何立群治療糖尿病腎臟疾病經驗*

上海中醫藥大學附屬曙光醫院(上海,20002) 曹和欣 蔣宇峰 馬振華 何立群 張新志

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是指由糖尿病所導致的慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)，是糖尿病主要的慢性微血管并發癥之一。在全球范圍內，DKD是CKD、包括終末期腎臟病(ESRD)的首要病因，亦是糖尿病患者發生心血管疾病和早發死亡的重要危險因素[1- 2]。在我國，隨著居民生活方式的改變和社會老齡化的加深，DKD已成為我國中老年人發生ESRD的首要病因[3]。

中醫病名

糖尿病隸屬于中醫學“消渴”范疇。“消渴”病久，變證叢生，“尿濁”“水腫”“脹滿”“腎勞”“關格”“溺毒”“雀目”“內障”“癰疽”等紛至沓來。遍究中醫典籍，結合發病特點，何師認為，糖尿病腎臟疾病應歸屬于“消渴”變證的范疇。而諸多變證中，又以“尿濁”“水腫”“關格”等與糖尿病腎臟疾病關系尤為密切。“尿濁”指小便渾濁，白如泔漿，如脂如膏，如蛋清加水攪拌，這與糖尿病腎臟疾病時出現大量尿蛋白、明顯泡沫尿的表現相似。“水腫”為病，雙腿按之如泥，膚色白，或按之緊繃，膚色紫暗，是糖尿病腎臟疾病臨床期的常見表現。病至后期，糖尿病腎臟疾病患者可出現尿量減少甚至閉塞，惡心、嘔吐，食入即吐等癥，狀如“關格”。但是，“尿濁”“水腫”“關格”三者均無法總括其全貌。中醫腎病學界對本病病名也做了諸多考辨[4- 5]，提出了“腎消病”“消渴病·水腫”“消渴病·腎勞”“消渴病·關格”“消渴病腎病”“消渴病·尿濁”等諸多病名。何師指出，糖尿病腎臟疾病繼發于消渴病，其中心病位在腎，其中醫病名當以“消渴病腎病”為宜。

經驗傳薪

1.注重明確診斷，治療參西衷中

何師認為，臨證應辨病為先，辨證為主，準確的診斷是精準治療的前提。診斷不明，則治療就是無的放矢，不可能有好的療效。何師治療此類病證，必詳究病史，完善檢查，以最新的西醫、中西醫結合及中醫的專業指南為準繩，以尿微量白蛋白和估算腎小球濾過率為主要抓手，以糖尿病視網膜病變為重要參考，以腎穿刺活檢病理診斷為金標準，總之，以明確診斷為第一要務。

何師治療糖尿病腎臟疾病，以降糖藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等西醫治療為基礎，以中藥湯劑的辨證施治為突破口，以中成藥的使用為有益補充，熔中西醫學于一爐，凝各家精華為一體，多管齊下，藥宏功專，每每效如桴鼓。西醫治療習用二甲雙胍、科素亞，甚至也不排斥胰島素；黃芪消白顆粒、益腎止衰顆粒、尿毒清顆粒、渴絡欣膠囊、黃葵膠囊等中成藥也是信手拈來；當然，協定方糖腎寧、降氮湯和腎病2號方的加減化裁，是他取得療效最拿手的武器和法寶。

2.倡導調脾以治胰，攻消渴卻腎病

糖尿病腎臟疾病系繼發于糖尿病的腎臟改變，而糖尿病的病因是胰島素分泌不足和/或胰島素抵抗，所以說糖尿病的病位在胰腺。胰腺分泌的胰液是重要的消化液之一，可促進食物的消化吸收，是脾胃消化功能的延伸。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”此段經文闡釋了飲食水液的吸收代謝全過程，其實也是碳水化合物轉化為葡萄糖經脾胃及腎臟吸收代謝的全過程，可視為脾胃與消渴病腎病關系的理論淵藪。《靈樞·本臟》載：“脾脆，善病消癉。”進一步明確了從脾論治消渴病腎病的理論依據。李中梓在《醫宗必讀·卷一》中曰：“夫脾具土德，脾安則土為金母，金實水源。土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。”指出治療消渴病腎病，調脾以達安腎之功的現實意義。

何師認為，從傳統醫學的角度講，中醫雖無胰臟的概念，但胰腺的功能包含于脾主運化的功能之中。所以說胰腺歸屬于脾，治脾就是治胰，恢復脾的運化功能方為中醫降糖之要道。何師治脾，有補脾、溫脾、運脾、醒脾之不同。中氣不足，少氣懶言，納呆食少者，伍以生曬參、太子參、黃芪、白術、山藥等以培補中焦、補脾益氣；中焦虛寒，寒從中生，脾陽不足，見納差便溏，惡寒蜷臥者，常投以淡附片、干姜、肉桂以溫運脾陽；腹脹噯氣，大便艱澀者，喜用陳皮、枳實、枳殼以行脾運脾；口淡無味，納食不馨者，多配藿香、佩蘭、木香、佛手以達醒脾開胃之功。如此可通過調理脾胃達到調節胰腺，恢復血糖代謝平衡的目的，抽薪于釜底，從而減少高血糖病的靶器官損害，避免消渴發展到消渴病腎病。

3.重視補腎溫陽，利水消腫泄濁

《靈樞·本臟》云：“五臟皆脆者，不離于病。”“腎脆則善病消癉易傷。”《外臺秘要·消渴消中》載: “消渴者，原其發動，此則腎虛所致，每發即小便至甜。”都說明腎臟虛弱者易患消癉(即消渴)，強調了腎虛是消渴發病的內因。同時，腎虛亦是消渴出現腎臟變證的病理基礎。消渴以陰虛為本，但陰陽互根，病久陰損及陽，終至陽氣不足。腎為水火之宅，藏元陰而寓元陽。其中腎陽為人身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發”。腎陽虛衰，則封藏失司，精微不固，故而尿中常常出現尿糖、尿蛋白。《圣濟總錄·消渴統論》載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常。開闔不利，能為水腫。”說明消渴病久，窮必及腎，導致腎氣腎陽不足，不能蒸騰水液，膀胱開合失司，水液潴留，流溢機體，多有下肢或周身浮腫；腎中陽氣匱乏，氣化失司，身體機能衰退，可出現氮質代謝產物排泄減少，血中肌酐、尿素氮等濁毒蘊留，漸成關格重癥。

何師認為，在消渴病腎病的治療中，溫補腎陽是必不可少的中心環節。用藥方面，若陽衰極甚，畏冷神疲者，以淡附片、肉桂為藥對，取附子之大辛大熱，性善迅走，通十二經之純陽，肉桂引火歸元，補命門不足，共奏補腎溫陽之效。若腎陽不足，腑氣不通者，常用肉蓯蓉、懷牛膝、制大黃以溫腎潤腸、通腑泄濁。若腰酸腰痛，遇冷尤甚，常以鹽杜仲、川續斷、槲寄生溫補肝腎、強腰壯骨。若夜尿清長，小便頻數，尿蛋白多者，習用益智仁、桑螵蛸、覆盆子等暖腎縮尿，復腎之封藏。若腰膝無力，陽虛不甚，伴腎性高血壓者，多以仙靈脾、潼蒺藜、白蒺藜以溫陽而益陰。若腎氣衰微，下肢腫甚，以淡附片、懷牛膝、車前子同用，溫陽利水而消腫。何師治療消渴病腎病的協定方糖腎寧，方中以鹿角片溫腎助陽，既可促進陽生而陰長，又可避免消渴病腎病從腎陰虧虛進展至陰陽兩虛[6]。

4.扶正不忘祛邪，活血蠲濕化痰

消渴病腎病以脾腎虧損、氣陰兩虛為病本，故補益脾腎、滋陰益氣為治療總則，即本病當以扶正為先。但“至虛之處，便是留邪之地”，一旦形成了正氣虧虛的病理基礎，多種病理產物，如瘀血、濕邪、痰濁，便可隨即產生。氣虛運血無力、陰虛血行滯澀、陽虛陰寒凝滯、氣郁血行不暢，均可形成血瘀證。目前，肥胖尤其是腹型肥胖者日益增多，這也正是消渴病的易發病理因素之一。中醫學多將肥胖責之于脾虛，脾虛易生濕邪。正如《素問·六元正紀大論》所載“濕勝則濡瀉，甚則水閉胕腫”，即濕邪為患，水濕泛濫，可以導致尿少浮腫。《素問·太陰陽明論》云“傷于濕者，下先受之”，即濕勝浮腫者多以下肢為甚。濕邪既可從陽化熱變為濕熱證，亦可從陰化寒變為寒濕證。脾為生痰之源，脾虛釀生的痰濁也是消渴病腎病的常見標證。其成因有：脾虛氣不化津，痰濁內生；氣虛不能行津,津停為痰；燥熱灼津,煉津成痰；陰虛內熱,灼液為痰；陰損及陽,陽失溫煦,液凝為痰。

何師指出，瘀血、濕邪、痰濁三者，名雖不同，究其本源，則多有相似而相互影響。正如明代趙獻可《醫貫》所說:“痰也,血也,水也,一物也。”《景岳全書·痰飲》亦指出：“脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”可見，瘀血、濕邪、痰濁不僅是病理產物，同時也是致病因素，與脾腎虧虛互為因果,使病情呈惡性循環，漸次加重，影響消渴病腎病的發展與轉歸。

何師認為，消渴病腎病兼瘀血者，可投以丹參、酒大黃、當歸、懷牛膝、桃仁、紅花活血化瘀，病久瘀甚，可予三棱、莪術、水蛭等破血之品。消渴病腎病夾濕邪者，須當明辨寒熱。濕熱者，根據邪居之所，伍黃連、黃芩、黃柏、龍膽；寒濕者，配干姜、陳皮、制半夏；不論寒濕或濕熱，均可合用滑石、車前子、甘草以利水濕，使之從小便而去。痰濁者，濕痰化以陳皮、姜半夏，熱痰清以竹茹、南星，燥痰潤以瓜蔞、貝母，寒痰溫以干姜、細辛，老痰滾以青礞石、沉香，風痰息以半夏、天麻、全蝎等。何師還認為，消渴病腎病后期，濕、痰、瘀等標證，可一種為主，亦可兼夾為患，故而臨證當因人隨證、靈活應用、不可拘泥，如此方得萬全。

5.考病輕重久新，活用重用風藥

消渴病腎病臨床常表現為大量蛋白尿。腎虛失固、精微下泄是蛋白尿的基本病機，風邪是蛋白尿發生發展的重要因素。風為百病之長，善行而數變，與糖尿病并發癥多、糖尿病腎病病情進展快的特點相類似。風邪可及腎，如《傷寒雜病論會通·傷風脈證并治》所云:“風為百病之長，中于面則下陽明，甚則入脾；中于項則下太陽，甚則入腎……”何師在治療腎病綜合征大量蛋白尿時，健脾補腎，佐以四蠶(蟬衣、蠶繭殼、僵蠶、蠶沙)祛風，取得了較好療效[7]。清代汪昂《本草備要》載“蠶繭，甘溫，能瀉膀胱相火，引清氣相朝于口，止消渴”。據此，何師將蠶繭殼、防風、鬼箭羽、蟬衣、僵蠶等風藥引入消渴病腎病的治療實踐中，亦獲良效。

何師認為，肝腎同源，肝風內動可致腎失封藏，精微下陷，風水相搏出現明顯泡沫尿，所以從風論治消渴病腎病有一定的臨床意義。藤類藥可柔風息風，故何師喜用雷公藤、海風藤、絡石藤、青風藤等祛風逐邪，使邪去正安，精微得藏，蛋白尿消減。頑固性蛋白尿經久不消者，可加地龍、全蝎、蜈蚣等搜風通絡。何師指出，雷公藤多苷片系雷公藤的有效成分提取物，若運用得當，對消渴病腎病的治療大有裨益。

病案舉隅

王××，男，71 歲，2016年10月20 日初診。主訴：血糖升高10余年，伴蛋白尿4年。現病史：2006年患者體檢時發現血糖升高，空腹血糖約9 mmol/L，餐后2小時血糖13 mmol/L,予格列齊特口服，血糖控制不佳。2010年改予諾和靈30 R降糖，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2小時血糖 8～10 mmol/L。2012年因泡沫尿檢查發現蛋白尿。尿常規示：蛋白(++)，紅細胞0～3/HP，予黃葵膠囊、腎炎康復片等中成藥治療。2015年以來，泡沫尿逐漸增多，并反復出現雙下肢水腫。2016年10月10日查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2小時血糖10.3 mmol/L，糖化血紅蛋白7.2 %，尿常規示：蛋白(+++)，紅細胞2～3/HP；24小時尿蛋白定量3.25 g，腎功能檢查：尿素氮10.2 mmoL/L，肌酐146 umol/L，尿酸498 umol/L。遂來求診。癥見：腰膝酸軟，倦怠乏力，納眠可，雙下肢水腫，泡沫尿，尿量少，大便調，舌質紫暗，苔薄白，脈沉澀。既往有高血壓史8余年，平素測血壓150/70 mmHg左右，以氯沙坦鉀片、硝苯地平控釋片控制血壓。西醫診斷: 1. 2型糖尿病、糖尿病性腎病，2.高血壓病。中醫診斷:消渴病腎病，證屬脾腎陽虛，兼有血瘀。治擬溫補脾腎、活血利水。

處方:太子參30 g，生黃芪30 g，生地黃10 g，澤蘭12 g，黃連6 g，鹿角片12 g，仙靈脾12 g，黨參30 g，白術15 g，茯苓皮15 g，車前子15 g，石葦15 g，丹參15 g，鬼箭羽15 g。7劑。

二診：服藥7劑后，患者腰膝酸軟、倦怠乏力癥減，納差，雙下肢仍水腫，按之凹陷不起，舌質紫暗，苔白膩微厚，脈沉澀。減生地黃、太子參以防滋膩礙胃，增加茯苓皮、車前子用量至30 g，加葫蘆殼15 g以增利水之功，加陳皮12 g，佛手9 g以行氣利水，兼以開胃。7劑。

三診：患者腰膝酸軟、倦怠乏力明顯好轉，下肢水腫稍減，舌質紫暗，苔薄白微膩，脈沉弱。前方加淡附片9 g，干姜3 g，杜仲15 g，續斷15 g，蠶繭殼9 g。14劑。

四診：患者雙下肢浮腫大退，腰膝輕健，活動自如，泡沫尿減少，大便干。舌質淡暗，苔薄白，脈沉。效不更方，前方續服14劑。

五診：患者雙下肢浮腫基本消退，惟有睡前腳踝部浮腫，大便干硬，艱澀難出，間日一行，舌質淡暗，苔薄白，脈沉。前方減淡附片、干姜、鹿角片，加制大黃9 g、生地黃10 g、太子參15 g，增水行舟，通便以泄濁。14劑。

六診：患者浮腫消退，便干，一日一行。舌質淡暗，苔薄白，脈沉。前方加郁李仁、火麻仁各15 g。14劑。

七診：患者納眠可，雙下肢無水腫，仍有泡沫尿，大便自調，一日兩次。舌質淡紅，苔薄白，脈沉。前方續服14劑。

八診：2017年1月19日。患者雙下肢浮腫消退，二便通調。復查尿常規：蛋白(+)，紅細胞(-)，24小時尿蛋白定量1.82 g，腎功能：尿素氮8.6 mmol/L，肌酐102 umol/L，尿酸457 umol/L，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后2小時血糖9.2 mmol/L，糖化血紅蛋白6.9 %。

按：患者年過七旬，罹患消渴病10余年，長期血糖控制不佳，逐漸出現蛋白尿和腎功能減退。結合病史、參考指南[8- 9]，消渴病腎病診斷明確。治療時，何師參西衷中，以胰島素調節血糖，控制原發病，用氯沙坦鉀片降壓、降蛋白、保護腎功能。何師診療消渴病腎病，尤其擅長運用曙光醫院腎病科協定方糖腎寧辨證加減。糖腎寧方由太子參、生黃芪、生地黃、澤蘭、黃連、鹿角片等組成。方中太子參、生黃芪、生地黃補益肺脾腎，滋陰益氣復其本；黃連苦寒燥濕，善清胃火而治消渴，《本草正義》云：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。” 澤蘭苦溫走血分，故能治水瘀互結之水腫；鹿角片咸溫，咸可入腎，溫能助陽，既可防陰虛進展至陰陽兩虛，因陽生陰長，又可助太子參、生地黃滋陰而療本虛。綜觀全方，正契合消渴病腎病以氣陰兩虛為本，兼瘀夾濕的病機特點。故用之臨床每可獲效。但消渴病腎病后期，常因氣陰兩虛而致實，水、濕、瘀互結，膠著難解，蛋白難消，浮腫頑固，纏綿不愈，終至腎功能下降。此時何師常熔活血、利水、祛濕、泄濁諸法于一爐，并酌加理氣、祛風、溫陽之品，以大方統御全局，卻頑病而起沉疴。