痞滿辨治縱橫談*

上海中醫藥大學(上海，201203) 趙心華 王慶其 鮑計章

痞滿是由表邪內陷、飲食不節、痰濕阻滯、情志失調、脾胃虛弱等導致脾胃功能失調、升降失司、胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞滿悶不舒、按之柔軟、壓之不痛、視之無脹大之形為主要臨床特征的一種脾胃病證[1]。按部位可分為胸痞、心下痞等，心下痞又可稱胃痞，中醫藥治療本病具有較好的療效。

古代文獻論痞滿辨治

對痞滿的認識源于《黃帝內經》，辨證論治奠基于《傷寒論》，隋唐金元時期有所充實，明清期間日趨完善。

痞滿之名首見于《黃帝內經》，稱為否、滿、否塞、否膈等，病因病機涉及飲食不節、起居無常、寒邪為患、脾胃虛弱等方面，主要病變臟腑在于脾胃。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》明確痞的概念為“但滿而不痛者，此為痞”，并認為痞滿之成因有外傷與內感之分。外感之痞每因誤治傳變、本虛標實所致，內傷之痞多因脾胃虛弱或痰食水飲所造成。指出該病病機是正虛邪陷，升降失調。《諸病源候論·痞噎病諸候》提出“八痞”“諸痞”之名，指出“否者，塞也，言臟腑否塞不宣通也”，其病機為“榮衛不和，陰陽隔絕，而風邪外入，與衛氣相搏，血氣壅塞不通”。《景岳全書》中以“痞滿”之名立專篇，自此痞滿的病名趨于一致。清代林珮琴在《類證治裁》中指出“不知饑，不欲食”是本病的另一特點，認為痞滿發病與情志失和、痰氣搏結有關，將痞滿分為傷寒之痞和雜病之痞，分寒熱虛實之不同而辨證論治，對臨床很有指導意義。

在類證鑒別方面，《傷寒論》指出了痞證與結胸的區別：結胸證為內陷之邪與有形痰飲結于胸脅，故其證以心下胸脅硬滿疼痛為特點；痞證為無形邪氣內陷心下，氣機痞塞，故其證以心下痞、按之濡、不硬不痛為特點。《丹溪心法·痞》把痞滿與脹滿作了區分，認為二者相類似而痞滿輕、脹滿重，“脹滿內脹而外亦有形，痞則內覺痞悶，而外無脹急之形”，較為中肯。明代王肯堂《證治準繩·雜病》認為“脹在腹中，其病有形;痞在心下，其病無形”，進一步把痞與脹進行了鑒別。

在治療方面，《素問·陰陽應象大論》言“中滿者，瀉之于內”，最早提出以消導法治痞。張仲景擬定了寒熱并用、辛開苦降的治療大法，其所創的諸瀉心湯乃治痞滿之祖方，一直為后世醫家所賞用。李東垣倡脾胃內傷之說，在《蘭室秘藏》中所創的辛開苦降、消補兼施的消痞丸、枳實消痞丸均是治療痞滿的良方。明代張景岳認為痞滿的辨治應分虛痞與實痞兩大證型。如《景岳全書·痞滿》有“所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字”。治實痞重在疏理兼扶脾，治療虛痞當以補益脾胃為先。《張氏醫通·諸氣門上》謂“肥人心下痞悶，內有濕痰也”“瘦人心下痞，乃郁熱在中焦”“老人、虛人則多脾胃虛弱，轉運不及”，認為可根據人體體質類型辨其虛實。李中梓在《證治匯補·痞滿》中指出，痞滿為本虛標實之證，脾胃虛弱為本，痰、火、郁為標。本虛不能妄用攻伐，初宜舒郁化痰降火，病久者宜益氣健脾，兼以化痰降火解郁，還提出治療痞滿時應結合體質進行辨證論治。

現代臨床辨治

胃脘部滿悶不舒是臨床上的常見癥狀，西醫學中的慢性胃炎、胃十二指腸球部潰瘍、胃神經官能癥、胃下垂、消化不良、反流性食管炎、糖尿病胃輕癱等疾病，當出現以胃脘部痞塞、滿悶不舒為主要表現癥狀時，均可參考痞滿辨治。

痞滿的基本病機為脾胃功能失調、升降失司、胃氣壅塞，病位在胃脘，但與肝脾關系密切。因病機有虛實之異，故辨證以辨寒熱虛實為要點。臨床上多將其分為肝胃不和、飲食內停、脾胃濕熱、寒熱錯雜、脾胃虛弱等證型。治療原則是調理脾胃、理氣消痞，并按虛實而治，實者分別施以瀉熱、消食、化痰、理氣，虛者則重在補益脾胃。對于虛實并見之候，治療宜攻補兼施，補消并用。

1.治則治法

辛開苦降為常法 痞滿常常表現出虛實夾雜、寒熱相兼、升降失常的病機特點。辛開苦降法是將辛溫藥與苦寒藥配伍使用,辛者開散宣通,苦者沉降通泄，兩者合用可使清陽上升、濁陰下降；寒熱同用則能和其陰陽，補瀉兼施以調虛實，故辛開苦降法被廣泛應用于痞病[2]。張仲景遵《黃帝內經》之旨,對臟腑功能失調及寒熱錯雜所致之胃痞創立了諸多名方,其配伍用藥都體現著“辛以散之,苦以泄之”的特點,尤以半夏瀉心湯為代表[3]。

益氣健脾固其本 本虛標實為胃痞的主要病機，虛即中虛不運，責之于脾胃虛弱，如遇久病則脾胃功能損傷更甚，所以要益氣健脾以固其本。有學者[4]認為，半夏瀉心湯中配伍補氣而非行氣之品確有深義于其中，用人參、大棗、炙甘草配合半夏、生姜甘溫祛寒補中,恰中病機，又因三藥甘溫濡潤,益氣養陰,可防黃芩、黃連與半夏、生姜的寒熱藥之弊，以免耗津傷液，犯虛虛之戒，故用益氣健脾法以固其本。現代藥理研究認為，益氣健脾法能調節和增強機體多種免疫功能，促進淋巴細胞轉化，調節胃腸功能，解痙止痛，減少滲出，促進胃黏膜固有腺體的增生[5]。

久病要活血通絡 胃為多氣多血之腑，久病則胃絡受傷，絡傷則血痹，絡道阻塞而成瘀。《傷寒論·辨脈法第一》說：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流。”明確論述了脾胃病易出現瘀血內結。如慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜腺體萎縮為特征的消化道常見病、多發病，其病程纏綿，各種病因都可不同程度地導致血瘀，瘀血與其發生關系密切[6]，臨床治療時可酌情加丹參、紅花、延胡索、三七、莪術等活血化瘀中藥；也可使用阿魏酸鈉，其是川芎、當歸等中藥的有效單體成分，具有活血化瘀的作用，臨床上應用較多。實驗證明，阿魏酸鈉可明顯降低CAG患者的全血黏度、血漿比黏度及血細胞比容，改善CAG患者的胃黏膜循環障礙，促進炎癥吸收及萎縮腺體恢復，從而切斷胃黏膜萎縮病理發生發展的過程[7]。

從肝論治辟蹊徑 胃痞病位在中焦，與脾胃運化失司密切相關，且與肝臟功能的失常亦有密切聯系。肝主疏泄，能調暢全身氣機，肝之疏泄功能失常，勢必影響中焦脾升胃降之氣機，乃發為胃痞。故在胃痞的治療中，無論實證、虛證或虛實夾雜證，從肝論治也能起到較好的療效。臨床研究表明，以此法之柴芍六君子湯合左金丸加減治療慢性反流性食管炎患者，其治愈率為43.7%，總有效率達93.8%，治療后各主癥積分均值均有明顯減輕(P<0.05)。蓋因此法通過扶脾抑肝、升降相因，達到調和肝脾、胃氣和降的目的[8]。也有學者認為腦腸肽理論與肝主疏泄相關。腦腸肽是指存在于胃腸道內分泌細胞、腸道神經系統及中樞神經系統的肽類激素，它們作為神經肽或神經內分泌或神經旁分泌物質，調節著胃腸運動、分泌、吸收等復雜功能。情志不遂，肝氣郁結，肝失疏泄，以致局部和中樞神經系統的腦腸肽改變，終致消化功能紊亂。故肝主疏泄的功能在腦腸肽理論中起著決定性的作用，為調肝安神法治療胃痞奠定了理論基礎[9]。

2.常用方劑

半夏瀉心湯 半夏瀉心湯出自《傷寒論》, 是治療寒熱錯雜、虛實夾雜所致痞滿的著名方劑。方中干姜、半夏辛溫散寒，黃連、黃芩瀉熱消痞，四藥相配,辛開苦降,寒熱得除,人參、大棗、甘草益氣和中,祛邪而不傷正，現臨床已將本方廣泛用于各種原因所致痞滿。張仲景在此基礎上還創有生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，三個瀉心湯體現了制方基本原理與具體病情的結合，同時也提示了在基本構架基礎上的性味重心變化是方證內涵的應有之意[10]。

張興濤[11]認為，“寒熱之氣互結”“脾胃濕熱”“脾虛和胃熱互結”在理論上雖然難以理解，但結合脾胃之生理功能、生理特性、痞的形成和特點，以及半夏瀉心湯在臨床上的運用，認為半夏瀉心湯主治之痞當屬脾胃升降功能失調、清濁相干所致。

半夏瀉心湯不僅對于一般的痞滿有療效，而且也可很好地緩解腫瘤患者化療后的副作用。中醫認為，化療藥屬“藥毒”范疇，最易傷及脾胃，再加之腫瘤患者本就正氣不足，以致脾胃之氣更傷而出現惡心、脘腹脹滿等“痞滿”表現。采用《傷寒論》之半夏瀉心湯調整腸胃功能，同時根據藥毒的寒熱屬性所致的寒熱輕重不同來調整干姜和芩連的用量，可起到良好效果[12]。現代藥理研究證明，半夏瀉心湯對大鼠幽門結扎型潰瘍有保護作用，對醋酸性胃潰瘍有明顯的治療作用，其機理可能是本方可加強胃黏膜的屏障作用，促進黏膜細胞的再生和修復[13]。

旋覆代赭湯 旋覆代赭湯始載于《傷寒論》，主治胃虛氣逆痰阻之胃痞。方中旋覆花能下氣消痰降逆；代赭石體重而沉降，善鎮沖逆之氣；半夏、生姜降逆化痰散結；黨參、炙甘草、大棗甘溫益氣治胃虛。諸藥配合，有升有降，共奏益氣補中、消痰散結、和胃降逆之功。運用本方時, 以心下痞鞕、噫氣頻作、嘔呃、苔白滑、脈弦虛為證治要點，一定要抓住“胃虛氣逆”這一病機關鍵[14]。

枳實消痞丸 枳實消痞丸出自李東垣的《蘭室秘藏》，主治脾虛氣滯、寒熱互結之痞滿。方中枳實行氣消痞為君藥；厚樸行氣除滿為臣藥；半夏、干姜、黃連三藥相配，辛開苦降，調理脾胃升降功能；人參、白術、茯苓健脾祛濕，麥芽消食和胃，共為佐藥；甘草調和諸藥為使。從方中藥物的組成看，本方是由枳術湯、半夏瀉心湯、四君子湯三方加減化裁而成，消補兼施，寒熱并用，為行氣消痞良劑[15]。現代研究證明，枳實消痞丸治療糖尿病胃輕癱、功能性消化不良療效明顯優于莫沙比利片[16]和多潘立酮[17]，尤其是在改善腹脹、早飽、噯氣、上腹不適等方面的作用更為突出[18]，其機理可能是通過調節胃腸激素分泌，提高血漿胃動素水平，促進胃排空。經拆方研究表明，其中的消法組藥物(枳實、厚樸、麥芽)可能起主要作用[19]。臨床觀察研究認為，枳實消痞湯具有促進消化、增強胃腸功能的作用，是治療功能性消化不良的滿意方劑[20]。

胃痞消 胃痞消是廣東省名中醫余紹源教授在多年臨床經驗的基礎上創制的治療萎縮性胃炎的經驗方，他認為痞滿其本為虛，其標為瘀、毒，提出健脾化瘀解毒的治療方法。方中黃芪、太子參、白術益氣健脾，丹參、蛇舌草化瘀解毒，諸藥合用可益氣健脾、化瘀解毒。實驗研究表明，胃痞消治療CAG的作用機制可能與其下調胃黏膜上皮細胞凋亡調控蛋白Caspase-3和P53的表達，以及抑制黏膜上皮細胞凋亡有關[21]。胃痞消通過降低胃黏膜萎縮、腸化生及兩者并見發生率，逆轉已發生的萎縮，從而阻止其發生癌變[22]，服用后患者臨床癥狀明顯改善，胃鏡、病理等檢測結果亦明顯改善。

芪蓮舒痞顆粒 芪蓮舒痞顆粒(QLSP)是濰坊市人民醫院制藥廠制備的院內制劑。方由黃芪、半枝蓮、女貞子、薏苡仁、莪術等組成，具有健脾益腎、行氣化瘀、解毒散結的作用，對CAG有較好的療效[23]。實臉研究表明，QLSP具有改善臨床癥狀及組織病理、清除幽門螺桿菌(Hp)、提高機體免疫功能的作用，可有效阻斷CAG癌前病變的進一步發展，并有望逆轉胃黏膜異型增生和不完全性結腸上皮化生。抑制血管生成因子，阻斷或逆轉CAG癌前病變，可能是QLSP治療本病的重要機制[24]。

此外，李垚[25]將痞滿分為肝胃氣滯、肝胃郁熱、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡瘀血等 6 個主要證候，分別采用溫肝和胃、淡柔理脾、培土寧風、補火燠土、肅金和胃、溫化痰飲的方法治療。在臨床上還應根據不同證型來選擇方劑，如飲食停滯者用保和丸，脾胃虛寒者用附子理中丸，痰濕內阻者用二陳湯合平胃散，肝氣郁滯者用越鞠丸、小柴胡湯，脾胃虛弱者用補中益氣湯，等等。

3.中西醫結合治療

當患者Hp陽性或純中藥治療效果不好時，運用中西醫結合治療痞滿能取得較好療效。目前認為Hp感染為慢性胃炎最常見原因。現代藥理研究表明，黃芩、丹參、黨參等中藥有較好抗Hp作用。在中醫辨證施治基礎上，適當選用具有較強抑制Hp作用的中藥組方，并配合西藥，能收到較好效果[26]。

痞滿以脾氣虧虛為本，氣機阻滯為標，故健脾理氣是治療該病的基本原則。陸江[27]和鄒劍平[28]以四逆散合六君子湯為基礎方，并配合口服多潘立酮或乳酸菌素片治療痞滿，Hp陽性者給予根除幽門螺桿菌治療，取得很好效果。董樂清[29]以半夏瀉心湯加減聯合膠體果膠鉍、法莫替丁咀嚼片治療痞滿，如Hp陽性者加阿莫西林、甲硝唑。也有學者運用枳實消痞丸聯合西沙必利治療功能性消化不良，均取得滿意療效。

4.針刺治療

臨床上運用針刺治療痞滿可取得良好效果，常選取足陽明胃經和足太陰脾經穴位。如糖尿病胃輕癱是糖尿病常見的并發癥之一，根據其臨床表現，該病屬于中醫痞滿范疇。有學者通過前瞻性隨機對照試驗的方法觀察電針足三里、中脘、梁門(左)、胃俞、天樞的治療效果，比較電針和莫沙必利療效的差別。結果顯示，電針法在緩解糖尿病胃輕癱者胃脘部疼痛、噯氣、大便異常等癥狀上都比莫沙必利療效好[30]。也有人針刺足三里、中脘、胰俞、脾俞、胃俞、三陰交、太沖等穴治療此病。結果表明，針刺療法能明顯緩解糖尿病胃輕癱癥狀，顯效率高于西沙必利，而且無副作用，亦有利于血糖控制[31]。莊禮興[32]認為，胃的俞募配穴電針法具有健脾和胃、通腑降濁的作用，能明顯緩解糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀，提高胃排空率，改善胃排空功能，從而有助于血糖的控制。此外，宋清[33]采用針刺療法治療中風后胃痞64例，張永艷[34]采用針刺足三里、中脘、內關、三陰交治療急性胰腺炎后胃痞，均取得良好效果。

5.生活調攝

對胃痞患者，要重視生活調攝，尤其是飲食與精神方面的調攝。飲食以少食多餐、營養豐富、清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌粗硬飲食、暴飲暴食或饑飽無常；應保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結合，避免勞累，病情較重時，需適當休息。

病案分析

導師王慶其教授善治消化系統疾病。筆者有幸侍診其側，學習其臨證經驗，深感導師辨治脾胃疾病見解獨到，療效卓著，自覺受益匪淺。茲舉導師治療痞滿驗案一則，以饗讀者。

王某，女，40歲。2011年9月3日初診。

患者有胃病史多年，近一個月泛酸明顯，胃脘部有燒灼感，餐后胃脘部滿悶不舒，大便量少，舌紅，苔薄膩，舌中有裂紋，脈數。外院胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎，腸化(+)，萎縮(+)。證屬中焦濕熱、胃氣壅滯。治擬清熱利濕，行氣通腑。方擬半夏12 g，川連6 g，黃芩12 g，蒲公英30 g，菝葜15 g，煅瓦楞30 g，海螵蛸30 g，旋覆花9 g，枳實12 g，枳殼12 g，麻仁30 g，大腹皮12 g，藿香12 g，蘇梗12 g。七帖，水煎服，一日兩次。

二診(2011年9月10日)：上藥服后，大便通暢，矢氣多，胃脹略減，仍有泛酸，治擬理氣活血、清熱祛濕。上方去大腹皮、麻仁、枳實，加吳茱萸6 g，象貝母9 g，柴胡12 g，木茴香(各)6 g，香櫞皮12 g，丹參15 g，蛇舌草30 g，莪術15 g。十四帖，水煎服，一日兩次。

后又加減治療兩次，癥情穩定，一年后隨訪胃鏡示炎癥明顯好轉，萎縮轉為(-)，后繼服用成藥香砂六君子丸和胃復春調理而安。

按語：本案患者以泛酸、胃脹滿為主證，可診斷為痞滿，西醫診斷為慢性萎縮性胃炎。王教授認為，慢性萎縮性胃炎病程較長、遷延不愈，“久病入絡為瘀血”，臨床表現虛實并存、瘀熱交阻，胃鏡病理表現主要體現了濕熱蘊阻、氣滯血瘀的特點。現代研究也認為，胃局部循環功能的改變，往往導致胃黏膜營養不良，分泌功能低下以及胃黏膜屏障功能降低，導致腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生、黏膜顏色呈灰白或暗灰色改變等一系列病理變化，故而以行氣散痞、理氣活血、健脾和胃為治療大法。

此方中半夏祛濕健脾、和胃降逆，黃連、黃芩清熱祛濕，三藥合用辛開苦降、散結消痞；蒲公英清熱解毒、消腫散結；黃連、吳茱萸、象貝母、海螵蛸，四藥系成方左金丸及經驗方烏貝散相合而成，有很好的制酸作用；枳實、枳殼、麻仁、大腹皮行氣通腑，治療便秘，癥狀緩解后不用；旋覆花、枳殼、蘇梗、柴胡、木茴香、香櫞皮疏肝理氣消痞；蛇舌草、石見穿、莪術、丹參針對“久病入絡”起活血化瘀、清熱化濕之功；久病損傷脾胃功能，故后期用香砂六君子丸益氣健脾以固其本。諸藥合用，脾胃之氣得充、瘀血得行，則脾胃功能正常，生化有源，機體臟腑得養，收效滿意。