對1例前列腺癌伴單側睪丸轉移患者進行診治的體會

冉俊武，王 偉 ，陳 翔，李占全，韋 瑤

（1.廣西醫科大學附屬柳州市人民醫院，廣西 柳州 545000；2. 柳州市婦幼保健院,廣西 柳州 545000）

前列腺癌是泌尿外科較為常見的惡性腫瘤。該病常發生老年人群中。在男性腫瘤死亡患者中，因前列腺癌導致的死亡占第六位[1]。相關的調查數據顯示，前列腺癌伴睪丸轉移患者約占前列癌患者總數的0.02% ～2.5%。由于前列腺癌伴睪丸轉移患者主要的臨床表現無明顯的特異性，故臨床上較難對此類患者的病情進行早期診斷[2]。有研究表明，前列腺癌伴睪丸轉移患者的病情若能夠及時得到有效的診治，可顯著提高其存活率。本文主要對1 例前列腺癌伴單側睪丸轉移患者的臨床表現、檢查方法、治療方法及其預后等進行介紹，旨在為該病的臨床診治提供參考和借鑒。

1 病例資料

該例患者為男性，80 歲，因“尿頻、尿急、尿痛1 年”于2019 年10 月21 日來到廣西醫科大學附屬柳州市人民醫院泌尿外科接受治療。對該例患者進行血清總前列腺特異抗原（TPSA）檢測的結果顯示，其血清TPSA 的水平為53.63ng/ml。對該例患者進行肛門指診的結果顯示，其前列腺的大小為6.5 cm×6.0 cm×5.5 cm，其前列腺中央溝變淺，表面光滑，無結節，質地硬，無觸痛感，退出時指套無血。對該例患者進行直腸超聲檢查的結果顯示，其患有前列腺增生。對患者進行相關的檢查后，對其進行超聲引導下經會陰部前列腺穿刺活檢術。進行病理檢查的結果顯示，該例患者前列腺基底細胞呈腺管狀病變。進行顯微鏡檢查的結果顯示，該例患者前列腺細胞包漿透亮，其間質纖維組織增生。該例患者前列腺腺癌組織學分級（Gleason）的評分為8 分。進行免疫組織化學檢查的結果顯示，該例患者前列腺特異抗原（PSA）為陽性，其a- 甲酰基輔酶 A- 消旋酶P504S 為陽性，其細胞角蛋白（CK）為陽性，其高分子角蛋白（CKH）、細胞角蛋白5/6（CK5/6）、細胞角蛋白7（CK7）、細胞角蛋白20（CK20）、黑色素細胞分化抗原（MelanA）、T 細胞特異性轉錄因子（GATA3）、肺腺癌標志物（P40）、前列腺基底細胞標志物（P63）、高度糖基化的i 型跨膜糖蛋白（CD34）均為陰性，其細胞增殖指數（Ki-67）為20%。對該例患者進行抗感染、止血等對癥治療后，其病情得到了有效的控制。臨床醫生在為該例患者制定治療方案后，患者的家屬提出出院的要求，并告知臨床醫生會對治療方案進行慎重的考慮。出院期間，臨床醫生讓該例患者使用比卡魯胺進行治療。比卡魯胺的用法是：口服，50 mg/ 次，1 次/d。2019 年11 月14 日，該例患者入院接受雙側睪丸切除術。術前，對該例患者進行MRI 檢查的結果顯示，其兩側的精囊腺發生萎縮。對該例患者進行全身骨顯像檢查的結果顯示，其全身骨代謝顯影未見異常。該例患者接受雙側睪丸切除術后，對其睪丸進行病理檢查的結果顯示，其右側的睪丸組織可見癌細胞，其右側的附睪組織未見特異性改變，其左側的睪丸未見癌細胞，其左側的附睪組織未見特異性改變。對右側的睪丸組織進行免疫組織化學檢查的結果顯示，該例患者的P504S、PSA均為陽性，其CK5/6、P63 均為陰性。對右側的睪丸組織進行顯微鏡檢查的結果顯示，該例患者前列腺細胞包漿透亮，其間質纖維組織增生。術后，為患者使用比卡魯胺進行治療。比卡魯胺的用法是：口服，50 mg/ 次，1 次/d。同時，對該例患者進行為期一年的隨訪，告知其定期前往醫院進行PSA 檢查和睪酮檢測。在這一年內，該例患者進行PSA檢測的結果均為陰性，其睪酮的水平正常。

2 討論

目前，臨床上關于前列腺癌伴睪丸轉移的研究較少。筆者認為，這可能與前列腺癌伴睪丸轉移的發生率較低有關。前列腺癌伴睪丸轉移患者約占前列腺癌患者總數的0.02% ～2.5%[3]。Kollas A 等[4]的研究表明，前列腺癌伴睪丸轉移的發病率低可能與陰囊的溫度較低有關。本文的研究對象年齡為80 歲。對該例患者進行相關的檢查結果顯示，其前列腺癌細胞未見睪丸轉移征象。本次研究中，對該例患者進行雙側睪丸切除術后，立即對其睪丸組織進行病理檢查。進行病理檢查的結果顯示，其右側的睪丸組織可見癌細胞，其右側的附睪組織未見特異性改變。超聲引導下經會陰部前列腺穿刺活檢術是臨床上診斷前列腺癌的金標準。目前，臨床上常采用直腸指檢（DRE）與PSA 聯合檢測對早期前列腺癌伴睪丸轉移患者的病情進行診斷。直腸超聲檢查（TURS）、盆腔核磁共振檢查（MRI）及磁共振波譜分析檢查（MRS）等均是臨床上診斷早期前列腺癌伴睪丸轉移患者病情的輔助檢查方法。大量的研究表明，大多數前列腺癌伴睪丸轉移患者通常會先選擇接受藥物治療，然后再選擇接受雙側睪丸切除術。少數的前列腺癌伴睪丸轉移患者體內的癌細胞異常增殖后，其可出現睪丸疼痛、睪丸腫塊等癥狀，病情嚴重者甚至可發生睪丸鞘膜積液[5-6]。臨床實踐證實，前列腺癌伴睪丸轉移患者主要的臨床表現與原發性睪丸腫瘤患者主要的臨床表現基本一致，故大多數前列腺癌伴睪丸轉移患者的病情較易被誤診為原發性睪丸腫瘤。筆者認為，臨床上在對前列腺癌伴睪丸轉移患者的病情進行診斷時，可參考以下幾點：1）前列腺癌伴睪丸轉移患者的年齡大多在60 歲以上，而原發性睪丸腫瘤患者的年齡為15 ～34 歲。與原發性睪丸腫瘤患者的年齡相比，前列腺癌伴睪丸轉移患者的年齡更大。由此可見，臨床上可將年齡作為對前列腺癌伴睪丸轉移患者病情進行診斷的有效指標。2）對血清前列腺特異性抗原（PSA）、甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促行線激素（HCG）等指標進行檢測。Waisanen KM 等[7]的研究表明，與前列腺癌患者相比，前列腺癌伴睪丸轉移患者血清中PSA 的水平可異常升高。臨床實踐證實，少數的前列腺癌伴睪丸轉移患者血清中PSA 的水平無明顯的變化。因此，前列腺癌患者在接受根治性前列腺切除術后即使其血清PSA 的水平未異常升高，臨床上也要定期對其睪丸進行相關的檢查。原發性睪丸腫瘤可分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤。原發性睪丸生殖細胞腫瘤的發生率約為90% ～95%。對原發性睪丸生殖細胞腫瘤患者進行血清AFP 和血清HCG 聯合檢測可較為準確地診斷其病情。3）前列腺癌伴睪丸轉移患者接受雙側睪丸切除術后，要立刻對其睪丸進行病理檢查。進行病理檢查時，前列腺癌伴睪丸轉移患者的PSA、PAP 均為陽性，而原發性睪丸腫瘤患者的PSA、PAP 均為陰性[8]。

前列腺癌轉移的途徑包括淋巴轉移和血行轉移。淋巴結是前列腺癌最常見的轉移部位，其次為骨、肺、膀胱、肝臟及腎上腺等[9]。相關的調查數據顯示，前列腺癌伴睪丸轉移的發病率僅為0.06%[10]。前列腺癌伴睪丸轉移以單側睪丸轉移為主。前列腺癌伴睪丸轉移患者在接受雙側睪丸切除術后，需要對睪丸組織進行病理檢查才能確診病情。Bordes AB 等[11]的研究表明，在對11 例睪丸轉移性腫瘤患者進行回顧性分析時，其均因“睪丸腫塊”就診，其中前列腺癌伴睪丸轉移的患者有7 例，腎癌伴睪丸轉移患者有2例，膀胱癌伴睪丸轉移患者有1 例、胰腺癌伴睪丸轉移患者有1 例。由此可見，對前列腺癌患者進行相關的睪丸檢查尤為重要。前列腺癌細胞轉移至睪丸的途徑包括靜脈回流、淋巴回流、動脈栓子擴散、輸精管道內擴散等。前列腺癌伴睪丸轉移患者的精索及附睪內若未見癌細胞，說明癌細胞是通過淋巴回流或靜脈回流等途徑轉移至其睪丸[12]。Krupski TL[13]的研究表明，前列腺癌患者在接受經尿道前列腺電切術（TURP）的過程中，施術者在對其前列腺進行電切時較易使其骶前靜脈受到壓迫，從而導致其癌細胞通過靜脈回流的途徑轉移至其睪丸。目前，臨床上尚未完全明確前列腺癌患者發生睪丸轉移與其病情發展的關系。有研究表明，發生睪丸轉移是前列腺癌患者病情發展的主要表現[14]。本次研究中，對該例患者進行雙側睪丸切除術后其堅持口服比卡魯胺進行治療。通過對該例患者進行為期一年的隨訪發現，其血清PSA 的水平及睪酮的水平均處于正常范圍。TU SM 等[15]的研究表明，對Gleason 評分較高的前列腺癌伴睪丸轉移患者進行為期33 個月的內分泌治療和放射治療后其存活的時間可達78 個月。有研究表明，前列腺癌患者的死亡與TMPRSS2-ERG 基因融合密切相關[16]。由此可見，對前列腺癌伴睪丸轉移患者進行TMPRSS2-ERG 基因檢測，可在一定程度上預測其預后。

綜上所述，在對前列腺癌伴睪丸轉移患者的病情進行診斷和治療的過程中，臨床醫生要監測其血清PSA、AFP、HCG 等指標。前列腺癌伴睪丸轉移患者血清PSA 的水平一旦異常升高，臨床醫生要對其進行相關的睪丸檢查。前列腺癌伴睪丸轉移是臨床上較為罕見的惡性腫瘤。前列腺癌伴睪丸轉移患者若能及時接受有效的治療，可顯著提高其存活率及生活質量。