嵌合抗原受體T細胞藥物YESCARTA在非霍奇金淋巴瘤臨床治療中的研究進展

王曉露，賈 蒙綜述，張 纓審校

0 引 言

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)是一種常見的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，根據(jù)細胞來源可分為三種基本類型：B細胞、T細胞和NK/T細胞NHL[1]。B細胞淋巴瘤是NHL最常見的亞型，約占NHL的85%[2]。其組織學常見類型包括彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)、MALT淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、套細胞淋巴瘤等。其中DLBCL最為常見，約占NHL的30%～40%[3]。NHL具有很強的異質(zhì)性，不同類型的淋巴瘤有各自獨特的組織形態(tài)和臨床特點，且具有跳躍性侵犯和較多結(jié)外侵犯的生物學特征，使其在治療上更加困難，尤其對于復發(fā)難治性B細胞NHL患者，常規(guī)放療和全身化療效果不佳。隨著免疫學研究的飛速進展，為腫瘤治療策略上帶來了重大的變革和突破，使更多腫瘤患者成功地延長了生存周期，提高了生活質(zhì)量[4]。與傳統(tǒng)的腫瘤治療手段相比，免疫細胞治療技術(shù)具有療效顯著，不良反應減少等優(yōu)勢。本文就YESCARTA在NHL臨床治療中的研究進展作一綜述。

1 CAR-T技術(shù)原理及YESCARTA研發(fā)過程

嵌合抗原受體T細胞免疫治療(chimeric antigen receptor T cell, CAR-T)是指通過基因修飾技術(shù)將具有特異性抗原識別域和T細胞激活信號的遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)移到T細胞中，使T細胞與腫瘤細胞表面的特異性抗原結(jié)合，直接激活T細胞，從而通過釋放穿孔素、顆粒酶B等物質(zhì)直接殺死腫瘤細胞。另外，還可通過釋放細胞因子去收集人體內(nèi)源性免疫細胞，從而達到腫瘤治療的目的。除此之外，還可形成記憶T細胞，從而獲得特異性的長期抗腫瘤機制。

與傳統(tǒng)療法相比，CAR-T細胞治療具有以下優(yōu)勢。首先，不受組織相容性復合體(major histocompatibility complex,MHC)的限制，CAR結(jié)構(gòu)使T細胞能夠在MHC呈現(xiàn)機制之外直接識別腫瘤細胞，同時獲得共刺激信號，這些信號被“單鍵”激活。這是CAR-T細胞的最大優(yōu)勢，通過抗原抗體結(jié)合機制特異性識別腫瘤抗原，避免了腫瘤細胞通過MHC下調(diào)而逃逸的機制。其次，CAR不僅能識別肽抗原，而且能識別糖和糖脂抗原，擴大了腫瘤抗原靶點的范圍。CAR-T治療除不受MHC的限制外，也不受腫瘤細胞蛋白抗原的限制。因此，CAR-T可利用腫瘤細胞糖脂的非蛋白抗原進行多維度識別。第三，CAR-T細胞治療使用低劑量，因為CAR-T細胞治療有明確的治療靶點，對識別腫瘤表面抗原有很高的特異性，同時克服了MHC的局限性，因此在同樣的治療效果下，CAR-T治療的單次輸注細胞數(shù)少于其他細胞療法。第四，CAR-T具有一定的廣譜重現(xiàn)性。由于某些位點在多個腫瘤細胞中表達，如EGFR，一旦該抗原的CAR基因被構(gòu)建出來，可得到廣泛應用。最后，藥物將繼續(xù)在體內(nèi)擴散。當CAR-T細胞輸回患者體內(nèi)后，將有效識別腫瘤細胞，被激活并繼續(xù)增殖，形成持續(xù)的殺傷性。之后，越來越多的免疫細胞將通過釋放細胞因子和其他方式參與戰(zhàn)斗。這些特性使得CAR-T療法比傳統(tǒng)藥物、單克隆抗體和小分子靶向藥物具有更大的優(yōu)勢，因為其血藥濃度會隨著時間的推移而降低。目前，CAR-T在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療方面取得了重大進展，但在實體瘤治療中尚未顯示出足夠的療效性和優(yōu)勢。

CAR有三個主要組成部分：胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導區(qū)[5]，其胞外區(qū)來源于單鏈抗體片段(scFv)。單鏈抗體scFv由輕鏈、重鏈和鉸鏈區(qū)組成，能夠識別腫瘤特異性抗原，具有非MHC限制性和高親和力的特點。

第一代CAR-T免疫治療是通過識別腫瘤表面抗原的單鏈抗體和免疫受體酪氨酸激活基序[5,7]的組成來治療B細胞淋巴瘤，因為其含有活化的受體，T細胞可被激活，但只會使T細胞短時間增殖。因此，由于缺乏合適的共刺激信號，這種T細胞不能有效地擴增，其應用價值會受到限制[8]。Turtle等[9]根據(jù)Kevin Lafferty提出的T細胞激活雙信號假說，加入了一種共刺激分子CD28，研發(fā)了第二代CAR-T免疫療法。相比于第一代，第二代CAR-T免疫治療能增強腫瘤的殺傷能力，臨床療效理想,YESCARTA就屬于第二代CAR-T免疫療法[10]。目前，第三代CAR-T免疫療法也在研發(fā)中，包括多個共刺激分子。

YESCARTA的發(fā)展源于美國國家癌癥研究所(NCI，Bethesda，MD)外科分院的James Kochenderfer和Steven A.Rosenberg早期的臨床前研究。Kochenderfer等[11]2009年首次對其進行了描述，YESCARTA的CD19特異性CAR除了包含一個針對CD19的細胞外單鏈抗體，還包含CD3ζ和CD28的信號結(jié)構(gòu)域。本研究證明，表達抗CD19 CAR的T細胞能產(chǎn)生CD19+靶細胞刺激的細胞因子，并能有效殺傷原發(fā)性慢性淋巴細胞白血病細胞。在后來的一項研究中，用免疫活性同系小鼠淋巴瘤模型評估一種設計類似但對小鼠CD19具有特異性并帶有鼠源性細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導域的CAR[12]。結(jié)果顯示，抗CD19CAR-T細胞具有強大的抗淋巴瘤活性，同時觀察到B細胞再生障礙鼠的脫靶效應。這些臨床前研究為首次臨床報告描述的抗CD19 CAR T細胞治療奠定了基礎[11]。這些早期的CD19 CAR實驗促進了YESCARTA的產(chǎn)生，也促進了其他抗CD19的CAR-T細胞治療的研究[13-15]。YESCARTA是一種引入抗CD19CAR基因的CAR-T細胞藥物，能長時間表達抗CD19 CAR分子，結(jié)合了抗體的高親和力和T細胞的殺傷力，以表達CD19的B細胞為靶點。另外，YESCARTA能通過CD3ζ/CD28共刺激激活下游信號通路，使T細胞活化、增殖、分泌炎性因子和趨化因子，達到殺傷腫瘤細胞的目的[16]。

2 YESCARTA治療NHL的相關臨床實驗

2.1 YESCARTA臨床I/II期試驗2015年，Kochenderfer首次報道抗CD19 CAR-T細胞(YESCARTA)療法被成功用于治療難治性和復發(fā)性B細胞淋巴瘤[17]。本研究包括5例DLBCL患者，其中4例為化療治療難治性原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤，1例為自體造血干細胞移植術(shù)后復發(fā)。在YESCARTA細胞治療后，2例完全緩解(CR)，2例部分緩解(PR)，1例無法評價(NE)。其中化療治療難治性PMBCL 4例，CR 2例，病情穩(wěn)定(SD)1例，NE 1例。在4例CR中，3例仍在持續(xù)緩解期，緩解期已達9～22個月。

ZUMA-1試驗是一項多機構(gòu)I/II期研究，評估YESCARTA在復發(fā)和難治性大B細胞淋巴瘤患者中的應用的安全性。在Ⅰ期中，引入7例難治性DLBCL患者。7例患者在輸注YESCARTA后30 d內(nèi)出現(xiàn)不良事件(AES)，其中4例(57%)的不良事件為3級，1例(14%)為4級不良事件。14%(1例)和57%(4例)患者出現(xiàn)3級及以上的細胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome，CRS)和神經(jīng)毒性。1例(14%)有劑量限制毒性。在這例29歲的女性患者中，美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)的身體素質(zhì)得分為1。給藥當天發(fā)生低血壓3級，代謝性酸中毒3級，腦損害4級。第1天插管，第2天發(fā)生急性收縮性心力衰竭，第6天出現(xiàn)CRS。經(jīng)托吡單抗、激素和透析治療后病情好轉(zhuǎn)。盡管患者最終死亡，研究人員認為這與YESCARTA治療無關。

在ZUMA-1的II期臨床試驗中，20%的患者具有3級或以上的CRS，29%的患者具有3級或以上的神經(jīng)毒性。嚴重的神經(jīng)毒性與血清IL-15、IL-6、IL-10升高有關。在ZUMA-1的I期臨床試驗中，7例患者中有5例(71%)在輸注YESCARTA后1個月內(nèi)達到客觀緩解，7例患者中有4例(57%)獲得CR。3例患者在輸注YESCARTA后12個月仍在進行CR。所有3例進行性CR的患者都曾在自體造血干細胞移植術(shù)后5.8個月內(nèi)復發(fā)。在ZUMA-1的Ⅱ期臨床試驗中，共有111例(B細胞淋巴瘤)參與試驗，其中99%(110例)成功制備了YESCARTA，其中91%(101例)接受了治療，客觀緩解率(ORR)為82%，完全緩解率(CR)為54%，中位隨訪時間為15.4個月，42%的患者達到保持緩解，40%的患者保持CR，18個月的總生存率為52%[18]。

這些臨床研究表明，YESCARTA免疫療法治療NHL是成功的，尤其是在治療復發(fā)和難治性NHL方面。然而，Kochenderfer的研究也表明，靶向CD19在正常B細胞上表達，有損害正常B細胞的副作用，因此雖然有毒性，但其安全性在可靠范圍內(nèi)。

2.2 YESCARTA臨床Ⅲ/Ⅳ期試驗安德森腫瘤中心的Nastoupil博士報告了來自17個醫(yī)療中心的295例患者[19]。截至2018年10月31日，共有274例患者接受了YESCARTA治療。患者的基本特征與ZUMA-1基本相似，但其中19%的患者ECOG為2分或更高，43%的患者不符合ZUMA-1的納入標準。然而，中位數(shù)隨訪3.9個月的數(shù)據(jù)顯示，ORR和CR與ZUMA-1相似，安全性數(shù)據(jù)也與ZUMA-1相似。更長時間的后續(xù)行動仍在進行中。Dana farber中心的Jacobson博士回顧了6個中心的104例淋巴瘤患者的資料(平均年齡63.8歲。年齡范圍：21～80歲)。50%的PR患者在隨訪期間保持CR，總體ORR、DOR和安全性與ZUMA-1相當。中位反應時間為4.9個月。在毒性預測方面，高CRP峰值與神經(jīng)毒性相關，高鐵蛋白峰值與CRS和神經(jīng)毒性相關。通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)實世界的臨床數(shù)據(jù)中，YESCARTA與ZUMA-1臨床試驗相比，其治療反應和毒性反應也極為相似。

從臨床試驗統(tǒng)計可看出，雖然YECARTA給一些晚期腫瘤患者帶來了治愈的希望，但在治療過程中也有一些不良反應，有些甚至是致命的。因此，在進行CAR-T細胞治療時，首先要考慮可能的不良反應[20-22]。①CRS與CAR結(jié)構(gòu)、腫瘤負荷及類型、患者基因多態(tài)性有關。通過設計安全的CARs或CAR-t細胞并嚴格限制每次輸注的細胞數(shù)量，可減少這種情況[23-24]。②腫瘤溶解綜合征主要與CAR-T細胞的增殖和細胞因子的釋放有關[25]。在輸注CAR-T細胞后的幾周內(nèi)，通過嚴密監(jiān)測和及時預防可以使其得到控制。③神經(jīng)毒性可能表現(xiàn)為注意力下降、頭痛、混亂、協(xié)調(diào)能力受損、言語變化、顫抖和嗜睡等癥狀。Anakinr是一種IL-1抑制劑，常用于控制神經(jīng)毒性[26]。④脫靶效應,腫瘤表面抗原可分為兩類：相關抗原(TAA)和特異性抗原(TSA)。傳統(tǒng)的CAR-T細胞只能識別一種抗原。但對于抗CD19細胞的藥物YESCARTA來說，其靶點是TAA，并且對TAA有很高的親和力。當與正常組織中表達的TAA結(jié)合后，B細胞會急劇減少，臨床緩解可通過注射球蛋白來實現(xiàn)。

3 結(jié) 語

CAR-T細胞藥物在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中具有里程碑意義，被認為是最有前景的腫瘤治療方式之一[27]。第一代CAR設計中沒有共刺激區(qū)，CAR-T細胞活性差，在體內(nèi)存活時間短；第二代CAR將CD28共刺激區(qū)插入到CAR結(jié)構(gòu)中，使CAR-T細胞存活時間更長，攻擊腫瘤細胞的速度更快，強度更高。YESCARTA作為第二代抗CD19 CAR-T細胞藥物，具有特異性高、不受MHC限制、抗腫瘤作用強、持久性好等特點。2017年10月18日，F(xiàn)DA批準CAR-T療法YESCARTA用于治療復發(fā)/難治性大B細胞淋巴瘤成人患者2018-2019年，YESCARTA在歐盟、日本厚生勞動省(MHLW)、加拿大衛(wèi)生部相繼獲批，給全球CAR-T研究者帶來了極大的信心，有望成為針對NHL二線或一線的標準治療方法。但是，該藥不適合治療原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。

然而，YESCARTA更加迅速的作用模式可能是導致患者出現(xiàn)嚴重細胞因子風暴和毒性作用的重要因素，必須經(jīng)過嚴格的隨機對照臨床試驗進行驗證，以及監(jiān)管部門的批準和許可。因此，我們還需要大量的研究來篩選或預測對CAR-T產(chǎn)品敏感的患者，以及哪種患者在治療過程中會出現(xiàn)嚴重的細胞因子釋放綜合征或神經(jīng)毒性，從而進行預防性干預，降低風險。此外，該療法價格昂貴也是其不能廣泛推廣的原因。因此，降低制造成本并發(fā)展同種異體細胞技術(shù)至關重要。如果可使用來自健康捐贈者的免疫細胞，通過基因編輯技術(shù)去除引起移植物抗宿主和宿主對移植物排斥反應的所有基因，然后轉(zhuǎn)移CAR基因以最大限度地擴增轉(zhuǎn)化的T細胞，制成可治療多個患者劑量的產(chǎn)品，這將大大降低成本，占領更大的市場。一旦像YESCARTA這樣的CAR-T產(chǎn)品的臨床應用能夠向前推進，相信更多的患者將會從中受益。