汪文綺“五臟之火，皆令吐血”學說的特色與應用*

浙江中醫藥大學(杭州，30053) 張 景 陳明顯 傅 睿

汪文綺，字蘊谷，清代康乾年間醫家，安徽休寧人。其父兄皆為當時名醫，文綺繼承家學，精心研讀《黃帝內經》及歷代醫家之著作，又強調“師其意而不泥其跡”，晚年編著《雜癥會心錄》(1754年)，該書匯輯了汪文綺對古典醫籍的研習心得及臨床經驗，頗為實用且不乏創見。書中單列《吐血》一篇，詳述了汪文綺對吐血的認識，并提出“五臟之火，皆令吐血”的觀點以指導臨證[1]31。

吐血一病歷來兇險。古時因血從患者口出，故統稱吐血。若不識出血之因則易貽誤病情，因此歷代醫家均頗重視該病的鑒別診斷。如《丹溪心法》論血證有“吐血”“嘔血”“咳血”“咯血”之分，且治法各不相同。丹溪說：“嘔吐血出于胃也。”[2]123《醫碥·吐血》云：“吐血即嘔血，舊分無聲曰吐，有聲曰嘔。”[3]汪文綺對此進行了明確鑒別，認為嘔血者由“胃而奔迫上沖，血出咽竅”，咯血者為“血出喉竅，逆行氣道”，且均放在《吐血》篇中進行討論[1]31。

五臟之火，皆令吐血

汪文綺開篇即論述了血和五臟的關系，指出：“血者也，總統于心，藏受于肝，生化于脾，宣布于肺，施泄于腎。”[1]30又說：“失血之人，非有大損于臟腑，則血不易以至，斷未有真陰足而血妄動者，亦未有元氣充而血不攝者……”[1]30明示吐血之人必先臟腑已虧。在借鑒劉完素“五志所傷皆熱”[4]以及朱丹溪“五臟各有火，五志激之其火隨起”[5]等認識的基礎上，汪文綺進一步提出：“凡五志之火，皆能……腑傷而血妄溢，或暴吐而色鮮，或暴脫而色黯矣。”[1]31具體而言，“膏粱之人，暴怒而傷肝陰，憂思而傷心脾，酒熱而傷腸胃，陰血無不受虧；惟色欲過度，損傷腎氣者為最劇”[1]30。由此可見，汪文綺認為，吐血的關鍵是五志之火傷及五臟以及五志過度激發五臟之火，其中，嘔血多責之肝、腎、心、脾，咯血表現于肺而根源在腎。臨證中，根據對“五臟之火，皆令吐血”的認識，可以快速識別病變部位及病情變化。

1.肝火者，怒動肝火，載血上逆

《素問·舉痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血。”汪文綺也認為暴怒可導致嘔血，“怒氣上逆而嘔血者，肝木之邪乘胃也……怒動肝火，載血上逆，從胃而吐”[1]30。

2.心腎之火者，或心之欲火，撩動相火，或勞倦傷心，熱迫血行

《格致余論》中論述的“陽有余陰不足論”“相火論”，對君相之火認識獨到，曰：“心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起。”[2]7汪文綺指出，房勞導致嘔血者也不少見，“欲火上炎而嘔血者，火發源泉，陰邪之乘胃也……欲念妄動，腎火沖逆于胃，而血從胃出”[1]31。《素問·舉痛論》云：“勞則氣耗。”《素問·調經論》言：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中。”汪文綺進一步指出，勞倦過度，暗耗心陰，虛熱內生，熱迫血行，脈流薄疾，則嘔血[1]31。

3.脾火者，或勞倦傷脾，虛火亢旺，或縱飲不節，腸胃陰傷

《素問·本病論》曰：“飲食勞倦即傷脾。”《景岳全書·雜證謨·虛損》曰：“酒本狂藥，大損真陰……若陰虛者縱飲之，則質不足以滋陰，而性偏動火，故熱者愈熱，而病為吐血、衄血。”[6]1068又如《三因極一病證方論·不內外因證治》也說：“病者飲酒過多，及啖炙煿五辛熱食，動于血，血隨氣溢。”[7]汪文綺指出，導致嘔血的另外兩個原因是勞倦過度損傷脾，或縱飲不節傷及腸胃之陰，均可引起虛火亢旺而嘔血[1]30。

4.肺腎之火者，腎陰虧虛，虛火犯肺

《醫貫·吐血論》詳述了咳嗽咯唾之血的根源在腎而非獨肺，其曰：“腎脈入肺……從肺出絡心注胸中，故二臟相連，病則俱病，而其根在腎。”[8]汪文綺推崇趙獻可之說，并進一步指出：“虛火浮泛于上，致營行遲而衛行疾，營血為衛氣所迫，而上逆肺竅，臟傷而血妄動，咳血、咯血、唾血之候見矣。”[1]30“病雖在上，而根在下，病雖在肺，而源在腎。”[1]31即腎陰虧虛，陰不制陽，虛火上炎，上逆犯肺，導致咯血。

安臟去火，止血防脫

歷來治療吐血病的第一要務就是止血防脫。如繆希雍提出“宜行血不宜止血，宜補肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火”[9]的治吐血三要法，看似有悖，實則處處維護正氣，不可謂不妙也。汪文綺治療吐血亦是如此，臨證需辨其輕重、緩急、虛實，指出：“凡偶有所傷，而根本未搖者，輕而易治；內有所損，而癥劇脈數者，重而難療。”[1]31又說：“肝腎陰虛證，或為咯血，或為咳血，或為唾血，而脈靜芤大，或細弱微弦，惟用甘醇補陰、培養絡脈，使營氣漸回，而陰火歸根；如血久咳逆，陰虧已甚，而脈急浮大，或弦細緊數，雖投壯水益陰、培補肺腎，奈真元已敗，而臟損無救。”[1]31可見文綺對吐血病之生死、順逆、緩急了然于胸。至于具體治療，文綺總以“安臟去火”為原則，分別介紹了暴吐失血、陰竭陽脫之急危重癥，陽明積熱、肝火犯胃之實火吐血，勞傷心脾、縱飲不節、欲火上炎、陽不攝陰等所致的虛火吐血，以及久病吐血等情況的治療經驗。

1.暴吐失血，速以補氣

暴血不止者，生命危在旦夕，急當固本救逆，猶有生機。汪文綺謂之“宜急固，但使氣不盡脫，則命猶可保”[1]31。當即投人參二兩為細末，加飛羅面錢許調服。人參大補元氣，為救脫之第一要藥，飛羅面是磨面粉時飛落下來混有塵土的面粉，此處用之，妙在既取其補氣、厚腸胃之效，又因其性黏，與人參細末調服可成糊狀，能顧護胃之出血傷口，且可使藥物停于胃中，從而使人參作用更加持久[10]。

2.陰竭陽脫，引火歸元

咯血過多，驟傷真陰者，癥見自汗喘促，語聲低微，脈微細無神，亦是危急虛脫之險癥。文綺謂之“大進參、地、鹿茸、附子、童便之屬，回元氣于無何有之鄉，救真陽于將斷絕之時”[1]31。此法是引火歸元、逆者從治之法，可將上越之火引導下行，“或冀回生于萬一也”[1]31。兇險之證，需當機立斷，不可妄治，“寒涼不可輕投，宜補陽以生陰，而反治多有奇效”[1]31。

3.實火吐血，清熱涼血

陽明積熱者，邪熱迫血妄行，致血不循經，溢出脈外，癥見吐血成塊，舌紅絳，脈數等。汪文綺認為“治宜清火而血自安”[1]31，以犀角地黃湯主之。不清其熱，則血不寧；不滋其陰，則火不熄；不去其瘀，則新血不得復生。正如葉天士所言：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”[11]

怒動肝火，載血上逆之嘔血，汪文綺提出用加味逍遙散治療，取“平肝而血自安”[1]31之義。加味者，逍遙散加丹皮、山梔。方中逍遙散疏肝解郁，加丹皮，能入肝膽血分，清泄肝膽之熱邪；加山梔，亦入營分，能引上焦心肺之熱下行，共奏解郁散火之功，火退則肝平，熱去則血安。

4.虛火吐血，補之而安

勞倦過度，損傷心脾，血走空竅，從胃而吐出者，用歸脾湯治療。即氣壯則能攝血，血自歸經，謂之“救本而血自安”[1]31。嗜食膏粱、縱飲不節，損傷脾胃陰血，火動于胃，而血從胃出者，當投葛花解酲湯。酒積祛而脾胃無傷，則陰血自復，陰陽平和。腎火上炎者，予六味地黃湯治療，取“壯水而血自安”之義[1]31。

陽虛日久可累及陰精，治療時當辨清陰陽虛損。若陽氣虛弱累及陰精，致陰精化生不足，而以陰虧為主者，當予正元飲送服，此謂之“如陽虛陰走，胃中脫瘀，陰分受虧者，宜補精以化氣”[1]31。所列正元飲之方藥為：熟地(七八錢，甚者一二兩)，當歸(三錢)，甘草(二錢，炙)。汪文綺推崇張景岳之學，此方與《景岳全書·補陣》中“貞元飲”方藥組成相同，應是為避諱雍正帝胤禛之名而將其改稱正元飲。張景岳稱此方可“治氣短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，氣道阻塞，勢劇垂危”[6]1582。若以陽虛為主而陰氣尚存者，可用八味生脈湯，此謂之“補氣以生精”[1]31。《醫方集解》謂此方“桂、附能入腎命之間而補之，故加入六味中，復以人參、麥冬、五味以收陰生脈，而虛火歸經矣”[12]。

5.血證久者，胃藥收功

長期吐血者，汪文綺遵李東垣、朱丹溪“凡血癥既久，古人多以四君胃藥收功”[13]之旨，多用四君子湯治療，又進一步指出其原由：“陰血生于陽氣，而脾土健運，則中焦取汁，變化為赤。”[1]故吐血日久，其氣必傷。胃為水谷之海，脾主運化，乃后天之本，氣血生化之源。故血證既久，用四君子湯乃是取其固護脾胃之氣而促進新血生成之效。

對后世的啟示

1.與唐容川治血四要法比較

汪文綺論治吐血的思想對后世醫家有一定的影響。頗有代表性的是唐容川《血證論》中所載的治療血證“止血、消瘀、寧血、補血”四要法[14]14-25。如其在論述止血之法中言：“火熱相搏則氣實，氣實則迫血妄行。”[14]15“瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正。”[14]15這與汪文綺對實火吐血的治則相合。又言：“血盡而氣亦盡，危脫之證也，獨參湯救護其氣，其氣不脫，則血不奔矣。”[14]15若血脫、氣脫者，益氣以固脫，這與汪文綺對暴吐出血的治法亦有類似之處。唐容川還指出：“邪之所湊，其氣必虛；去血既多，陰無不虛者矣，陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補虛為收功之法。”[14]15此思想又與汪文綺對于吐血治療末期的治法相同。

2.對現代的借鑒價值

吐血是臨床常見病，一旦出現，治療不及時就會出現嚴重的后果，影響患者的生命健康。汪文綺指出，吐血的病因包含暴怒、縱欲、飲食不節等。這告誡今時之人，要預防吐血，生活中應保持平和的情緒、節制的欲望，以及規律、適量、均衡、營養的膳食。

對于急危重癥的急救處理，由于現代醫學有先進的醫療技術以及監護和搶救的設備，往往作為急癥之首選，但中醫仍有不少用武之地。如對于消化道大出血病情危急的患者，可予止血、補充血容量、制酸等針對性治療，同時可借鑒文綺之思想，配合益氣之中藥注射液靜脈滴注，或應用針灸之補法固護正氣；若在院外或醫療條件不足的診所，來不及將患者送往大型醫院，使用人參細末加飛羅面調服之法或可及時挽救患者生命。咯血過多易致虛脫，亦是險癥，可考慮配合文綺所述“反治”之法，大進人參、地黃、鹿茸、附子、童便之屬。對于長期輕癥吐血或反復吐血的患者，可配合使用四君子湯以固護脾胃之氣，化生新血，提高療效。

結 語

汪文綺先生治療吐血經驗豐富、見解獨到，提出“五臟之火，皆令吐血”的學說。其具體病機有怒動肝火、載血上逆，欲火上炎、腎火沖逆，縱飲不節、腸胃陰傷、肺陰虧虛、虛火上炎等。治則治法上，以“安臟去火、止血防脫”為原則，分清輕重、緩急、虛實，治必求本。對于暴吐失血之急危重癥，當止血益氣固脫。實火吐血，若陽明積熱，當清熱解毒、涼血散瘀；若怒動肝火，“平肝而血自安”。虛火吐血，主張“救本而血自安”，若勞傷心脾，則益氣補血、健脾養心；若縱飲不節，宜化酒祛濕、溫中和胃；若欲火上炎，“壯水而血自安”；若陽不攝陰，陰血走溢而出血，當先分清陽虛、陰虛之主次，后制定治療方法。長期吐血者，提倡固護脾胃之氣而促新血生成。其經驗為后世醫家提供了重要的借鑒價值。