舌診在中風病中的應用研究概述※

●李貝貝 常 誠

《黃帝內經》云：“有諸于內，必形于外。”舌診作為中醫獨具特色的診法，能迅速、客觀且動態地反映人體陰陽、臟腑、氣血等的變化。在疾病發生發展中，舌診可以判斷邪正盛衰、區別病邪性質、辨別病位淺深、推斷病勢進退、判斷病情預后[1]。正如《臨證驗舌法》云：“凡內外雜證，亦無一不呈其所形，著其色于舌，是以驗舌一法，臨證不可不講也……危急疑難之頃往往證不可參，脈無可按，而惟一舌為憑。”

中醫認為中風病是由風、火、痰、瘀、虛等病理因素導致人體臟腑陰陽失調，氣血逆亂，致使腦脈痹阻或血溢腦脈之外而產生的，以卒然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、語言不利為主要癥狀的一種病證[2]。現代醫學將其分為出血性中風和缺血性中風。中風病的病因病機較為復雜且變化多端，常涉及人體陰陽臟腑氣血的虛實盛衰，加之素體差異性，使得中風患者的舌象變化多端。盡早正確地辨識舌象，對中風病臨床診療具有積極的指導意義，故本文通過梳理和總結中風病舌診的相關文獻資料，探討舌診在中風病中的相關應用研究，以期更好地指導中風病臨床診療。

1 中風病舌象特點

舌診是反映疾病的敏感指征，中風病在不同狀態下的舌象表現是不一樣的，了解這些舌象表現有助于指導中風病的臨床診治。楊牧祥等[3]觀察缺血性中風患者的舌象，發現急性期舌色以紅舌、絳舌為主，舌形以裂紋色、瘦薄舌為主，舌態以顫動舌、歪斜舌為主，舌苔以厚燥苔、白苔為主；恢復期舌色以淡紅舌、紅舌、斑點舌為主，舌形以胖大或齒痕舌為主，舌態以歪斜舌、強硬舌為主，舌苔以厚膩苔、白苔為主；后遺癥期舌色以斑點舌、淡紅舌為主，舌形以胖大或齒痕舌為主，舌態以歪斜舌、強硬舌為主，舌苔以少苔或無苔、剝落苔、白苔為主。何子明[4]觀察高血壓性腦出血患者的舌象，發現患者發病24 h內舌苔以薄白、薄黃為主，舌色以紅舌、淡紅舌為主；發病24～96 h舌苔以黃膩、黃燥為主，舌色以絳舌、紫暗舌為主；4～7 d舌苔以黃燥、光剝為主，舌色以絳舌、紫暗舌為主；發病7～10 d 舌苔以光剝、黃燥為主，舌色以紅舌、淡紅舌為主，且各期的舌形均以瘀斑舌、瘦薄舌為主，舌態以歪斜舌為主。韓剛等[5]運用同質分析法分析急性腦血管疾病患者的舌象，發現腦梗死舌象與暗紅舌、黃膩苔關系密切，而腦出血舌象與紅舌、黃苔關系更密切。對于無癥狀腦梗死舌象特點，高利等[6]研究發現舌象不對稱性或是其臨床重要指征。鐘遠等[7]研究發現中風病合并肺部感染患者舌色以紅舌、紫舌為主；舌形以瘦薄舌、裂紋舌為主；舌態以歪斜舌、萎軟舌為主；舌苔以膩苔、剝落苔為主；苔色以黃苔為主。許幸儀等[8]研究發現急性腦梗死后認知功能障礙患者舌形以脹大舌、齒痕舌為主，瘦薄、裂紋、青紫、瘀點舌以及舌下絡脈異常亦常見，舌苔以白膩或黃膩苔為主。

2 中風病舌象的臨床應用

2.1 先兆預警中風病發生前，往往有中風先兆。劉完素云：“中風者，俱有先兆之證。”朱丹溪亦云：“眩暈者，中風之漸也。”現代醫學認為中風先兆即短暫性腦缺血發作（TIA），也有學者建議把無癥狀腦梗死歸于中風先兆[9]。舌診是反映疾病的敏感指征，在中風先兆中往往有指向性的特征變化。正如《舌鑒總論》所說：“舌為心之外候，苔為胃之明證……有病與否，昭然若揭。”

羅秀娟[10]認為舌診可反映中風先兆“血痰瘀阻”的病理狀態，可作為中風病先兆預測的觀察要素。李先濤等[11]基于中風先兆證臨床特征專家問卷調查分析發現，588例中風先兆患者常見舌象以舌黯/舌暗/舌暗紅/舌暗淡、舌紅、苔膩、舌瘀點/舌瘀斑、舌下絡脈曲張、青紫等為主。于曉明[12]基于ABCD2評分探討短暫性腦缺血發作的舌象，結果顯示TIA最常見的舌象為舌質黯（45.3%）、舌質紅（40.6%）、舌苔膩（37.6%），且中高危組（ABCD2 評分4～7 分）出現舌質黯、舌質紅、舌苔膩、舌苔黃、舌苔少或無苔的幾率明顯高于低危組（ABCD2 評分0～3 分），并認為TIA 患者出現上述舌象更易中風。原金隆[13]認為中風先兆期，若見輕微舌強伴發音稍含糊或舌麻、舌痛，或出現弄舌，有必要完善專科查體及頭顱CT 或MRI 等影像學檢查，進行全面系統分析評估，以避免中風的發作。

由此可見，通過觀察早期舌象的變化，對中風先兆的診斷有預判作用，在一定程度上可有效避免病情的進展。然而在臨床上發現，患者對于突發的舌態變化（強硬舌、歪斜舌、咬舌）比較敏感，而對于突發的舌感覺（舌味覺、舌痛覺）異常或舌象不對稱，尚不夠重視，易延誤干預的時機，甚至出現漏診、誤診，終致中風病發生或復發。

2.2 判斷病機中風病之發生發展，主要責于風、火、痰、瘀、氣、虛六端，其基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。臨床一般根據發病時間分為急性期、恢復期及后遺癥期，根據有無意識障礙分為中臟腑和中經絡。中風病各期舌象變化明顯，通過觀察舌象的變化，可以了解中風病各時期的內在病理病機，誠如《臨證驗舌法》所云：“據舌以分虛實而虛實不爽焉，據舌以分陰陽而不謬焉。”

許幸儀[14]觀察96例急性中風患者舌象，發現以舌紅絳、有裂紋、苔黃膩、有瘀斑瘀點者多見，認為急性中風患者以熱、痰、瘀為主要病機。劉曉婷等[15]對120例急性期缺血性腦卒中的舌象進行研究，認為缺血性腦卒中急性期病程中的始動因素是“風”，其病程中的病理產物及推動因素為“火”和“痰”。陳曉鋒等[16]觀察分析123 例急性中風病人舌象，發現舌瘦小、裂紋舌者各占20.33%、25.20%，舌紅或紅絳者共66 例（53.66%），舌苔黃、黃膩、黃厚、黃黑者67 例（54.47%），舌苔膩者54 例（43.90%），舌見瘀斑、瘀點者50 例（40.65%），認為急性中風病人以熱、痰、瘀為主要病機，陰陽失調、肝腎陰虧、虛火內生常常是導致中風發生的內在原因。胡龍濤等[17]對242例中風病中經絡急性期患者的舌象進行前瞻性研究，發現此期舌象多見舌質紫暗或紅絳，舌形胖大或有齒痕、舌苔白厚膩，舌下絡脈增粗迂曲，故認為中風病中經絡急性期以痰瘀互結、瘀阻腦絡為基本病機。俞麗輝[18]觀察分析急性中風患者的舌象變化，發現中風急性期發病1～2 w，患者舌苔多為垢膩、厚膩或黃、白垢膩，舌質暗紅或紅絳，舌下絡脈迂曲，體現此期以風火相煽、氣血逆亂、痰熱互結為主要病機；經治2 w后，舌苔多為薄黃膩、薄白膩，舌質暗紅，舌下絡脈輕度迂曲，體現此期肝風漸罷、火熱漸平，而痰邪未盡，仍挾瘀血交阻的病機變化；病后4～6 w為恢復期，舌象多以淡嫩舌、少苔或光剝苔為主，體現此期以風痰火熱耗傷氣血而本虛為主要病機。

由此可見，通過觀察舌象的變化，可了解中風患者的病因病機。一般而言，中風急性期舌象多為舌質紅或絳，舌苔白膩或黃膩，舌態多見舌強、歪斜舌，說明此期病機以風、火、痰、熱的標實為主；恢復期舌象多為舌質青紫或紅，少苔或無苔，說明此期病機以陰虛、血瘀的虛實夾雜為主；而后遺癥期舌象多為舌質暗或暗淡，苔薄白，舌下絡脈迂曲，說明此期以氣虛、血瘀為主要病機。同時因“血瘀”貫穿中風病全程，中風患者的舌下絡脈增粗、紫暗、曲張，瘀點、瘀斑的征象亦突出。故通過舌象的變化可以判斷中風病病機，進而指導下一步診療。

2.3 評估病情《舌鑒總論》云：“察舌可占正之盛衰，驗苔以識邪之出入。”《辨舌指南》亦云：“舌苔有由白變黃，由黃變黑者，順癥也；有由白而灰，由灰而白，不由灰轉黑者，此謂之里陷者，逆癥也。”中風病患者舌象變化多端，多能反映病情輕重變化，動態觀察舌象的變化可推測疾病的預后轉歸，

劉孟安等[19]觀察328 例急性腦血管患者的舌象，發現舌形胖大，舌色淡白，舌苔薄白，主要見于肌力≥IV 級和意識狀態正常者，提示患者病情較輕；舌形卷縮、癱萎，舌色紅絳和紫暗，舌苔黃燥者，主要見于肌力0～I級和意識昏迷者，提示病情較重；舌色由紫暗轉為淡紅，舌苔由厚變薄，由黃變白，由膩變薄，由無苔變薄白苔則提示病情好轉，反之為逆，多為病情加重或惡化。趙衛東等[20]發現腦出血外側型患者以淡白舌、淡紅舌為主，病情輕，其預后較好；而腦出血內側型患者中紅絳舌、紫暗舌所占比例相對大，紫暗舌達50.0%，病情重，預后較差。腦水腫是腦出血病情惡化的關鍵因素。張衛華等[21]研究腦出血者舌象與腦水腫變化的相關性，發現舌苔白、薄、潤，提示腦水腫程度輕；舌苔黃厚、灰黑，或光滑無苔，提示腦水腫程度較嚴重。另有學者[18]發現中臟腑患者相對于中經絡患者，其舌象以黃垢膩苔、白垢膩苔、厚黃膩苔、厚白膩苔、黃膩苔和黃糙苔，舌質暗紅或紅絳更為多見，其病情也相對危重。李紅萍等[22]對急性中風患者辨證論治，發現經過治療，若患者舌苔由厚轉薄，由燥轉潤，舌質由紅轉淡，舌體由短縮、舌強、舌歪、舌顫等轉為柔軟活動自如，提示預后較好。

由此可見，通過觀察舌象的變化，可評估患者病情變化，了解疾病的輕重，從而推測疾病的預后，同時也可對臨床治療方案的療效進行預估或調整，以期改善疾病的預后。

2.4 指導治療舌診是中醫辨證的客觀參考依據。通過觀察中風患者的舌象，可以先兆預警、判斷病機、評估病情輕重，因而可進一步指導臨床治療。如葉天士、吳鞠通等醫家尤為重視辨舌用藥，其中葉氏在《外感溫熱篇》中多次強調“要驗之于舌”“必驗之于舌”。

陳國成等[23]觀察67例急性腦梗死患者舌象變化，發現腦梗死急性期多以肝陽化風、痰瘀阻絡為主。臨床治療可在西醫常規處理基礎上，加用化痰通絡、開竅醒神的中成藥注射液，對患者病情及舌象的改善更佳。俞麗輝等[18]記錄127例急性腦卒中患者全病程舌象，根據舌象變化選用“開竅息風膠囊”“通腑湯”“羚蝎膠囊”“化瘀湯”“益陰湯”“益氣活血糖漿”進行辨證論治，結果顯示，127例中基本恢復39例，顯著進步31例，進步31例，稍進步11例，惡化4例，死亡4例，總有效率為88.2%。王曉峰[24]認為中風患者若見無苔或少苔，常伴有紅絳舌、紫暗舌，為邪熱熾盛，陰津大傷，提示臨床治療不可忽視養陰、滋陰；中風患者若見舌強，為風中經絡，治宜息風通絡，兼以化痰開竅，臨床中常配伍酒地龍、全蝎等蟲類藥物。瘀血既是缺血性中風的病理產物又是致病因素，貫穿缺血性中風整個病程，而舌質紫暗、舌下靜脈曲張、瘀點、瘀斑等舌象可作為血瘀證的重要參考依據。林筱潔等[25]認為缺血性中風模型大鼠血瘀證相關舌象可用來觀察活血化瘀藥對其血瘀證的干預研究效果，并證實了丁苯酞、丹紅注射液均能改善缺血性中風大鼠血瘀證相關舌象，促進神經功能恢復，縮小梗死灶，為臨床辨證施治提供參考依據。

由此可見，通過觀察中風病患者舌象的變化，可“窺探”其五臟六腑的病理變化，以之指導臨床治療，充分體現了辨舌治病的中醫思維。然而中風病不同時期不同階段的風、火、氣、痰、瘀、虛等病理因素各有偏重，病機亦復雜多變，故在重視舌診的同時仍須配合其它診法，四診合參，借助現代醫學檢查檢驗手段，綜合分析，才能達到及時、準確的治療。

3 舌診與中風病現代指標的相關性研究

3.1 舌診與中風病病變部位的相關性董凱等[26]研究發現急性腦梗死患者病灶側舌體瘀斑重或舌下絡脈更粗，而病灶對側舌體、舌苔更厚，認為這種舌象不對稱的形成與患側肢體經脈不通、痰瘀互結有關，說明舌象不對稱性變化可為臨床診療辨病位提供參考。劉萍等[27]通過探討首發單側急性腦梗死患者舌象與腦梗死部位的關系，發現紅舌與皮質-皮層下梗死有相關性；厚苔組皮質下梗死發生率高；白苔、黃白苔、黃苔分別與腦干梗死、皮質梗死、皮質-皮層下梗死有相關性，認為舌象的改變與腦梗死部位有相關性。此外，臨床還有關于僅以孤立性舌震顫為陽性體征的皮層梗死病例的報道[28]。由此可見，患者舌象的變化與中風病的病變部位存在一定相關性。舌診可用于輔助診斷中風病病變部位，某些特征性的舌象改變或可直接對中風病進行定位診斷，此時應及時完善頭顱MRI 等相關檢查以明確定位。但臨床關于此方面的研究比較少，其臨床價值尚待進一步研究。

3.2 舌診與中風病神經功能缺損的相關性曹利民等[29]研究發現中風急性期舌苔薄白潤滑者神經功能缺損程度輕，提示病情輕，預后好；舌苔厚燥黃者神經功能缺損程度重，提示病情重；相同苔色下，舌苔面積越大、舌苔越厚，則神經功能缺損越重，病情也越重。另外，其還發現舌下瘀滯程度與神經功能缺損程度呈正相關，且舌面PH值與舌下絡脈瘀滯程度、神經功能缺損程度呈負相關[30]。羅劉軍等[31]發現缺血性腦卒中血瘀證的舌下絡脈的分級或積分越高，提示其神經功能缺損（NIHSS評分）越嚴重。由此可見，中風病患者舌象與神經功能缺損程度呈正相關性，患者舌苔薄白潤，舌下絡脈迂曲較輕，提示病情較輕，神經功能缺損程度較輕；隨著病情加重，神經功能缺損程度加重，其舌苔愈厚黃膩或干燥，或無苔，舌下絡脈迂曲較甚、青紫，預后越差。

3.3 舌診與中風病血生化指標的相關性高利等[32]

研究發現急性腦梗死患者舌苔薄厚、膩苔與血CRP成正相關，提示急性腦梗死患者出現膩苔時存在明顯炎癥反應。劉萍等[33]研究發現急性腦梗死舌象與血糖（GLU）、總膽固醇（TCH）、高密度脂蛋白（HDL-C）存在相關性（即薄苔組HDL-C水平高于厚苔組；燥苔組GLU 水平高于潤苔組、滑苔組；滑苔組TCH 水平高于潤苔組、燥苔組），認為舌象可用于評估病情變化。有研究[31]表明缺血性腦卒中血瘀證的舌下絡脈特征與血小板活化因子（PAF）、血管內皮生長因子（VEGF）存在正相關性，認為舌下絡脈積分與分級以及PAF、VEGF可以作為缺血性腦卒中血瘀證辨證的重要依據與客觀指標。符月琴等[34]研究發現腦出血患者紫、暗紅舌的血液流變學指標（全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原等）高于淡紅舌、紅舌患者，且通過觀察舌質的變化，可以粗略估計抗凝治療的效果。由此可見，中風患者的舌象與中風病生化指標之間存在相關性，二者有機結合將有助于更客觀地了解機體的內在變化，同時在一定程度上驗證了舌診的客觀性和科學性。

4 小結與展望

中醫舌診具有無創性、直觀性、客觀性等優勢，通過觀察中風患者舌象變化規律，以進行先兆預警、判斷臨床證型，從而評估病情輕重，指導臨床治療，在中風病臨床防治中發揮著日益重要作用。雖然中醫舌診在診斷中風病上特異性不高，但隨著中醫藥現代化的發展，舌診與現代化檢測技術的有機結合，將能更客觀地了解機體的內在變化，而二者之間的相關性亦從另一方面驗證了舌診理論的準確性，拓展了中醫舌診的現代化進展。綜上，將舌診應用于臨床，提高了中風病的診療水平，值得進一步研究和推廣。