輕型急性缺血性腦卒中患者行早期靜脈溶栓聯(lián)合雙重抗血小板治療的效果研究

周麗蘭，付莉，瞿既

（昆明市延安醫(yī)院急診內(nèi)科，云南 昆明 650000）

缺血性腦卒中是由于腦部供血動脈狹窄或閉塞導致供血不足而引發(fā)的腦組織壞死，可導致患者出現(xiàn)肢體麻木、吞咽功能障礙、偏癱等癥狀，給患者生活質(zhì)量、家庭負擔帶來較大影響。輕型急性缺血性腦卒中是一種突發(fā)性、局灶性的神經(jīng)功能障礙，目前對于這類患者的臨床治療尚無標準方案，有學者認為靜脈溶栓治療輕型腦卒中的風險/效益比不高[1]，但在實際臨床工作中，部分未接受溶栓治療的輕型腦卒中患者后續(xù)復發(fā)率較高，且容易導致早期神經(jīng)功能惡化。Khatri 等[2]研究指出，未接受溶栓治療的輕型腦卒中患者90 d 后約有22%～38%的患者預后不良，且后續(xù)病情進展更快。為此，本研究以2018 年2 月至2020 年3 月本院收治的68 例輕型缺血性腦卒中患者為研究對象，探討靜脈溶栓對輕型缺血性腦卒中的治療效果，并進一步觀察靜脈溶栓治療聯(lián)合雙重抗血小板藥物治療的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2020年3月本院收治的68 例輕型缺血性腦卒中患者，按照入院編號隨機分為對照組（n=34）和觀察組（n=34）。對照組中男21例，女13例；年齡42～72歲，平均（61.44±4.95）歲；發(fā)病時間0.8～4.2 h，平均（2.85±0.64）h。觀察組中男19例，女15例；年齡39～75歲，平均（62.13±4.74）歲；發(fā)病時間1～4.3 h，平均（2.79±0.69）h。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。納入標準：①所有患者均符合腦卒中相關(guān)診斷標準[3]；②發(fā)病時間＜4.5 h；③美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分（NIHSS 評分）≤4 分；④年齡≥18 歲；⑤患者及家屬對治療方式知情同意。排除標準：①存在溶栓禁忌證的患者；②治療過程中用藥禁忌或過敏的患者；③近1周內(nèi)使用過影響血小板聚集功能藥物的患者；④心臟、肝臟、腎臟等重要器官功能嚴重不全患者；⑤合并腦內(nèi)出血患者；⑥臨床資料不全，難以隨訪患者；⑦依從性差患者。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予降脂、調(diào)整血壓血糖、吸氧等常規(guī)基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018 版》的要求給予雙聯(lián)抗血小板聚集治療，具體用藥方案為：入院當日給予口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021）300 mg+氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123115）300 mg，后續(xù)每天給予患者口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，連續(xù)治療2周后停用氯吡格雷，繼續(xù)長期服用阿司匹林。觀察組患者給予阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司，國藥準字S20110051）靜脈溶栓聯(lián)合雙重抗血小板藥物治療：阿替普酶用量0.9 mg/kg（要求最大劑量≤90 mg），在推注過程中，在第1 分鐘內(nèi)要求將10%的藥物劑量推注完成，剩余的90%藥物劑量在1 h 內(nèi)推注完成。治療后復查凝血功能及頭部影像學，觀察是否存在不良反應(yīng)。若無不良反應(yīng)則在溶栓治療24 h后給予口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，連續(xù)用藥2周后停用氯吡格雷，繼續(xù)長期服用阿司匹林。

1.3 觀察指標 ①分別在治療前和治療14 d后采用NIHSS評估兩組患者神經(jīng)缺損程度，分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重。②比較兩組患者治療90 d 后日常生活能力及預后。采用Barthel指數(shù)評分（BI評分）評估日常生活能力，滿分為100分，分值越高表示生活能力越強；采用mRS評分評價患者預后，mRS評分處于0～1分之間表示預后良好，mRS處于2～6之間表示預后不良。③記錄兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血、無癥狀性顱內(nèi)出血、腦梗死復發(fā)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療14 d 后NIHSS 評分比較 治療前，兩組患者NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療14 d后，兩組患者NIHSS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前、治療14 d后NIHSS評分比較（，分）

表1 兩組治療前、治療14 d后NIHSS評分比較（，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)34 34治療前2.79±0.84 2.82±0.76 0.265 0.741治療14 d后1.84±0.62 1.25±0.47 6.159 0.000 t值9.427 14.691 P值0.000 0.000

2.2 兩組患者治療90 d 后BI 評分和mRS 評分比較 治療90 d 后，觀察組患者BI 評分高于對照組，mRS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 兩組癥狀性顱內(nèi)出血、無癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組腦梗死復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療90 d后BI評分和mRS評分比較（，分）

表2 兩組患者治療90 d后BI評分和mRS評分比較（，分）

組別對照組觀察組t值P值mRS評分1.17±0.36 0.78±0.23 2.671 0.004例數(shù)34 34 BI評分83.73±6.45 89.62±4.33 5.238 0.000

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

輕型缺血性卒中癥狀較輕，僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺損，且可以完全緩解，導致患者對其重視程度不夠，但輕型缺血性卒中風險較高，若得不到及時有效的治療容易導致后續(xù)爆發(fā)性卒中的發(fā)生，危及生命安全。缺血性腦卒中的臨床治療方式包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、強化降脂、靜脈溶栓等，其中以靜脈溶栓和抗血小板聚集治療最為有效。有學者指出[4]，靜脈溶栓是治療時間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中的金標準，在發(fā)病4.5 h 內(nèi)采用阿替普酶靜脈溶栓治療可明顯改善患者癥狀。但是，靜脈溶栓治療存在遠期預后不良、血管再通率低、復發(fā)率高的缺點，因此，在溶栓治療后需要配合抗血小板藥物治療，提高治療效果，改善患者預后。抗血小板聚集藥物的藥理機制主要是抑制血小板聚集，預防血栓形成，進而維持腦內(nèi)供血狀態(tài)，降低缺血性腦卒中的發(fā)生。目前抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、雙嘧達莫等，這類藥物臨床應(yīng)用效果確切，多年來在缺血性卒中的一級、二級預防中發(fā)揮重要作用。隨著對臨床用藥更加深入的理解，越來越多臨床醫(yī)師采用二重、三重抗血小板治療缺血性腦卒中。王玲玲[5]研究指出，不同抗血小板藥物的藥效機制不同，聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物治療缺血性腦卒中的效果顯著優(yōu)于單一用藥。

本研究結(jié)果顯示，治療14 d后觀察組患者NIHSS評分顯著低于對照組（P＜0.05），提示早期靜脈溶栓聯(lián)合雙重抗血小板治療更利于改善腦卒中患者神經(jīng)缺損癥狀，促進患者恢復，與張曉鑫等[6]研究結(jié)果相符。靜脈溶栓治療的原理是以溶栓藥物阿替普酶激活纖溶酶原并使其轉(zhuǎn)化成纖溶酶，作用并降解纖維蛋白、纖維蛋白原、血漿蛋白，進而有效減小血栓面積，促使腦動脈供血功能恢復。吳慧君等[7]對不同發(fā)病時間輕型急性缺血性腦卒中患者進行分組治療，研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病時間越早進行靜脈溶栓治療效果越佳，這也說明早期行靜脈溶栓治療的重要性。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后90 d 的BI 評分、mRS 評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），且腦梗死復發(fā)率低于對照組（P＜0.05），提示早期采用阿替普酶靜脈溶栓治療聯(lián)合雙重抗血小板治療有利于改善患者預期預后。

綜上所述，早期靜脈溶栓聯(lián)合雙重抗血小板治療輕型急性缺血性腦卒中的效果顯著，更利于改善患者神經(jīng)缺損程度，提高其日常生活能力，值得臨床推廣應(yīng)用。