護作用。大鼠失血性休克模型給予靜脈液體復蘇后，回腸末端微動脈血流量僅相當于正常對照水平的49.5%；若在常規液體復蘇后2～4 h再給予DPR可顯著提升回腸末端微動脈血流量至術前水平[29]。另一方面，國際腹膜透析協會(ISPD)于2019年4月全面更新《腹膜透析通路創建與維護指南》，新版指南將PCPP適應癥更加前置，允許選擇臥位低劑量交換模式提早開始透析，允許采用留置滌綸套的“薅管技術”移除導管[30]。上述研究表明，MODS疾病發展各階段均可考慮PCCP/RM-APD/DPR融合技術。臨床應用建議采取以下治療模式：一方面，利用PCCP留置導管，連接可棄式“Y”形管路雙連袋，利用輸液泵控制1 h內滴定1000 mL PD液，留腹1h后轉換引流，并迅速后送，滿足一線初級DPR救治需求；另一方面，于后方基地醫院選擇RM-APD“潮式”模式，實時監測腹腔壓力與引流液，治療劑量根據患者危重癥評分及重要生理參數動態調整。目前，本中心已開展PCCP/RM-APD/DPR融合技術在MODS救治中的初步探索，后續效果有待實踐驗證。

5 結 語

PD液灌注腹腔具有改善微循環、減輕水腫、調節淋巴回流、抑制炎癥反應等直接的器官保護作用，DPR技術在嚴重創傷伴感染危重癥領域已得到初步應用。DPR技術在從實驗向臨床轉化過程仍有待完善與提高，PCCP連接可棄式“Y”形管路雙連袋可有效縮短救治時間，減少腹腔置管損傷與感染風險，適合一線救治；RM-APD應用可實時監控腹腔壓力與引流狀況，為精準實施DPR提供技術支撐。