論取象比類在女性癥瘕治療中的應用*

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 趙 巍 徐蓮薇 劉 斂 劉慧聰 李俊箐 趙 莉 王珍貞 指 導 李祥云

李祥云教授從醫(yī)五十余年,對于女性癥瘕類疾病，有其獨到的認識和治療經驗。癥瘕指的是婦女下腹胞中結塊,伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者[1]。西醫(yī)之子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、卵巢良性腫瘤、盆腔炎性包塊等,可參照癥瘕治療，不孕癥中輸卵管阻塞性不孕,臨床亦可參照治療。

中醫(yī)是樸素的唯物主義醫(yī)學,認為自然界與人息息相關,自然界的變化可以影響人類機體,天人相應,進而取象比類,認為自然界的現(xiàn)象也會對人在自然中產生的疾病的治療起到啟示作用[2]。李祥云經常聯(lián)系自然界之變化，從中思考和分析、開拓思路、增添方法，用來治療女性疾病。比如地震，早年李祥云教授親自參與過唐山大地震的救援工作,了解當時地震的具體細節(jié)。地震初始之時,地面上下震動,大雨降臨隨之而來,雨水滲透房屋建筑，繼則地震又作，地面開始左右晃動。地震上下左右的晃動,伴隨著雨水的降臨,使建筑毀于一旦[3]，更何況當時的唐山很少有鋼筋水泥的建筑,故情況慘烈。李教授受地震現(xiàn)象的啟發(fā),他聯(lián)想到女性癥瘕一類疾病,如子宮內膜異位囊腫、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、輸卵管阻塞性疾病等的治療，可從地震現(xiàn)象中得到啟示。對于這類癥瘕,除患者身體極度虛弱以外,治療總體分為三個層次：先施以大量破瘀散結類中藥,必要時施以搜剔通絡藥,如三棱、莪術、地鱉蟲、水蛭等,此法如同地震中上下震動之效,地動山搖，動搖癥瘕根基；二是待根基動搖,治以軟堅散結,投之以威靈仙、象貝母、夏枯草軟堅散結藥物軟而化之散之,此法類同地震中左右震動之效,使得本已根基不固的癥瘕痞塊再受重創(chuàng)并逐漸消解；三是活血利水,如施以茯苓、車前子、桃仁、紅花等活血利水藥物,類比于地震中的大雨，利水滲濕,雖顯得力度柔弱,但以柔克癥,能夠使癥瘕消除得更加徹底。以上三個層次在臨床的應用中,不拘泥于順序,需根據患者具體情況來遣方用藥,隨癥綜合應用,其對于改善癥瘕的癥狀、縮小腫塊,均有一定的療效。“不破不立”是治療癥瘕的根本。李祥云教授所受諸如這種自然現(xiàn)象的啟示，為婦科病增加了很多治療方法，如由梅雨現(xiàn)象啟發(fā)的帶下病的治療等，因篇幅有限，在此不贅述。

病案舉隅

1.子宮腺肌癥合并卵巢囊腫

陳某,女,31歲,初診：2016年6月27日。已婚4年未避孕而未孕。既往史：2015年B超檢查：子宮大小57 mm×53 mm×44 mm,子宮肌層回聲不均，內膜5 mm,左側卵巢囊腫,大小45 mm×33 mm,右卵巢21 mm×29 mm×30 mm，提示子宮腺肌癥、左卵巢囊腫。月經史：12歲初潮，周期25～28天，5天凈，量多2天,夾血塊,痛經史。生育史：0- 0- 0- 0。末次月經(Lmp)：6月23日,昨日晚經凈。刻下：腰骶部酸脹,左側小腹時有脹滿不適,舌暗紅,苔薄白,脈細,大便稍干。婦科檢查提示：后穹窿觸及數枚結節(jié)樣物,有壓痛,左側附件區(qū)增厚伴有壓痛,可觸及尚活動性腫塊，直徑4 cm大小。治療以益氣破瘀、軟堅散結。處方：黃芪15 g,山藥15 g,三棱9 g,莪術9 g, 地鱉蟲12 g,丹皮12 g,丹參 12 g,赤芍9 g,延胡索12 g,蓯蓉12 g,威靈仙9 g,茯苓12 g，夏枯草12 g。每日一劑，水煎服。另，穿山甲粉5 g，每日水沖服。另灌腸方150 mL,每日一次,保留灌腸。

二診：2016年7月27日。經水將凈,痛經較前明顯減輕,第一天稍腹痛,經前乳脹,無不適,基礎體溫(BBT)雙相,上升良好。大便仍干,小腹脹,經間期小腹有牽拉感,苔薄，脈細弦，治療以軟堅散結、清解補腎，初診方加黃芪30 g，紅藤30 g，敗醬草30 g，夏枯草12 g，威靈仙9 g，茯苓12 g，生大黃6 g(后下)，象貝母9 g，赤芍9 g，香附12 g，仙靈脾12 g，補骨脂9 g，葫蘆巴9 g。每日一劑，水煎服，另，穿山甲粉5 g，每日水沖服。另灌腸方150 mL,每日一次,保留灌腸。

三診：2016年8月21日。患者經水將行。經間期小腹脹明顯減輕,腰酸緩解,苔薄膩,脈細。治療活血化瘀,軟堅利水。二診方加川牛膝12 g,益母草30 g,凌霄花9 g,鬼箭羽12 g,桃仁9 g,紅花6 g,丹參12 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,茯苓15 g,車前子9 g,皂角刺12 g。根據二診方藥加減,患者繼續(xù)服用中藥4個月, 再次復查B超發(fā)現(xiàn)，子宮大小55 mm×54 mm×43 mm,子宮肌層回聲不均，內膜6 mm,左側卵巢大小33 mm×30 mm,右卵巢大小21 mm×29 mm×30 mm，子宮較前略縮小，雙卵巢均未見明顯卵巢囊腫。2017年1月確診懷孕,并保胎治療。

按：該患者有痛經史,B超提示有子宮腺肌癥、左卵巢囊腫，婦科檢查可觸及左卵巢腫塊和陰道穹窿結節(jié)，疼痛明顯，患者腰酸，小腹不適，舌暗。證屬瘀血阻滯，癥瘕積聚，如磐石內阻沖任、胞宮，故治以破瘀散結、軟堅散結，于經水將行之時順勢活血利水，引導瘀血隨經血外瀉。方中三棱、莪術、穿山甲、地鱉蟲等藥物加強破瘀散結通絡之效；夏枯草、象貝母、皂角刺、威靈仙軟堅散結；茯苓、車前子利水；配以紅藤、桃仁、紅花、益母草活血利水；延胡索、乳香、沒藥行氣活血止痛。遣方用藥遵循破瘀散結、祛瘀通絡、軟堅散結、活血利水的治療原則,配合灌腸療法以增加消癥通絡療效，使脈絡疏通,增加患者受孕幾率。如果患者成功妊娠，對子宮內膜異位癥癥狀及腫塊亦有治療作用,可達到一箭雙雕的目的。李祥云同時指出，在遣方用藥中，注意適時顧護腎氣。

2.子宮肌瘤

錢某,女,46歲,已婚,初診：2016年5月17日。主訴：月經量多伴經期延長3年余。就診時有下腹脹滿感,時有頭暈乏力,帶下量多,色白,舌暗紅,苔薄白,脈沉細。月經史：14歲初潮，周期24～35天，8～10天凈,量多如沖,色暗紅。生育史：1- 0- 1- 1，順產，末次人流10余年前。Lmp：4月24日，子宮肌瘤病史5年。2016年5月 3日陰超檢查：子宮大小94 mm×75 mm×38 mm,內膜7 mm,子宮前壁見18 mm×17 mm低回聲，子宮前方81 mm×61 mm低回聲，漿膜下肌瘤可能。治以破瘀散結通絡。處方：三棱9 g，莪術9 g，巴戟天12 g，蘇木9 g，肉蓯蓉12 g，菟絲子12 g，夏枯草12 g，土鱉蟲12 g，土茯苓30 g，皂角刺12 g，七葉一枝花15 g，血竭6 g，半枝蓮15 g，制乳沒各6 g，蛇舌草15 g，黨參12 g，黃芪12 g，象貝母9 g，威靈仙9 g，桃仁9 g。水煎服,每日一劑。另，穿山甲粉5 g， 每日一次，口服。

二診：2016年7月12日。患者月經按期至,Lmp：6月26日,5日經凈，月經量多,有血塊,腰酸脹, 經前乳脹,二便調，舌暗紅,苔根膩,脈細。治以軟堅散結通絡，處方：三棱9 g，莪術9 g，土鱉蟲12 g，血竭6 g，夏枯草12 g，紫花地丁30 g，象貝母9 g，蜂房9 g，皂角刺12 g，鱉甲12 g，巴戟天12 g，肉蓯蓉12 g，菟絲子12 g，黃芪15 g，蘇木9 g，水煎服,每日一劑。另，穿山甲粉5 g,每日一次，口服。

按上述處方服藥半年，患者月經量明顯減少，再未出現(xiàn)經期延長。

三診：2017年2月24日。患者無腹脹，無腰酸,經量適中，納可,大便調,夜寐安,舌淡紅,苔薄稍膩,脈細。處方：熟地12 g，川芎6 g，生地12 g，白術9 g，山藥12 g，香附12 g，菟絲子12 g，川楝子12 g，雞血藤15 g，紫石英15 g，黨參12 g，黃芪12 g，石楠葉12 g，黃精12 g，葫蘆巴12 g，山萸肉12 g，龜板18 g，鹿角片9 g，紫河車粉9 g(沖服)，金銀花9 g，生甘草6 g，血竭6 g。水煎服,每日一劑。

之后，根據上述方藥隨證加減，再服藥半年。2017年10月25日復查陰超：子宮大小55 mm×41 mm×56 mm，子宮前壁見52 mm×49 mm低回聲區(qū)，左側卵巢見26 mm×18 mm無回聲區(qū)，考慮子宮肌瘤、卵巢囊腫。月經規(guī)律，月經量中等，5～6日經凈，子宮肌瘤明顯縮小。

按：子宮肌瘤是女性常見腫瘤，多屬良性,本病的成因主要為氣滯血瘀、濕熱瘀阻、痰濕瘀結、腎虛血瘀。該患者月經量多伴經期延長，色暗紅，時有頭暈乏力，腹脹，舌暗紅、苔薄白，脈細數，證屬氣滯血瘀、脾腎兩虛。治療以破瘀軟堅散結為主要大法，配以活血利水,同時需注意健脾和顧護腎氣。李教授治之以破瘀散結、軟堅散結、補腎健脾、調理沖任。其中三棱、莪術、血竭、土鱉蟲破血化瘀；象貝母、夏枯草化痰軟堅；石楠葉、黃精、山萸肉、龜板、鹿角片、紫河車粉、葫蘆巴補腎；黨參、黃芪健脾益氣；桃仁、雞血藤活血；蜂房、紫花地丁涼血止血；威靈仙、皂角刺通絡，加強了破瘀軟堅、散結通絡的功效,達到消癥通絡、調理沖任的目的。

通過上述兩個驗案可見，李教授治療癥瘕分層次運用破瘀散結、軟堅散結、活血利水三種方法，隨癥綜合遣方用藥。癥瘕病程較長,虛實相兼,要處理好扶正與祛瘀的關系,不可犯“虛虛之戒”。對于身體虛弱者,可先健脾補腎，為后面治療打下基礎,并在之后破瘀軟堅的過程中時時注意顧護脾胃和腎氣。如患者腫塊較大,可考慮破瘀散結以動根本,再配合軟堅散結和活血利水, 有時須要靈活使用，在總原則不變前提下,無需拘泥于順序。在臨床實踐中，也要根據患者月經等情況調整相應治療原則的選擇, 經期和非經期,攻補兼施,各有側重。如經水將行之時,須活血利水,使用澤蘭、澤瀉、車前子、茯苓等，待經凈后，或破瘀，或軟堅散結。對于輸卵管阻塞疾病,應活血利水與軟堅散結并舉治療,可適度加用蟲類藥物以破瘀通絡。總之,破瘀、軟堅、活血、利水、散結、通絡之法在癥瘕治療中,需根據患者月經周期和患者脾胃腎氣等情況具體分析與運用。除了在癥瘕治療中可用到此方法,破瘀散結、軟堅散結、活血利水三種方案亦可擴展至阻塞性疾病，如輸卵管阻塞等的治療，從而達到化瘀通絡的目的。現(xiàn)將臨床應用擴展附下。

3.輸卵管阻塞性不孕

郭某,女,30歲,已婚,初診：2016年7月17日。主訴：未避孕2年而未孕。就診時左下腹不規(guī)則疼痛,時有腰骶部酸脹不適,時有乏力,帶下稍多,色白,月經周期正常,5日經凈,量中等,色紅。舌暗紅,苔薄白,脈細數。月經史：12歲初潮，周期 30天，5天凈,生育史：0- 0- 1- 0,2年前曾異位妊娠，保守治療。Lmp：7月11日,既往月經規(guī)律,盆腔炎病史2年。2016年11月行子宮造影(HSG)示：右側輸卵管極不通暢，左側輸卵管壺腹部阻塞可能。2016年11月5日陰超：子宮大小42 mm×42 mm×38 mm,內膜11 mm,雙側卵巢未見明顯異常。治以破瘀散結通絡。處方：牡丹皮12 g，丹參12 g，路路通9 g，香附12 g，赤芍 9 g，紅藤30 g，蘇敗醬30 g，澤瀉9 g，三棱9 g,莪術9 g,紫花地丁30 g,皂角刺12 g,水蛭12 g,地鱉蟲12 g,蒲公英30 g,黃芪12 g,延胡索12 g。水煎服,每日一劑。另，穿山甲粉5 g， 每日一次，口服。

二診：2016年8月18日。患者時有左下腹隱痛,白帶量中,月經按期至,Lmp：8月9日,月經量中,有小血塊,經前乳脹,腰酸脹,大便不成形,一日二行,舌暗紅,苔薄白,脈細。治以軟堅散結通絡。處方：牡丹皮12 g,路路通9 g,蘇敗醬30 g,紅藤30 g,香附12 g,赤芍9 g,三棱9 g,莪術9 g，象貝母9 g,威靈仙9 g,茯苓12 g，夏枯草9 g，丹參12 g，水蛭12 g,地鱉蟲12 g,路路通9 g，皂角刺12 g,蒲公英30 g,黨參12 g,黃芪15 g,葫蘆巴15 g,陽起石12 g,石菖蒲12 g,青礞石12 g,炒扁豆12 g。水煎服,每日一劑。第三煎藥汁每日灌腸。另，穿山甲粉5 g,每日一次，口服。

三診：2016年9月6日。患者左下腹隱痛較前減輕,帶下少,無腰酸,時有疲勞,納可,大便調,夜寐安,刻下經水將行,經前乳脹,舌暗紅,苔薄稍膩,脈細弦。處方：川牛膝9 g，益母草15 g，熟地12 g,延胡索12 g,丹參12 g,丹皮12 g,川楝子12 g,茯苓12 g，桃仁9 g,紅花9 g,香附12 g,川芎6 g,當歸身9 g,澤蘭9 g，澤瀉9 g，益母草30 g,蘇木9 g,車前子9 g，橘葉核各9 g,劉寄奴12 g,八月札12 g。水煎服,每日一劑。

患者服藥后小腹隱痛等癥狀消失,囑其規(guī)律性生活。之后，根據上述方藥隨證加減,于2017年1月 16日診斷妊娠,后予安胎治療。

按：輸卵管梗阻是女性不孕的常見原因之一,本病的成因為臟腑失調、肝郁氣滯,氣滯則血瘀,血流不暢而致瘀血阻滯。該患者腰骶部酸脹疼痛,時有乏力,舌暗紅、苔薄白,脈細數,證屬血瘀脈絡不通。治療以破瘀軟堅、散結祛瘀為主要大法，配以活血利水, 瘀久傷腎,故時時顧護腎氣。李教授獨創(chuàng)經驗方峻竣煎,方中主藥為三棱、莪術、赤芍、丹參、紅藤、當歸、川芎、香附、菟絲子、仙靈脾、路路通等,瘀阻重加用水蛭、地鱉蟲、穿山甲粉。其中三棱、莪術、地鱉蟲、水蛭能破血化瘀,路路通配伍穿山甲粉能加強理氣通絡之效；穿山甲是治療輸卵管梗阻的要藥，桃仁、紅花活血，茯苓、車前子利水，加強了破瘀軟堅、散結通絡的功效,達到消癥通絡的目的。