術前活檢與術中快速冷凍病理檢查診斷早期乳腺癌前哨淋巴結轉移的價值研究

賈巍，宋瑞，王勇，孫霞，董江萌，楊進強

（哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水053000）

乳腺癌前哨淋巴結活檢作為腋窩淋巴結分期評價的方式，可判別腋窩淋巴結病理狀態(tài)[1-2]。腋窩淋巴結陰性患者采用乳腺癌前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃，可顯著降低術后并發(fā)癥[3-5]。本研究回顧性分析乳腺癌前哨淋巴結患者的術前活檢、術中冷凍病理和術后石蠟切片病理結果，比較術前活檢與術中冷凍病理診斷的準確性（兩者假陰性率差異）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取哈勵遜國際和平醫(yī)院2014年12月—2018年7月收治的有乳腺癌前哨淋巴結并行腋窩淋巴結清掃術患者150例?；颊吣挲g26～59歲，平均42.6歲；腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均3.53 cm。納入標準：①臨床分期為T0N0M0～T2N0M0的早期乳腺癌；②通過腫塊穿刺活檢、腫塊切除活檢等方式確診為乳腺癌；③影像學檢查腋窩淋巴結無臨床轉移證據(jù)；④既往未接受過乳腺區(qū)域放療及新輔助化療，未接受過腋窩區(qū)外科手術。將患者分為術前活檢組和術中冷凍組，每組75 例。術前活檢組年齡29～59 歲，平均43.5 歲；腫瘤直徑2.3～4.5 cm，平均3.27 cm。術中冷凍組年齡26～55 歲，平均40.8 歲，腫瘤直徑2.1～4.9 cm，平均3.82 cm?；颊呔鶠榉遣溉槠诘娜橄侔┣吧诹馨徒Y轉移女性患者，均無乳房手術史。

1.2 方法

1.2.1 術前穿刺活檢①常規(guī)超聲檢查，先觀察淋巴結的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及淋巴門回聲，測量淋巴結在最大縱切面上的縱橫比，在形態(tài)學基礎上采用彩色多普勒血流成像技術，將淋巴結內(nèi)血管分布模式分為淋巴門型、周邊型及混合型血流信號?？v橫比<2、內(nèi)部回聲不均勻、邊界不規(guī)則、淋巴門髓質(zhì)回聲缺失、皮質(zhì)不對稱增厚及周邊型及混合型血流信號均考慮為轉移淋巴結；②將Logqic 5 多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司）切換到造影模式，參數(shù)設置為機械指數(shù)0.30～0.32，線陣探頭頻次為9.0 MHz，造影時探頭頻次為8 MHz，使用對比脈沖序列造影成像技術。將超聲微泡造影劑溶于5 ml 生理鹽水，震蕩形成六氟化硫微泡懸浮液，于患側乳腺乳暈皮下注射，并予以按摩，促進造影劑進至乳腺淋巴管。啟動對比脈沖序列，記錄造影劑在淋巴結和淋巴管的顯像線路。第1 個增強的淋巴結為前哨淋巴結，記錄其形態(tài)、縱徑及與皮膚距離，并定位于體表。本實驗選用2、3 枚前哨淋巴結作為穿刺對象，穿刺活檢使用16 G 活檢針。常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，用2%利多卡因局部麻醉后，于超聲引導下將16 G 穿刺針逐漸送入，當針芯推入內(nèi)部后激發(fā)活檢針，迅速拔針取出標本，每個病灶取4、5 條組織條，一般為1.5～2.0 cm 長。標本立即固定于10%甲醛溶液，行常規(guī)HE 染色。

1.2.2 術中冷凍病理檢查術中患者均采用亞甲藍示蹤法，患者取平臥位，患肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾，將亞甲藍2～4 ml 于乳暈區(qū)皮內(nèi)（若行保乳則皮下）行內(nèi)外上下四點高壓注射。若患者已行腫塊切除活檢，則將染料注射于殘腔周圍，輕輕按摩，15 min 后在腋窩下皺襞，胸大肌外側緣處腋窩深部軟組織內(nèi)鈍性分離以尋找藍染淋巴管，沿著淋巴管找到藍染淋巴結并采用全自動恒溫冷凍切片機（Shandon Cryotome SME 型，英國Thermo Shandon 公司）行冷凍切片，切片厚度4～5 μm，經(jīng)甲醛固定，HE 染色，中性樹膠封片，病理醫(yī)師光鏡觀察，患者檢測時間15～28 min，平均20 min。

1.2.3 術后石蠟切片病理檢查對術前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的病灶定位，術中切除乳房后15 min 內(nèi)獲取腫瘤標本。標本常規(guī)切片，HE 染色。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同年齡、腫瘤直徑患者病理一致率比較

術前活檢組有62 例患者病理一致，冷凍切片組有38 例。兩組不同年齡、腫瘤直徑患者的病理一致率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組不同年齡、腫瘤直徑患者病理一致率比較 例（%）

術前活檢組術后石蠟切片病理和術前穿刺活檢病理結果顯示，≥40 歲患者一致率為45.33%（34/75），<40歲患者為37.33%（28/75）；腫瘤直徑≥3.5 cm患者一致率為34.67%（26/75），腫瘤直徑<3.5 cm 患者為48.00%（36/75）。術中冷凍組術后石蠟切片病理和術中冷凍病理結果顯示，≥40 歲患者一致率為29.33%（22/75），<40 歲患者為21.33%（16/75）；腫瘤直徑≥3.5 cm 患者一致率為24.00%（18/75），腫瘤直徑<3.5 cm 患者為26.67%（20/75）。術前活檢組一致率為82.67%（62/75），術中冷凍組為50.67%（38/75），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.845，P=0.018），術前活檢組較術中冷凍組高。

2.2 兩組病理假陰性率比較

術前活檢組假陰性率為8.00%（6/75），術中冷凍組為34.67%（26/75），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.446，P=0.012），術前活檢組較術中冷凍組低。

3 討論

乳腺癌是嚴重威脅女性健康的常見惡性腫瘤，腋窩淋巴結狀態(tài)是乳腺癌患者預后重要的獨立因子，準確的腋窩淋巴結分期對局部治療的選擇、全身綜合治療決策、預后判斷等具有重要指導作用，特別是對接受新輔助化療或需要乳房重建的患者，前哨淋巴結活檢技術的誕生是乳腺腫瘤外科里程碑式的進步，可準確預測腋窩淋巴結的轉移狀態(tài)。

乳腺癌前哨淋巴結已有較多研究，但術前活檢和術中冷凍病理檢查存在的假陰性無法避免，病灶殘留轉移淋巴結將成為乳腺癌復發(fā)的根源[6]。當前術前活檢和術中冷凍病理檢查分別應用于乳腺癌前哨淋巴結診斷，兩者診斷乳腺癌前哨淋巴結病理學狀態(tài)的準確率已成為學術研究熱點。乳腺癌患者腋窩淋巴結的轉移狀況是判斷患者預后的主要因素，也是乳腺癌后續(xù)輔助治療的重要參考。對于伴有腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者，行腋窩清掃術處理是乳腺癌治療主要方式，但易引起患側上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，從而一定程度上影響患者術后生活質(zhì)量。

術前活檢和術中冷凍病理檢查診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的準確性差異成為亟待解決的問題，國內(nèi)外較多學者在術前活檢和術中冷凍病理假陰性上持不同觀點，且尚未得出明確結論[7-8]。對直徑>2.0 cm 的原發(fā)灶乳腺癌的術前活檢和術中冷凍病理分析已成為討論熱點[9]，對兩種檢測準確性差異有不同論點。本研究結果表明，術前穿刺活檢病理與術后石蠟切片病理的一致率較術中冷凍病理與術后石蠟切片病理的一致率高，兩組假陰性率比較有差異，也就表明術前穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移較術中冷凍病理檢查更具有優(yōu)勢，與國內(nèi)報道結果相一致[10]。在后續(xù)研究中涌過增加樣本量的同時加大技術改進，以求降低術前前哨淋巴結的穿刺活檢的假陰性率，提高敏感性，最終提升準確判斷前哨淋巴結病理狀態(tài)的能力，使術前前哨淋巴結穿刺活檢取代術中前哨淋巴結活檢具有可行性。

國內(nèi)報道中尚有觀點認為腫瘤直徑、年齡與腋窩淋巴結病理狀態(tài)有關，原發(fā)灶越大則容易出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移[11]。但也有研究認為單純依據(jù)大小來推斷轉移情況不可靠，還應結合具體病理類型及分子分型[12]。本研究結果表明，術前活檢組和術中冷凍組在診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移時，年齡和腫瘤直徑比較無差異，術前穿刺活檢在高齡段和大直徑腫瘤的患者中并未有較大優(yōu)勢，此觀點在近年來國內(nèi)外報道中未見闡述。

綜上所述，術前活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移準確性優(yōu)于術中冷凍病理檢查，對治療方案的優(yōu)化具有指導價值。