“寒則縮，熱則縱”理論指導下的中風病證治初探

●鄭華津 紀 偉

中風病(腦卒中)是嚴重威脅人類健康的疾病之一。古代有“風癆臌膈，閻王請客”之說，可見中風病之兇險。中風病以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或失語，神昏，偏身麻木為主癥，且具有起病急、變化快如風邪善行數變的特點，好發于中老年人[1]。隨著現代醫療的早期介入，死亡率雖大有降低，但大多數患者所遺留的后遺癥仍嚴重影響其生活質量。對于所遺留的癥狀如半身不遂、偏身麻木等，多依賴于針灸推拿、鍛煉康復等輔助患者恢復肢體經氣運行。本文希望能在中醫藥辨證選方方面汲取前人經驗，為中風病治療補充些思路，即在急性期開始通過準確辨證進行干預，重點結合主癥寒熱之變，正確處方，以期肢體經絡、氣血盡早恢復運行。

1 “寒則縮，熱則縱”的理論來源

《靈樞經》[2]曰：“足陽明之筋……急者，目不合，熱則筋縱，目不開，頰筋有寒則急，引頰移口，有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻。”“足厥陰之筋……傷于內則不起，傷于寒則陰縮入，傷于熱則縱挺不收，治在行水清陰氣。”“手太陰之筋……經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俛不伸。”《素問》云：“凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱。”[3]從《內經》原文中可以領悟出：人體陰陽失衡，十二經筋為寒熱之變時，以寒癥為主要病理表現則經筋反折筋急；以熱癥為主要病理表現則經筋弛縱不收。《內經》尤其在足陽明、足厥陰、手太陰三部經筋作了詳細說明，并提出馬膏、白酒、桂、桑鉤、生桑炭、焠刺和燔針等寒熱治法。所以“寒則縮，熱則縱”這組概念在《內經》早已有之而且還提供了相關治法[2]。

2 “寒則縮，熱則縱”在中風病辨證中的思考

中風病癥狀有寒熱的區別，通過四診合參，可辨證陰陽寒熱，確信無疑。癥候在變，辨證亦在變，關鍵問題在于主癥如何辨證寒熱，以及寒熱虛實多少。

半身不遂作為中風病的主癥之一，有寒熱辨證之分。《金匱要略》[4]中“夫風之為病，當半身不遂”，提示的是中風病的結果而不是中風病的起因，即可以理解為主要癥狀為半身不遂的這種疾病所表現的是風邪的特性，因而辨為中風。又因為風者乃百病之長且風邪善行數變，中風病起病急、病情復雜而且變化快，稍有疏忽或辨證拘泥就容易延誤病情。臨床上，半身不遂癥狀在病情變化上可有軟癱期和痙攣期兩個時間窗[5]。前者持續時間相對短暫，后者常遺留相當長的一段時間。

2.1 “寒則縮”是中風病痙攣期中醫辨證的主癥之一中風病所導致的上運動神經元受損的癱瘓又稱痙攣性癱瘓，臨床上稱為痙攣期。特點是肌張力增高、肌力減弱，無明顯肌萎縮，呈現特殊的偏癱姿勢[6]。包括偏癱和交叉癱時的痙攣性偏癱步態，截癱時的痙攣性截癱步態以及神經系統體格檢查時出現的折刀樣（錐體束損害）、鉛管樣（錐體外系損害）陽性體征等在內的典型癥狀。痙攣期由于肌張力增高導致的經筋反折筋急的半身不遂，表現為“寒則縮”的攣縮病理狀態。需要明確的是，這里的“縮”不能簡單地理解為肢體屈曲。因上肢伸肌群癱瘓比屈肌群癱瘓的程度要重，表現為上肢屈曲旋前；下肢剛好與上肢相反，表現為下肢伸直內收。所以辨證要點在體更在用。據報道，針刺通過疏通經絡、振奮陽氣，對偏癱痙攣的預防、治療和康復有獨特優勢，亦說明痙攣期中醫癥候特點以寒證為主[7]。

2.2 “熱則縱”是中風病軟癱期中醫辨證的主癥之一中風病所導致錐體束休克期，臨床稱為軟癱期。特點是肢體肌張力消失或低下[6]，墜落試驗陽性等。這種因肌張力突然降低導致的經筋弛縱不收的半身不遂，表現為中風病過程中“熱則縱”的病理狀態。軟癱期和痙攣期兩個過程呈現截然相反的癥候表現，有時會在短時間內先后出現在同一個人身上，充分體現了“風邪善行數變”的特點，亦體現機體在風邪主導下，陰陽逆亂：有陽氣奮力抗邪，兩陽相合者，身熱昏譫，肢體縱弛不收；有陽氣耗散者“旦欲寐”，形體冷涼，肢體痙攣收縮；更有，由熱轉寒，出現寒熱錯雜，是病程變化與治療中不可忽視的方面。

3 中風病治療過程中續命湯與風引湯的應用

陳修園《醫學三字經》中提到“人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續命雄。”作為《金匱要略》的附方，續命湯和風引湯無疑是中風病治療方劑中的佼佼者。

3.1 續命湯的應用《備急千金要方·治諸風方·論雜風狀第一》中提到“歧伯曰：中風大法有四，一曰偏枯，二曰風痱，三曰風懿，四曰風痹。夫諸急卒病，多是風，初得輕微，人所不悟，宜速與續命湯，根據穴灸之。夫風者百病之長，歧伯所言四者說，其最重也”[8]。中風病治療，唐宋以前首選續命湯，即“大小續命二湯，通治五藏偏枯賊風方”。然而，現今談及中風病治療，多有中風之名而無中風之實。《金匱要略》附《古今錄驗》續命湯：“治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側。……麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩、川芎一兩、杏仁四十枚。”[4]其中“或拘急不得轉側”和“身體不能自收”是“寒則縮，熱則縱”辨證依據的主要方面。

3.1.1 續命湯的方義及方證特點 以《古今錄驗》續命湯為例，其組成可以劃分為：還魂湯（麻黃湯）、甘草干姜湯、石膏、人參和當歸、川芎。《備急千金要方·卒死第一》[8]中提到“還魂湯，治卒感忤鬼擊，飛尸諸奄，忽氣絕無復覺，或已死絞，口噤不開……麻黃三兩、桂心二兩、甘草一兩、杏仁七十枚”，主回陽祛風，劑量與組成等同于麻黃湯異病同治，說明古人早已諳熟麻黃湯在神志及心腦血管系統方面的作用特點，并將其應用于急救中。《傷寒論》[4]第29 條提到甘草干姜湯“以復其陽”；《神農本草經》[9]提到石膏“味辛微寒，主中風寒熱”，是以中風之證并非純寒純熱，根據寒熱多少與涼藥佐制，以免麻黃發汗過多且用多令人煩；川芎“味辛溫，主中風入腦，頭痛寒痹，筋攣緩急”；人參“味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年”，可以大補元氣，因中風皆虛，故而人參必加；當歸入血分，《日華子諸家本草》[10]提到當歸能治“一切風，一切血，補一切勞”，與川芎合用，活血以祛風，如唐容川所言“風能勝濕，風傷血則筋燥，當歸能潤燥”，取血行風自滅之意。足見，對于中風引發痙攣性癱瘓，唐宋以前醫家多以寒風辨證，以回陽散寒，養血祛風的治法貫穿始終。而非后世冠以內風之名，盡失中風之實；辨有中風之證，不結中風之果。在方劑組成上可以看出，續命湯比《傷寒論》太陽病中麻黃湯更注重恢復陽氣，行養氣血。六經傳變上則相類似，在肢體經絡“太陽表證”的基礎上亦可入里化熱為“太陽陽明”，甚至與中臟腑而合病有脈沉而厥的“少陰病證”等，繼而可依據所中經絡、臟腑之深淺加減處方。故，續命湯證本質上是六經辨證在雜病上的應用。正如胡希恕先生所說的“方證，是中醫辨證的尖端”，六經辨證不論在外感還是內傷雜病上，其實大同小異，具體實踐又細致入微。中經絡后的肢體“寒則縮，熱則縱”的狀態更像是中風病兩組寒熱不同的主癥和證型。中風病的寒證在病變程度上又有差別：風中經絡為主者，病尚淺表，表現為肢體拘急不得屈伸，偏枯不仁；風中臟腑為主者，病更深重，表現為肢體拘急，偏枯不仁，口不能言，冒昧不識人等。

3.1.2 “寒則縮”為主癥辨證的延伸 值得一提的是，中風病導致的無抑制性膀胱引起小便不利也可辨為寒癥，即“寒則縮”的病理狀態。這是由于中風導致的皮質和錐體束病變使其對骶髓排尿中樞的抑制減弱，每當膀胱內壓高于10 cm H2O時,膀胱不斷出現無抑制性收縮，表現為尿頻、尿急、尿失禁[6]。《備急千金要方·賊風第三》提到“治脾風……氣息短憊，四肢痹弱，面色青，遺失便利，冷汗出，依源麻黃續命湯方。麻黃六兩、大棗五十枚、杏人、白術、石膏各四兩，桂心、人參、干姜、茯苓各三兩，當歸、川芎、甘草各一兩……舊方無術茯苓，今方無黃芩轉以依經逐病增損”[8]。依源麻黃續命湯方中重用麻黃以“發其陽”[4]，制其寒，以通陽化氣，同時起到“提壺揭蓋”上下相通之妙用；加以白術、茯苓健脾通利水濕，輔治遺失便利。從方證角度上看，《古今錄驗》續命湯和依源麻黃續命湯都適用于中風病痙攣期的“寒則縮”的機體狀態。現代藥理研究[11]顯示，麻黃能引起中樞神經系統和交感神經系統興奮，對呼吸系統和血管中樞的影響尤為顯著；同時，具有正性肌力及調控血壓等作用，對盆底肌群及自主神經的興奮性也都有促進作用。結合藥理研究和續命湯類方的應用，麻黃湯不但可散在表之寒，用于傷于風寒在表之證，也能應用于中風病，既可散中經絡在表之寒，又可制中臟腑在里之寒。此外，麻黃湯還可根據辨證加入附子、干姜、細辛等加強溫經散寒，回陽通脈之效。可以看出，《金匱要略》是六經辨證在雜病辨證上的精略版，對雜病“中風”的六經辨證論中，重點論治疾病客觀表現，而非針對病因進行狹義的機械式理論推導。

3.1.3 續命湯及類方的古今應用舉隅 續命湯方證在具體辨證上仍需遵循先辨八綱之陰陽、表里、寒熱和虛實，后循六經三陰、三陽之合病、并病與傳變，并參氣血之多少、痰飲聚散等，最終落實經方辨證“方證思維”，繼而合方加減，即孫思邈謂之“依經，逐病增損”[8]臨證處方。

《備急千金要方》記載孫思邈自己得中風而后服續命煮散痊愈：“吾嘗中風，言語強澀，四肢拖拽，出此方，日服四服，十日十夜服之不絕，得愈。”續命煮散“治風無輕重，皆主之方。麻黃、杏仁、桂心、川芎、獨活、防己、甘草各三兩、附子、細辛、人參、茯苓、升麻、防風各二兩、白術四兩、石膏五兩……分三服，日日勿絕，慎風冷。”在《古今錄驗》續命湯中加入附子、細辛，合為麻黃附子細辛湯，以方測證，辨證中當可見少陰病提綱證“脈微細，旦欲寐”之候；加茯苓、白術合為苓桂術甘湯，當有飲停，小便不利，仿依源麻黃續命湯治脾風，為太陽太陰合病。獨活、防己、防風、升麻助表散風利水，皆體現臨床辨證“以依經，逐病增損”的加減之道。

王燾在《外臺秘要》[12]中記載了使用心得：“崔氏小續命湯，療中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛。方出《小品》。余昔任戶部員外，忽嬰風疹，便服此湯，三年之中凡得四十六劑，風疾迄今不發。余曾任殿中少監，以此狀說向名醫，咸云此方為諸湯之最要。”崔氏小續命湯是在《古今錄驗》續命湯基礎上去當歸、石膏，加黃芩、附子、防風，加強回陽祛風，以散中臟腑之寒，黃芩為佐制諸熱藥，李東垣謂之“補膀胱寒水，滋其化源”。又如，孫思邈在其方書中提到：大續命湯治“猝然喑啞，依古法用大小續命二湯，通治五臟偏枯賊風方……舊無荊瀝，今增之，效如神”。《本草備要》[13]載，荊瀝味甘平，宣通經絡，為祛風化痰妙藥，且有“熱多用竹瀝，寒多用荊瀝”之說。所以，依法辨證，才能做到精準加減，使得方證療效如虎添翼。縱觀《備急千金要方》《外臺秘要》各類續命湯，最溫者當屬崔氏小續命湯（加入附子、烏頭、干姜、細辛），其它續命湯類方中或多或少地加入石膏、黃芩、葛根等藥辛散三陽郁熱，佐制大隊溫藥，寒熱同調。總體而言，續命湯類方屬溫熱方劑，適用于“寒則縮”為主癥的中風病辨證論治當中，而寒熱多少自當明辨。

現代醫家應用方面，如李可[15]治療中風多用續命煮散，并對有些醫家所認為的麻黃、附子、桂枝、細辛單味藥具有升壓作用而禁用于中風病的觀點不以為然。他認為，中風多是由外風引動內風或體內的陽氣異動化風，循中藥理論，麻桂附細可祛外風，回陽救逆，透發伏邪之勢，醒腦開竅，通利臟腑。恰如夏季氣候火熱之時，人體血壓水平反因腠理開泄汗出而低于年平均值。麻黃“主中風……除寒熱，破癥堅積聚”[9]，且為續命類方共有之藥，甚則黃仕沛[15]認為麻黃當為續命湯的君藥。因此，麻黃在中風病中的應用不應被視為豺狼虎豹，通過準確辨證及合理配伍可成為中風病治療中不可缺少的利器，如續命湯通過配伍桂枝降沖氣通經絡，配伍石膏除煩斂汗等發揮麻黃的最大作用。鑒于麻黃可興奮中樞神經并有引起心律失常的風險，故宜先小量使用，每2～3天增量一次，每次增量3 g，最大可用至35～45 g，且宜下午3點前服用，以防夜間陽氣增強而無法入寐。相關研究[16]報道，在排除火熱證的基礎上，《千金要方》小續命湯可用于治療中風后面癱、四肢無力、頸椎病、急性脊髓炎、急性神經根炎、格林巴利綜合征、多發性硬化、重癥肌無力、運動神經元病等神經系統疾患，只要辨證得當，可以取得滿意效果，改善預后。

3.2 風引湯證及應用中風病的熱證主癥：肢體垂曳，不能自收，偏枯，狂亂妄語或不得語等。與之相對應的方劑眾多，現以風引湯為例。《金匱要略》附方中提到：“風引湯，除熱、癱、癇……治大人風引，少小驚癇，日數十發，醫所不療，除熱方。”原方組成如下：“大黃、干姜、龍骨各四兩，桂枝三兩，甘草、牡蠣各二兩，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六兩。”方中有大隊寒瀉藥物伍以桂姜，尤在涇[17]稱之為“以澀馭泄,以熱監寒”。該方在除熱和治癇方面每多效驗。按六經辨證的思路，中風病風引湯證已是“正陽陽明”階段，多用于“癱和熱癱”為主要表現的疾病和中風病火熱亢盛[18]的軟癱期等。古今直接應用風引湯的醫案報道雖不及續命湯，但以金石潛陽之用開啟后世重鎮熄風之先河，漸成中風病治療主流。此外，冉雪峰[19]認為風引湯治厥證重在潛鎮攝納，風邪內迸則其熱內生，如適當進行加減，還可引申用于治療多種虛實夾雜之神志病變。

4 討論

“寒則縮，熱則縱”作為人體應對病邪的反應之一，是機體失去陰陽平衡的表現，因此中風病發生之后出現的半身不遂有寒熱之分，選方用藥上要有寒熱之用。中醫整體思維的優勢，即能夠化繁為簡、撥云見日，從主癥下手知其寒熱，辨別陰陽，指導遣方用藥。再者，從還魂湯到續命湯和還魂湯到麻黃湯的變化之中，可以發現古人對藥性掌握之精準，對六經方證應用之嫻熟，同時也可以看出古人創立續命湯，續命于變化之中的高明之處。