改良CT測量法在評估腰椎椎間隙高度中的應用分析

秦石磊，李俊杰，徐養紅，郭峰，姜燕，申蘇娟，徐云峰

（長治云峰醫院骨科，山西 長治 046000）

腰椎退變性疾病是老齡化社會常見一類疾病的總稱，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等，發病原因主要為腰椎退行性病變引起的腰椎間盤纖維環撕裂、間盤突出、小關節增生退變、腰椎椎體退行性滑移等導致相應神經卡壓，并出現相應神經功能障礙[1]。大部分患者通過保守治療可獲得比較滿意的臨床效果，但部分患者保守治療無效或伴有明顯腰椎不穩，需要進行手術治療。腰椎后路椎間融合術是常用的臨床技術，腰椎單枚椎間融合器植入可獲得穩定的生物力學，單枚椎間融合器植入可以恢復合適椎間隙高度，還可以增加椎間孔容積起到間接神經根減壓的目的[2-3]。如何準確評估椎間隙高度從而選擇大小合適的椎間融合器是臨床手術面臨的難題；既往文獻報道中[2-15]，影像學在評估椎間隙高度方面各有特色，腰椎X線側位像存在骨質重疊現象，不能準確反映椎間隙高度，腰椎CT 和腰椎MRI 矢狀位均是分層掃描，可選擇中間層面評估椎間隙高度。目前在研究椎間隙高度評估方面的文獻有限，本研究采用改良的CT 測量方法與傳統CT測量方法評估椎間隙高度，旨在探討、分析改良CT測量法和傳統CT測量法在影像學評估椎間隙高度方面的優劣性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年5 月至2019 年12 月因腰椎間盤突出癥入院的40 例患者。其中男23 例，女17 例；平均年齡（47.7±11.1）歲。根據不同測量方法分為兩組，A組采用改良腰椎CT測量法測量正中矢狀位椎間隙高度；B組采用傳統腰椎CT測量法測量正中矢狀位椎間隙高度。

納入標準：影像學提示腰椎間盤突出；腰椎X線、腰椎CT和腰椎MRI 影像資料完整；影像學提示無明顯椎板破壞，如骨折、許莫氏結節。排除標準：患有Ⅱ度腰椎滑脫癥、脊髓腫瘤、脊柱外傷等；既往有脊柱手術史。

1.2 影像學測量方法及評估 A 組測量方法為：在腰椎CT正中矢狀位上測量 L3～4、L4～5、L5～S1椎間隙高度，測量目標椎間隙上下終板中點（或最凹處）連線以及此連線前后各5 mm兩條平行線，取3者平均值作為相應椎間隙高度值；B組測量方法為：在腰椎CT正中矢狀位上測量L3～4、L4～5、L5～S1椎間隙高度，取椎間隙前緣連線、椎間隙中央連線、椎間隙后緣連線3者的平均值作為相應椎間隙高度值，見圖1。

圖1 腰椎CT測量Figure 1 CT measurement method of lumbar spine

1.3 圖像數據采集及處理 采用64排CT（Neusoft中國）平掃腰椎采集圖像，在PACS 中測量椎間隙高度。腰椎CT 兩種測量方法均由同一位醫師完成。測得兩組同一腰椎節段椎間隙高度數據并進行配對樣本t檢驗，分析不同測量技術評估椎間隙高度的可靠性，為臨床選擇合適椎間融合器提供精確數值依據。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

L3～4節段，A組患者平均椎間隙高度為（10.57±0.26）mm，高于B組的（9.58±0.24）mm，差異有統計學意義（P＜0.05）。L4～5節段，A 組患者平均椎間隙高度為（10.07±0.28）mm，高于B 組的（9.26±0.26）mm，差異有統計學意義（P＜0.05）。L5～S1節段，A 組患者平均椎間隙高度為（9.44±0.33）mm，高于 B 組的（9.15±0.36）mm，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 椎間隙高度的評估方法 既往文獻[2-15]顯示，測量椎間隙高度主要采用腰椎矢狀位X線、腰椎矢狀位MRI、腰椎矢狀位CT。腰椎X 線由于拍攝體位、角度等條件影響，可能存在椎體左右骨質重疊，同時椎體終板中央最凹處顯示不清等問題，難以精確測量椎間隙高度[14，16-17]；腰椎矢狀位 MRI、CT 均是分層掃描，可選擇中間層面測量椎間隙高度，腰椎MRI 圖像中受終板軟骨厚度影響，同樣不能準確反映椎間隙高度，腰椎X 線、腰椎MRI 均不能作為臨床術前評估椎間隙高度的依據。目前多個文獻[3，11，13-14，16-20]中所用方法大多是測量椎間隙前、后緣椎間隙高度及椎間隙中央高度。由于腰椎間隙形狀大多呈雙凹型，手術中放置椎間融合器居于終板中央，僅測量椎間隙前、后緣及中央高度，測得平均值偏低，不能準確反映椎間隙高度。本研究中重新調整了測量方法，以上、下終板中點連線（或終板最凹處）為基準線，正中矢狀位選擇前、后5 mm 的平行線作輔助測量線；3 條測量線集中于椎間隙中央或椎間最凹處，可最大程度反映真實椎間隙高度。本研究中，改良組患者椎間隙高度數值高于傳統組，改良測量方法所得結果更接近椎間隙中央的真實高度，有助于制定臨床術前計劃，因此，更推薦采用改良方法測量椎間隙高度。

盡管本研究改良組測量結果更加接近真實椎間隙高度，但也有其不足之處，所收集影像資料均為入院患者影像學資料，有待在無腰痛癥狀的人群中驗證其準確性。

3.2 椎間隙高度與椎間孔的關系 蔡鑫等[3]通過分析正常成年人腰椎標本發現，椎間隙高度與椎間孔高度密切相關，椎間隙高度丟失和前屈、后伸時椎間隙高度變化直接影響椎間孔的高度。王力等[2]通過分析腰椎滑脫癥手術后患者發現，撐開恢復椎間隙高度可使椎間孔容積變大，可預防病椎間隙神經根管走行神經根肩部再次受壓。Hunt等[21]報道了1例TLIF術后患者出現對側肢體神經根癥狀，分析原因發現對側椎間孔容積變小，翻修手術采用增加椎間融合器高度，術后對側神經根壓迫癥狀消失，分析其原因是初次手術沒有充分恢復椎間隙高度，醫源性神經根孔狹窄導致對側神經根卡壓。Hu等[22]報道了2例TLIF術后患者對側椎間孔容積變小，下位椎體上關節上移，翻修手術中2例患者均行對側椎間孔區域減壓。從以上兩位作者報道的病例中分析，患者術前對側肢體無癥狀，術后出現對側肢體疼痛，考慮椎間融合器高度不足，未充分撐開椎間隙和恢復椎間隙高度，選擇小的椎間融合器植入，導致對側椎間孔變小，出現對側肢體神經根壓迫癥狀[4]。本研究目的是綜合對比改良測量法和傳統測量法，通過影像學擇優評估病椎間隙高度，植入椎間融合器時不能低于術前測得的椎間隙高度，椎間隙高度的精確評估因此尤為重要。

3.3 椎間隙高度恢復的重要性 L1～5節段，椎間隙高度逐節段增高[1-2]。腰椎間盤退變、突出；腰椎滑脫等會發生椎間隙高度不同程度降低，后方小關節接觸面積增大，椎間孔容積降低，椎管前方椎間膨出或突出與黃韌帶褶皺共同造成中央椎管或神經根管狹窄。在無關節突骨性增生骨贅、椎間盤或后縱韌帶骨化等硬性壓迫的前提下，恢復椎間隙高度，提高椎間隙前、后軟組織張力，起到間接減壓目的，同時可增加椎間孔容積，提高神經根周圍容納空間[23]。相反，如果未恢復椎間隙高度，會導致中央椎管狹窄、馬尾神經聚集；椎間孔容積減小，縮小神經根周圍緩沖空間；綜合因素導致腰椎融合術后不能完全緩解神經根癥狀，嚴重情況下可造成醫源性神經根管狹窄，從而加重神經根壓迫癥狀，出現術后對側肢體麻木、疼痛、肌力下降等并發癥。張亞峰等[23]分析翻修的后路椎體間融合后融合器脫出患者，發現椎間融合偏小，椎間隙高度未充分撐開是導致融合器移位的主要原因。精確評估椎間隙高度，選擇合適椎間融合器，充分撐開椎間隙高度，可降低手術后融合器移位、神經根卡壓等并發癥發生率[4]。

綜上所述，測量方法選擇不當會導致測得椎間隙高度與真實椎間隙高度誤差懸殊，誤導臨床醫生選擇較小的椎間融合器。植入融合器高度不足，不能充分撐開椎間隙，會發生融合器移位、未減壓側神經根壓迫癥狀等并發癥，降低患者滿意度。采用改良方法測量腰椎CT能相對準確的反映椎間隙高度，可為制定臨床術前計劃提供依據。