墊棉法溯源*

上海中醫(yī)藥大學(上海，201203) 黃 斕 張少軍

墊棉法是目前中醫(yī)外科常用的一種治療方法，廣泛運用于復雜性肛瘺、乳癰、糖尿病壞疽等多種外科疾病。墊棉法在中醫(yī)古籍中又有墊棉、綁縛、繃縛、裹簾等不同的稱謂，歷代醫(yī)家在長期實踐的基礎上對其積累了豐富的臨床經驗。《外科證治全書·卷五》目錄中將繃縛法與針法、砭法、灸法、熨法、拔毒法、洗滌法一起作為中醫(yī)外科的七種通用法[1]178-181。本文通過研讀古籍，探尋古代墊棉法的使用方法、作用和注意事項，以期為現(xiàn)代臨床提供參考和借鑒。

操作方法

瘡瘍潰破后形成一個空腔，如何使皮與肉盡快粘合，促進傷口盡快生長愈合是治愈瘡瘍的關鍵。在《瘍醫(yī)大全》中記載了較為詳細的繃縛方法及需要把握的技巧：“澄曰……先將左右二帶系緊胸前，再將左上角帶與右下角帶，由左肩向右脅下斜系，右上角帶與左下角帶，由右肩向左脅下斜系，則兩層新肉合成一塊矣，倘左半邊虛處多，右半邊實處多，可將膏外襯棉，左半邊墊厚些，右半邊襯薄些，如右半邊虛處多，亦照此法，總在看瘡取膿揩洗時，留心察其虛實自明。”[2]顧世澄認為，在準備行繃縛法之前，需留意創(chuàng)面虛實，創(chuàng)面虛處厚墊，創(chuàng)面實處薄墊，時時留意創(chuàng)面虛實的變化并及時調整，務必保證繃縛壓力均衡，使皮肉充分貼合，起到加速愈合的效果。

主要作用

1.局部加壓，強迫粘連

《外科正宗》墊棉法主要用于陽證瘡瘍潰后，此時邪氣已隨膿液外泄，正氣不足，“內肉不粘連者”，采用墊棉法，“將患處睡實數次，內外之肉自然粘連一片，如長生成之肉矣”[3]。陳實功認為患處必須緊密貼合，利用外界助力加壓，其不僅用軟棉帛厚墊，以絹扎緊，更將患處睡實，才能使內外之肉自然粘連一片。

《外科證治全書》對繃縛法的機理進行了闡述：“……不但無外邪乘襲，且使皮膜連屬，融融然氣血流暢，易生肌肉也。”[1]181通過墊棉法，壓實患處，使肉分之間的榮衛(wèi)相會，可以達到溝通氣血的目的，避免膿腫再犯，以促進創(chuàng)面的愈合，同時又可以避免外邪侵襲患處在而耽誤病情，一舉兩得。

2.固定藥物

固定藥物是墊棉法較為常見的一種使用方法，古籍中的記載也很多，并無特殊。比如《外科正宗·第七十四》中提到用乳香紙法治臁瘡作痛不愈，將事先做好的乳香藥紙陰干收用，“臨時隨患大小剪紙多少，先用溫湯洗瘡，隨將紙有藥一面對瘡貼之，絹扎，三日一換，自然止痛生肌。如貼后內無水出，不必換貼自愈”[3]225。《續(xù)名醫(yī)類案》關于治療燙傷的醫(yī)案中也有提到，“凡湯燙火燒，痛不可忍，或潰爛，或惡瘡，用松樹皮剝下，陰干，為細末，入輕粉少許，生油調稀敷。如敷不住，紗絹帛縛定，即生痂，神妙不可言”[4]。

3.助瘡回陽

古代醫(yī)家治療瘡瘍時特別注重防寒保暖，《外科正宗·繃縛背瘡第一百四十》云：“至于發(fā)背、對口、大瘡等疾，已潰流膿時，冬夏宜絹帛四五層，放貼膏藥，外再用絹布見方八寸，四角用蛇皮細帶擰之，安蓋絹上，以帶扎在前胸繃實瘡上，庶使瘡中暖氣不泄，易于腐潰。洗瘡時預備二繃更換，務要患內暖氣烘烘，此法最善，故亦補之。”[3]268陳實功云：“夫成癰者壅也，為陽，屬六腑毒騰于外，其發(fā)暴而所患浮淺，因病原稟于陽分中。蓋陽氣輕清浮而高起，故易腫、易膿、易腐、易斂，誠為不傷筋骨易治之證”[3]1。蓋在瘡瘍形成的過程中，全賴陽氣托毒外出，此時，病位較淺，為易治之證，故在癰疽膿未盡之時最忌受涼，配合墊棉法可避免瘡面遭受寒邪侵襲。若已受涼，也可采用墊棉法繃縛瘡面，起到保暖、助癰瘡發(fā)潰的作用。

《外科正宗》詳細記載了一則瘡瘍受涼后使用墊棉法厚墊配合外敷內服藥物助瘡回陽的醫(yī)案：“……時值隆冬，患家自行開瘡洗看，失著柴炭之火，又兼蓋護未暖，外被寒侵，次后瘡色淡白，膿反清稀，飲食減少，氣體不舒。請視之，此不遵調法愛護，乃被寒氣侵入也。雖變不妨，因瘡原稟于陽，故能不失陽矣。房中不著柴火，烘熏暖氣，逼盡余寒，開瘡相看，果應前言也。隨用濃蔥湯乘暖淋洗，將紅膏烘化搽上，外用膏貼，以熱綿軟絹復疊數層繃蓋甚密，內用神功托里散，早晚連進二服，次早復看，其瘡自回陽矣。以后遵法調理，百日而安。”[3]26

《外科證治全書》提到用藥物配合墊棉法治療石疽：“……十劑后以陽和解凝膏隨其根盤貼滿，獨留患孔。再加繃縛法，使其皮膜相連，易于膿盡生肌。接用十全大補、加味保元等湯(參、芪忌炙)服至收功。”[1]134石疽為陰疽的一種，主要由于寒邪客于經絡，與血氣相搏，致使氣血寒痰凝滯而成疽。故在治療上需回陽逐寒，在內服藥物的同時配合陽和解凝膏及墊棉法，促使陰證轉為陽證，托邪毒外出，直至傷口分泌物排出干凈。

4.改變引流方向

《洄溪醫(yī)案》曾記載了一則治療東洞庭劉某夫人乳癤的醫(yī)案，其久治不愈，痛苦非常，“……蓋病者柔弱畏痛，既不敢于乳下別出一頭，而膿水從上注下，頗難出盡，故有傳囊之患。忽生一法，用藥袋一個，放乳頭之下，用帛束縛之，使膿不能下注，外以熱茶壺熨之，使藥氣乘熱入內；又服生肌托膿之丸散。于是膿從上泛，厚而且多。七日而膿盡生肌，果百日而全愈”[5]。徐靈胎利用繃縛法治療乳房袋膿，在不增加引流口的前提下，使膿從上而出，更以熱茶壺熨之，促進藥氣入里，配合生肌托膿之丸散，起托膿之效，膿盡肌生，加速愈合。

注意事項

1.墊棉前多清洗創(chuàng)面

翻閱古籍我們可以發(fā)現(xiàn)，大抵癰瘡、燙傷等外科諸癥，在墊棉綁縛前必先清洗創(chuàng)面。各醫(yī)家所用的洗劑不盡相同，大體如下。

含蔥類洗劑 古籍記載的各類洗劑中屬含蔥類洗劑最多。比如《本草綱目》記載的蔥鹽湯清洗臁瘡[6]766；《外科大成》用槐枝、蔥、艾、川椒煎水清洗臁瘡[7]201；《外科證治全書》用蔥艾湯清洗臁瘡，再夾紙膏貼以軟帛縛定，三日一易[1]115；《外科正宗》記載了用濃蔥湯乘暖清洗背疽的醫(yī)案，此皆重用蔥作洗劑[3]26。蔥類藥物可以發(fā)汗解表、散寒通陽、解毒散結，具有良好的通陽散結的功效，借助熱力還能達到止痛散血消腫的目的。

豬蹄湯 《劉涓子鬼遺方》載：“治癰瘡及惡瘡有惡肉豬蹄湯洗方……又煮取五斗，洗瘡。日洗四次，甚良。”[8]宋代李迅的《集驗背疽方》、明代薛己的《正體類要》等也都提到了用豬蹄湯清洗已潰的瘡瘍，認為豬蹄湯具有消腫毒、去惡肉的功效。《本草綱目》載豬蹄“煮清汁，洗癰疽，漬熱毒，消毒氣，去惡肉”[6]1473。

玄精湯、漏蘆湯 《外科大成》在治療血風瘡、臁瘡，癢至徹骨者，“用鹽鹵水溫洗之，或食鹽一碗，滾水中化洗之。洗去腐肉，以出紅筋為度，則好肉自生。次用雄黃、黃柏各二兩，輕粉三錢，和勻敷之，絹帛扎之，半月方解，一用漏蘆煎湯洗之”[7]199。玄精湯中的主要成分是食鹽，這與現(xiàn)代臨床使用生理鹽水沖洗傷口有相似之處，用鹽水清潔傷口的同時也可減少對創(chuàng)面的損傷刺激。《中華人民共和國藥典》中記載漏蘆具有清熱解毒、消癰下乳、舒筋通脈的功效[9]，現(xiàn)代藥理學研究也表明漏蘆水煎液具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛的作用[10]。

2.常配合其他藥物一起使用

古籍中單純借助綁縛的方法治療癰瘡并不常見，其常配合其他藥物一起使用。比如治療臁瘡，在《外科正宗》中使用了乳香紙和解毒紫金膏[3]186，225，在《外科證治全書》中用夾紙膏[1]115，創(chuàng)面洗凈后敷上外用藥物，再用絹帛縛定，定時更換。

除了這些復雜的復方，還有一些較為簡單實用的單方，比如馬勃。《外科啟玄》中記載了一則治療骨瘺瘡的方法，“蔭開流水盡即死……用大馬屁勃墊睡，不令磨著，內服補中益氣藥治之”[11]。《本草綱目·草十·馬勃》(附方)中也記載了馬勃治療臁瘡難愈的方法：“臁瘡不斂，蔥鹽湯洗浄拭干，以馬屁勃末傅之，即愈。”[6]765-766

討 論

古代典籍中的墊棉法包含了局部加壓、藥物固定、助瘡回陽、改變引流方向等多種作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，部分墊棉法的用途被淘汰，如藥物固定，而部分功能則煥發(fā)了新的生機。目前使用最廣的是通過墊棉法造成局部加壓、強制粘連作用，常被用于靜脈性潰瘍[12]、乳腺膿腫[13]等。墊棉法現(xiàn)也常被用于治療肛周疾病，如復雜性肛周膿腫、復雜性肛瘺、藏毛竇、壞死性筋膜炎等[14]，其療效值得肯定。針對不同的手術方法，墊棉法選用的時間也有差異，如復雜性肛瘺對口引流術在術后當天采用墊棉法[15]、復雜性肛瘺拖線置管術在術后2周采用墊棉法[16]等，臨床運用時還需密切結合患者的具體情況，合理選擇墊棉時機。

運用現(xiàn)代先進儀器，在超聲等設備引導下明確膿腫病變范圍、深度，更加精準地找到加壓固定點的位置，符合現(xiàn)代治療理念，也是今后研究的方向之一。

墊棉法的助瘡回陽作用是古代醫(yī)家智慧的閃光點，也是臨床經驗的總結。借助墊棉法的物理保溫以及外用藥物的溫陽散寒作用，可以加快傷口恢復，或使瘡瘍由陰轉陽、病情轉輕。我們應對墊棉法的作用進行文獻整理、數據挖掘，并借助現(xiàn)代研究手段進行試驗研究，探明其作用機制，使墊棉法的作用得到更大的發(fā)展。