閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折的臨床療效

蔡軍，易申德

（江西省兒童醫(yī)院骨科，江西 南昌 330006）

肱骨髁上骨折是指肱骨髁與肱骨干處發(fā)生骨折，主要分為彎曲型和伸直型，多見于10歲以下兒童。此類骨折發(fā)病率較高，主要因?yàn)辁椬旄C較為薄弱，局部韌帶較松馳，引起骨折的原因以體育運(yùn)動(dòng)和車禍為主。肱骨髁上骨折發(fā)生后若不及時(shí)采取有效治療手段或處理不當(dāng)可能產(chǎn)生缺血性攣縮，后期可能出現(xiàn)畸形，例如肘內(nèi)翻，對(duì)患兒身心健康和生活均造成不良影響[1]。為減少對(duì)神經(jīng)的損傷，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)機(jī)體功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，需選擇科學(xué)合理的治療方案。閉合復(fù)位是治療此類骨折常用的操作，經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的一種，對(duì)身體創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)較快，兩種治療方式聯(lián)合使用，能明顯提高對(duì)骨折部位的固定效果，同時(shí)有效防止移位情況的發(fā)生，療效顯著[2]。基于此，本研究選擇2017年5月至2019年11月收治的100例肱骨髁上骨折患兒，探究閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于小兒肱骨髁上骨折患者治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年5 月至2019 年11 月本院收治的100例肱骨髁上骨折患兒作為研究對(duì)象，以奇偶數(shù)分組方式分為參照組（n=50）和治療組（n=50）。參照組中男28 例，女22 例；年齡5～13 歲，平均（8.95±2.51）歲；致傷原因：交通事故20例，跌傷8例，運(yùn)動(dòng)傷15例，高處跌落傷7例。治療組中男30例，女20例，年齡3～12歲，平均（8.74±2.44）歲；致傷原因：交通事故 18 例，跌傷 10 例，運(yùn)動(dòng)傷 14 例，高處跌落傷8例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在不同程度的肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肱骨髁上骨折；臨床資料完整；依從性較好；符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并周圍神經(jīng)損傷；免疫系統(tǒng)疾病；合并肘部其他疾病。

1.2 方法 參照組給予閉合復(fù)位石膏外固定法。局部麻醉，取患兒坐位或者仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，牽引上臂和手掌，5～10 min后操作握住患者手掌，拇指按壓骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，根據(jù)X線片判斷骨折情況，依次確定復(fù)位方向、大小及著力點(diǎn)。以開窗式石膏固定屈腕尺偏位，觀察末梢血運(yùn)0.5 h，再通過X線片了解復(fù)位情況。

治療組患兒給予閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)聯(lián)合治療。全麻后取患兒仰臥位，借助C型臂X線機(jī)進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒后鋪巾。將患側(cè)置于影像增生器并進(jìn)行固定，術(shù)者握住患肢腕部，肘部伸直并縱向牽引。將患兒前臂前后旋轉(zhuǎn)，再持續(xù)牽引，術(shù)者用其拇指將患肢肘部由后向前推擠尺骨鷹嘴，另外四指則握住患肢骨折近端，另一只手將肘關(guān)節(jié)屈曲至120°，矯正矢狀面位移。通過透視鏡觀察復(fù)位情況，若肱骨前線通過肱骨小頭1/3，且肱骨外側(cè)髁骺板與肱骨長(zhǎng)軸呈65°～80°，表示復(fù)位效果顯著。分別于肱骨內(nèi)外上髁處穿刺克氏針（直徑1.5～2.0 mm），刺入角度與肱骨干呈45°，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，克氏針交叉位置距離骨折處1 cm，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，觀察其穩(wěn)定性。同石膏固定肘關(guān)節(jié)保持90°，前壁為中立位。

1.3 觀察指標(biāo) ①肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。分別評(píng)估手術(shù)前、手術(shù)10個(gè)月后患兒的肘功能，主要記錄患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的伸直角度、彎曲角度及提攜角。②治療效果[3-4]。治療后，患兒骨折處基本愈合，未見畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)程度與健側(cè)基本一致，功能基本恢復(fù)表示治療效果優(yōu)；骨折處愈合情況較好，未見畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限但不影響正常生活表示治療效果良；骨折處愈合但出現(xiàn)畸形等后遺癥，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限表示治療效果差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。③并發(fā)癥情況。統(tǒng)計(jì)兩組患兒出現(xiàn)針道感染、尺神經(jīng)損傷、骨化性肌炎、骨骺早閉等并發(fā)癥情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前及治療10 個(gè)月后肘關(guān)節(jié)功能比較治療前，兩組患兒肘關(guān)節(jié)伸直角度、彎曲角度及提攜角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，治療組患兒肘關(guān)節(jié)伸直角度、彎曲角度及提攜角均明顯大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前及治療10個(gè)月后肘關(guān)節(jié)功能比較（，°）

表1 兩組患兒治療前及治療10個(gè)月后肘關(guān)節(jié)功能比較（，°）

組別參照組（n=50）治療組（n=50）t值P值伸直角度術(shù)前120.65±1.85 121.02±1.77 0.423 0.381術(shù)后10個(gè)月170.25±1.34 178.32±1.15 8.958 0.000彎曲角度術(shù)前110.62±3.61 110.17±3.50 0.220 0.364術(shù)后10個(gè)月143.02±1.02 150.01±0.51 5.691 0.000提攜角術(shù)前3.22±1.02 3.18±1.08 0.254 0.158術(shù)后10個(gè)月6.18±1.44 6.72±1.37 4.998 0.000

2.2 兩組患兒治療效果比較 參照組患兒中，治療效果優(yōu)22例、良14例、差14例，治療優(yōu)良率為72.00%。治療組患兒中，治療效果優(yōu)27 例、良19 例、差4 例，治療優(yōu)良率為92.00%。治療組治療優(yōu)良率明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.775，P=0.009）。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥情況比較 參照組患兒中，出現(xiàn)針道感染3例、尺神經(jīng)損傷3例、骨化性肌炎4例、骨骺早閉2例，總發(fā)生率為24.00%。治療組患兒中，出現(xiàn)針道感染1 例、骨化性肌炎2 例，未見尺神經(jīng)損傷和骨骺早閉患兒，總發(fā)生率為6.00%。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.353，P=0.011）。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折類型之一，由于其骨骼發(fā)育不完全，肱骨髁上區(qū)域還未塑形成功，呈骨皮質(zhì)層薄且前后徑短的特點(diǎn)，一旦摔倒第一反應(yīng)即用手撐地，此時(shí)壓力會(huì)迅速傳至肱骨遠(yuǎn)端，以尺骨鷹嘴為支點(diǎn)，從而發(fā)生肱骨髁上骨折[5]。此類骨折主要有伸直型和屈曲型，前者占比大約97%，后者僅約2%。目前臨床治療該疾病主要以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，防止畸形為目的，治療方式包括開放復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位石膏固定以及經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)等。開放復(fù)位內(nèi)固定雖然對(duì)骨折解剖復(fù)位有一定優(yōu)勢(shì)，但易損傷骨骺，術(shù)后會(huì)減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，出現(xiàn)感染以及骨化性肌炎等并發(fā)癥，影響后期發(fā)育和美觀度[6]。閉合復(fù)位石膏固定時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲度需＞100°，對(duì)靜脈回流造成影響，從而增加骨折再移位和畸形的發(fā)生率[7]。該治療方式適用于輕度移位或者無移位骨折。閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)聯(lián)合使用可明顯改善肘關(guān)節(jié)功能，治療效果及預(yù)后效果良好，是目前肱骨髁上骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

本研究結(jié)果顯示，治療組患兒肘關(guān)節(jié)伸直角度、彎曲角度及提攜角均明顯大于參照組，治療組患兒治療優(yōu)良率為92.00%，明顯高于參照組的72.00%（P＜0.05）。說明閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)聯(lián)合治療改善肘關(guān)節(jié)功能的效果更高，臨床療效更佳。該治療方式操作簡(jiǎn)單，固定效果優(yōu)于石膏，對(duì)患兒身體創(chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)更快。經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)穩(wěn)定性較好，但存在損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為此，臨床操作時(shí)需注意復(fù)位后再進(jìn)行穿刺固定，肘關(guān)節(jié)由伸直狀態(tài)至屈曲90°，需確定尺神經(jīng)位置，穿刺時(shí)避開該位置。另外實(shí)施該手術(shù)方案前需熟悉患兒病情，掌握骨折情況及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)針時(shí)需要對(duì)關(guān)節(jié)外側(cè)實(shí)施適當(dāng)壓力，避免出現(xiàn)嵌插現(xiàn)象。克氏針外側(cè)進(jìn)針需要從肱骨前內(nèi)側(cè)出針，針尖露出不可過多，以免損傷內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示，治療組患兒針道感染、尺神經(jīng)損傷、骨化性肌炎、骨骺早閉等并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，明顯低于參照組的24.00%（P＜0.05）。說明聯(lián)合治療安全性更高，預(yù)后效果更佳。劉顯信[8]研究中對(duì)80例符合要求的肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為7.15%，明顯低于對(duì)照組的22.65%，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于小兒肱骨髁上骨折患者治療，能改善患兒肘關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治療安全性，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。