四君子湯聯用谷氨酰胺對急性缺血性腦卒中吞咽障礙患者的治療價值

趙鐵生，姜如海，朱加冕

（興城市人民醫院神經內科，遼寧 葫蘆島 125100）

吞咽障礙是急性缺血性腦卒中患者的常見問題，據調查顯示，患者吞咽障礙發生率約為44.2%，不僅嚴重影響患者的營養狀況，且會引起窒息、營養不良等并發癥，影響神經功能康復[1]。有研究表明，對吞咽困難短期內不能恢復的患者進行早期腸內營養支持可改善患者營養狀況，提高患者免疫力，具有較高的應用價值[2]。谷氨酰胺是腸道修復的重要營養物質，同時，也是腸道修復的基本能量來源，具有修復腸道屏障功能、調節免疫功能及細胞因子水平等作用，在多種疾病營養支持治療中均有應用[3]。四君子湯是中醫代表性補益劑，具有益氣健脾的功效，常被用于治療慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病[4]。為改善患者營養狀況，促進患者病情的恢復，本研究在急性缺血性腦卒中吞咽障礙患者腸內營養支持中聯用四君子湯、谷氨酰胺，并分析其治療價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年12月在本院治療的72例急性缺血性腦卒中患者。采取隨機數字表法分為兩組，各36例。觀察組男19例，女17例；年齡42～76歲，平均（63.23±8.78）歲；平均病程（54.25±7.67）h。對照組男21例，女15例；年齡43～75歲，平均（64.40±7.79）歲；平均病程（55.05±6.68）h。納入標準：①西醫診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（2014年版）標準；②中醫診斷符合《中風病診斷與療效評定標準》，辨證分型為痰瘀阻絡、正氣虧虛證；③卒中量表（NIHSS）評分5～19分；④發病后在24 h內入院，病程＜3 d；⑤洼田飲水試驗≥3級，有明顯吞咽困難癥狀；⑥內環境穩定，血流動力學正常，預計生存期≥3周；⑦已簽署知情同意書，且研究經倫理委員會批準。排除標準：①合并營養不良代謝性疾病患者；②對本研究使用藥物及營養液成分過敏患者；③病情危重，或存在嚴重臨床并發癥患者；④短期內可能死亡患者；⑤其他原因導致不能完成治療及評估患者。

1.2 方法 所有患者均采取基礎治療方案，包括血糖、血壓、體溫控制、改善腦循環、使用神經保護劑以及其他對癥治療措施。治療3 周。對照組患者在糾正電解質及酸堿失衡、血流動力學平穩后，在24 h 內開始進行腸內營養支持，留置鼻胃管，勻速輸注營養液，嚴格控制營養泵輸注速度，初始劑量為20～25 kcal/（kg·d），隨后逐漸調整為目標量30～35 kcal/（kg·d）維持治療；蛋白質占總熱量20%左右，1.2～1.5 g/（kg·d）。采取序貫營養支持法，d1 使用百普力[短肽型EN 混懸液，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010285]，劑量500 mL，初始滴速25～50 mL/h，隨后逐漸調整速度，平均100 mL/h 左右，不應超過120 mL/h，劑量每天增加500～1 000 mL。d4 開始使用能全力[整蛋白型EN混懸液，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010284]，維持治療至結束。輸注量原則為熱量達標、能量代謝、氮平衡，輸注方法不變。觀察組患者在此基礎上，使用谷氨酰胺聯合四君子湯治療。谷氨酰胺（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20020054）10 g，使用50 mL 溫開水溶解后經鼻胃管給藥，每天3 次。四君子湯藥方：人參10 g，蓮子肉、云苓、山藥、白術各9 g，當歸、石菖蒲、炙甘草、陳皮各6 g，砂仁5 g，莪術、三棱各3 g。水煎，每天1 劑，經鼻胃管分2次推注。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前、治療21 d營養指標，包括前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）等，TSF 按照非癱瘓側測量。比較兩組患者腸內營養不耐受情況，包括腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留等。比較兩組患者治療前、治療21 d NIHSS評分[5]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標 治療21 d 后，觀察組患者ALB、PA、TP 水平及TSF明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的營養指標比較（）

表1 兩組患者的營養指標比較（）

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=36）對照組（n=36）TSF（mm）16.20±2.20 15.23±2.13a 16.25±2.17 12.78±1.94時間治療前治療后治療前治療后ALB（g/L）38.38±4.46 34.20±2.27a 38.71±4.38 31.30±2.98 PA（g/L）0.24±0.03 0.23±0.02a 0.25±0.02 0.18±0.03 TP（g/L）67.26±5.58 63.29±3.33a 68.02±6.06 60.14±2.08

2.2 腸內營養不耐受情況 腸內營養期間，觀察組患者腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留等不耐受情況發生率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸內營養不耐受情況比較[n（%）]

2.3 NIHSS 評分 治療前，觀察組患者NIHSS 評分為（14.34±3.98）分，對照組為（14.48±4.04）分，差異無統計學意義。治療21 d 后，觀察組患者NIHSS 評分為（8.62±2.23）分，低于對照組的（11.71±2.18）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中患者發病后極易出現營養代謝障礙，需接受營養支持，但在營養支持方式選擇上，由于患者代謝變化復雜，因此，該階段營養支持難度較大，常規腸內營養支持極易出現胃腸不耐受、目標喂養量不達標等情況，患者營養狀況不理想[6]。因此，越來越多的藥理營養素在腦卒中患者營養支持中得到應用，其中，谷氨酰胺是一種特殊營養素。谷氨酰胺是維持腸道黏膜完整及功能的重要物質，由骨骼肌產生，正常狀態下可滿足機體需求，但患者發生腦卒中后，受疾病、應激、炎性反應等影響，谷氨酰胺消耗量增加，無法滿足機體需求，不利于腸道功能的修復[7]。通過外源性補充谷氨酰胺，可保護腸道黏膜，減輕腸黏膜屏障損傷引起的炎性反應及感染。同時，研究發現，對卒中伴吞咽障礙患者使用谷氨酰胺，可減少體質量及肌肉丟失，也證實了谷氨酰胺的應用優勢[8]。

同時，近年來，中醫藥在腸內營養支持中應用越來越多。中醫認為，脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，脾胃虛弱，則影響機體康健，病體難愈[9]。四君子湯是益氣健脾名方，可發揮行氣活血、化痰通絡作用，正對正氣虧虛、痰瘀阻絡患者的病機。方中，人參健脾養胃、大補元氣；白術燥濕健脾；云苓滲濕健脾；同時，聯用山藥、蓮子，可助白術健脾、止瀉、滲濕；使用砂仁可輔佐四君，促進中州運化，貫通上下氣機；陳皮、石菖蒲可理氣調中、化濕豁痰；三棱、莪術可破血逐瘀、行氣消積[10]。諸藥合用，可達到整體調理、標本兼治的效果。本研究結果顯示，治療21 d 后，觀察組患者ALB、PA、TP 水平及TSF明顯高于對照組（P＜0.05），NIHSS評分明顯低于對照組（P＜0.05）；腸內營養期間，觀察組患者腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留等不耐受情況發生率均明顯低于對照組（P＜0.05），表明聯用四君子湯、谷氨酰胺可發揮中西醫結合的優勢，治療效果顯著。

綜上所述，在腸內營養支持中聯用四君子湯、谷氨酰胺可顯著改善患者營養狀況，減少不耐受情況，促進患者神經功能恢復，值得推廣。