施麗婕從脾論治功能性便秘1例

張 皓，施麗婕

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

功能性便秘（functional constipation，FC）是指患者存在便秘的癥狀，但不是由腸道器質性病變、全身系統性疾病或長期服藥等繼發性因素導致的便秘[1]。此病患者的臨床表現主要是排便困難、排便次數減少（每周排便少于三次）、糞便干結等。目前，臨床上尚未徹底闡明FC 的發病原因。有報道稱，FC 的發生可能與患者存在腸道功能障礙、盆底肌功能障礙、飲食習慣或生活習慣不良、內分泌因素、精神心理因素等有關[2]。西醫對此病患者主要是進行藥物治療，常用的藥物有容量性瀉藥（硫酸鎂、硫酸鈉等）、刺激性瀉藥（雙酯酚汀等）、糞便軟化劑（液體石蠟、乳果糖等）。用西藥治療FC 雖然能快速緩解患者的臨床癥狀，增加其排便的頻率，但停藥后其病情易復發。中醫將FC 歸于“便秘”、“脾約”等范疇，其病因可歸納為情志不暢、飲食傷胃、年老體虛、感受外邪等，其基本病機為大腸傳導失司，其發病與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能失調有關。歷代醫家多從虛實論治此病。《景岳全書·秘結》中說：“秘結一證…當辨者惟二…陰結者，宜補宜滋陰，陽結者，宜攻宜瀉”[3]。便秘雖有虛實之分，但臨床上較少見單一虛證或實證者，多為虛實夾雜、因果相連之證。施麗婕在臨證時多見脾虛氣滯型FC 患者（此類患者的中醫證候主要是排便不規律，數日一次，伴有腹脹、腹痛、腹中竄氣間作諸證，或見乏力、氣短、納呆、寐欠安、舌淡白或見齒痕、苔膩、脈滑諸證），其對此類患者多從脾論治，以健脾益氣、散結消痞為治療原則。本文主要是總結施麗婕從脾論治1 例功能性便秘患者的經驗。

1 病例介紹

患者張某，女，22 歲，體型微胖，于2019 年7 月9 日來我院初診。其主訴：長期便秘伴腹脹、腹痛間作，排便不規律，數日一次，糞便不成形且量少，排便費力，矢氣頻，時感氣短、乏力、畏寒、納呆、反酸，寐欠安，月經周期規律，月經量偏少，經血顏色偏暗。對其進行中醫查體的結果是：舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。其長期服用西藥以促進排便，最近一段時間其在服藥后便秘癥狀未見明顯緩解。對其進行腸鏡檢查的結果是：直腸和乙狀結腸未見明顯異常。對其病情進行西醫診斷的結果是：FC。對其病情進行中醫診斷的結果是：便秘，脾虛氣滯證。施麗婕以健脾益氣、行滯通便為主要原則對該患者進行治療，所用方藥為六君子湯合四逆散加減。該方藥的藥物組成是：陳皮10 g、清半夏10 g、茯苓30 g、炙甘草10 g、炒白術10 g、炒麥芽30 g、炒雞內金10 g、大腹皮10 g、麩炒枳殼10 g、姜厚樸6 g、木香10 g、草豆蔻6 g（后下）、砂仁6 g（后下）、柴胡10 g、白芍30 g、干姜6 g、酸棗仁10 g、浙貝母10 g、海螵蛸30 g、炒白扁豆10 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，共服用七劑。二診時該患者自訴排便次數增加，每天可排便1 ～3 次，排便量增多但糞便不成形；其腹脹、腹痛、畏寒、納呆癥狀減輕，但感氣短、乏力；其寐欠安，易醒；其舌淡，苔薄黃膩，脈滑。施麗婕在上方的基礎上減去生麥芽、干姜和草豆蔻，加入黃芩，讓該患者再服七劑。三診時該患者自訴每天可排便2 次，糞便不成形；其腹脹、腹痛、氣短、乏力、納呆癥狀減輕；其寐欠安，易醒；其舌淡紅，苔薄膩，脈滑。施麗婕在原方（指首方）的基礎上減去黃芩，讓該患者再服7 劑。四診時該患者自訴每天可排便1 次，糞便不成形，無腹脹、腹痛、氣短、乏力、納呆等癥狀，月經量可，夜寐好轉；其舌淡，苔薄白，脈滑。施麗婕在原方的基礎上減去厚樸、枳殼、柴胡、茯苓、浙貝母、清半夏，加入豬苓，讓該患者再服七劑，以鞏固其療效，預防其病情復發。一個月后對該患者進行回訪得知，其病情未再復發。

按語：該患者的病因主要是脾虛日久，失于運化，無力推動津氣運行，致水濕停滯，氣機不暢，為本虛標實之證。其存在便秘、腹脹、腹痛、矢氣頻等癥狀，看似為實邪之證，實則不然。《顧氏醫鏡》中說：“至虛有盛候”。該患者脾虛，無力運化水濕和水谷精微，致水濕不布，水谷不運，清氣不升，濁陰不降，故可導致便秘、排便不暢。脾胃為中焦樞紐，升降相因，“脾為氣之源”，故脾虛可導致氣短、乏力。脾胃為氣血生化之源，營衛之氣均來源于水谷精微，“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”（見《黃帝內經· 靈樞· 本臟》），故脾虛可導致畏寒間作[4]。脾胃虛弱，無力受納水谷，故可引起納呆。胃為六腑之一，以通為健，脾氣虛弱則胃失和降，胃氣上逆可致酸水上泛。該患者中焦脾虛，氣血乏源，陰不斂陽，陽不入陰，陰陽失交，故可出現寐欠安、易醒癥狀。“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”（見《黃帝內經· 靈樞· 決氣》）。經血來源于五谷精微的運化，中焦虛弱可導致月經量少、經血顏色偏暗。該患者舌淡胖、邊有齒痕，此為脾虛之舌象；其苔白膩、脈滑，此為脾虛生濕之象。該患者的病機為脾虛氣滯，故在治療上應以健脾益氣、行滯通便為主要原則，所用方藥為六君子湯合四逆散加減。在用藥時去除六君子湯中的人參。究其原因主要是，該患者為青年女性，體型微胖，且其脾虛之象不著，加人參恐助熱。在六君子湯合四逆散加減中，柴胡可疏肝解郁，透邪外出；白芍可斂陰、養血、柔肝，與柴胡合用可養肝血，調達肝氣；麩炒、枳殼可理氣解郁，與白芍相配可理氣和血，與柴胡相配可增強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效。又女子以肝為先天，“肝體陰而用陽”，柴胡、白芍二者合用可柔肝體、助肝用，養血調經，緩解患者月經量少、經血顏色偏暗之證。在方中加入大腹皮、姜厚樸、木香可理氣除脹、行滯通便，能緩解患者排便不暢、腹脹、腹痛之證。草豆蔻、砂仁可理氣化濕，白扁豆可健脾化濕，三者合用可除脾虛氣滯所生之濕邪。該患者存在畏寒的癥狀，故在方中加入干姜以溫中散寒；其存在納呆的癥狀，故在方中加入炒麥芽、炒雞內金以行氣消食、健脾開胃；其存在反酸的癥狀，故在方中加入海螵蛸、浙貝母以抑酸止痛；其存在寐欠安、易醒的癥狀，故在方中加入酸棗仁以補養心肝、寧心安神。另外，酸棗仁與白芍合用可養肝血，引陽入陰。二診時該患者自訴排便次數增加，腹脹、腹痛癥狀減輕，表明用藥后其脾氣得運、氣機得暢；其仍存在氣短、乏力、寐欠安的癥狀，表明其脾虛仍未恢復，故仍以原方為主對其進行治療。該患者納呆的癥狀減輕，故減去原方中的生麥芽；其畏寒癥狀減輕，舌苔由白膩變為薄黃膩，表明其體內的濕邪減輕，仍存在熱象，故減去原方中的干姜、豆蔻，加入黃芩，讓其再服七劑。三診時該患者自訴每天可排便2 次，糞便不成形，其他諸證均明顯好轉，表明藥證對應。但其脾虛未完全恢復，故仍以原方為主對其進行治療。該患者的舌苔薄膩和熱象減輕，故減去原方中的黃芩，讓其再服七劑。四診時該患者自訴每天可排便1 次，糞便不成形，其余癥狀悉除，表明用藥后其脾氣恢復健運。由于其糞便不成形，故減去原方中的厚樸、枳殼、柴胡、茯苓、浙貝母、清半夏、酸棗仁，加入豬苓，以利水滲濕，利小便以實大便，讓其再服七劑。后其病情未再復發。

2 小結

脾胃為中焦樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，則氣機調腸。脾胃氣虛，氣失流動，清氣不升，濁陰難降，氣機不暢，則可致便秘。本文中該患者之所以能夠在短時間內藥到病除，在于臨證時把握其病機準確，全程以健運脾胃為根本，兼以理氣、化濕，做到標本兼顧、病證結合。施麗婕認為，FC 患者的臨床表現各不相同，在對其進行診治時要注意辨證施治，學會審證求因、審因論治，并關注其舌象、脈象的變化，照顧其兼證，如此方能藥到病除。