陳霞波復(fù)方二仙湯治療甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)*

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(杭州，310053) 吳 瓊 王 金 謝麗莎 陳霞波

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，以下簡(jiǎn)稱甲減)，是由各種原因引起的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗所致的全身低代謝綜合征[1]。臨床可見畏寒、疲乏、嗜睡、食欲下降、記憶力減退、性功能減退、黏液性水腫等癥狀。本病病程較長(zhǎng)，西醫(yī)主要采取甲狀腺激素替代性終身服藥治療，然而部分患者服藥后有心慌、失眠、焦慮等癥狀，更甚者終身受累于慢性心律失常、骨質(zhì)疏松等繼發(fā)疾病[2-3]。浙江省名中醫(yī)陳霞波主任中醫(yī)師，從事臨床及科研工作30余年，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，治療甲減收效較好。現(xiàn)將其運(yùn)用自擬復(fù)方二仙湯治療甲減經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

溯本求源 病機(jī)探析

甲減在中醫(yī)學(xué)無(wú)專屬對(duì)應(yīng)病名，鑒于其有頸前腫大癥狀，可歸屬于癭病范疇。《諸病源候論》記載：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患。”《訂補(bǔ)明醫(yī)指掌·虛損》曰：“小兒之勞，得于母胎。”古代醫(yī)家認(rèn)為，本病發(fā)病與先天不足、飲食失宜、居住環(huán)境有關(guān)。根據(jù)甲減畏寒、疲乏等臨床表現(xiàn)，各代醫(yī)家亦將本病歸于虛勞范疇，有學(xué)者將其稱為癭虛病[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“精氣奪則虛。”《證治匯補(bǔ)·虛損》又云：“虛者，血?dú)庵仗撘玻粨p者，臟腑之損壞也。”腎為先天之本，封藏精氣；脾為后天之本，運(yùn)化氣血，二者共同維持人體的生命活動(dòng)，脾腎二臟的虛損與甲減的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合甲減的病理特點(diǎn)又作了新的闡述。如謝春光[5]認(rèn)為，本病中心環(huán)節(jié)為脾腎陽(yáng)虛；高天舒[6]認(rèn)為，“脾虛致勞、勞而致減”，以補(bǔ)益脾氣為法指導(dǎo)本病治療。林蘭[7]認(rèn)為，本病為腎陽(yáng)不足致使脾陽(yáng)、心陽(yáng)虧虛，最終可發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)氣衰竭。陳師總結(jié)前人觀點(diǎn)并結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，本病病位在脾腎，其基本病機(jī)為腎精不足、脾氣虧虛，久病則陰陽(yáng)兩虛、氣血失和。

1.腎精不足、陰陽(yáng)兩虛

中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主藏精，其中先天之精稟受于父母，后天之精來(lái)源于飲食，兩者相合，稱為腎精。《素問(wèn)·上古天真論》記載：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少腎臟衰，形體皆極。”表明腎精的盛衰與生殖及生長(zhǎng)發(fā)育的能力密切相關(guān)。陳師認(rèn)為，甲減患者或因先天不足，或因后天調(diào)攝失宜，傷及腎精，影響生殖發(fā)育。年幼者出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢、智力低下、性發(fā)育遲緩；成年者出現(xiàn)記憶力下降、不孕早衰、性功能減退等癥。腎蟄藏精氣，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，稱為腎陰腎陽(yáng)。腎陰腎陽(yáng)以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精虧損日久，致使腎陰不足、腎陽(yáng)虛衰。《景岳全書》有云：“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。”腎陽(yáng)虛衰，溫煦無(wú)權(quán)，患者出現(xiàn)畏寒肢冷、神疲乏力；腎陽(yáng)虛不能蒸騰水液，氣化失司，患者出現(xiàn)水腫尿少。《景岳全書》又載：“五臟之陰氣，非此不能滋。”腎陰不足，患者出現(xiàn)腰膝酸軟、毛發(fā)脫落、大便干結(jié)；陰不維陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)，患者出現(xiàn)心煩失眠、焦躁易怒等癥。陳師指出，甲減臨床主癥為一派虛寒之象，實(shí)系腎精不足，所謂“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生”，物質(zhì)影響功能，陰陽(yáng)失調(diào)，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。

2.脾氣虧虛、氣血失和

脾為后天之本，司水谷精微運(yùn)化。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行。”脾作為氣血生化之源，輸送水谷精微至五臟六腑，并將水谷化生為后天之精以培補(bǔ)腎精，先后天之精共同支持生命活動(dòng)。陳師臨證診療發(fā)現(xiàn)，甲減患者多有脾虛、氣虛癥狀，如神疲納差，肢體乏力，面色萎黃，舌體偏胖，脈虛軟等，結(jié)合現(xiàn)代人常因飲食不節(jié)或情志不調(diào)克伐脾臟的特點(diǎn)，提出脾氣虧虛亦為本病的重要病機(jī)之一。甲減患者脾氣虧虛，化源匱乏，故而出現(xiàn)面色少華、嗜睡懶言；脾失健運(yùn)，加之腎陽(yáng)不足，火不暖土出現(xiàn)納呆腹脹、食欲下降；脾不統(tǒng)血，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、淋漓不盡。脾為氣血生化之源，氣虛無(wú)以生血，亦無(wú)力行血，加之陰陽(yáng)虧虛，久必及血，故甲減久病者常見肌膚甲錯(cuò)、皮膚干燥等血虛、血瘀之癥，貧血的發(fā)生率可占甲減患者的40%～50%[8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“氣血失和，百病乃變化而生。”陳師認(rèn)為，本病病久由氣至血，發(fā)展為氣血兩虛，或氣虛血瘀，總之氣血失和，諸癥百出。

整體把握 脾腎同治

基于上述分析，陳師認(rèn)為，甲減是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的疾病，其基本病機(jī)為腎精不足、脾氣虧虛，久病可致氣血陰陽(yáng)失調(diào)。《醫(yī)宗金鑒》云：“后天之治本氣血，先天之治法陰陽(yáng)。”臨床診療當(dāng)整體把握、脾腎同治，以填腎精、益中氣為法，兼以調(diào)陰陽(yáng)、和氣血，使陰陽(yáng)氣血相和，疾病趨愈。

1.陰陽(yáng)平補(bǔ)，調(diào)和陰陽(yáng)

甲減是慢性疾病，病程冗長(zhǎng)，病情纏綿，最終多發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛、陰陽(yáng)失衡。患者臨床癥狀涉及多個(gè)臟腑系統(tǒng)，較為復(fù)雜。陳師認(rèn)為，其治療應(yīng)抓住主要病機(jī)，以補(bǔ)腎為首，填精為要，然患者脾氣受損，用藥當(dāng)平和緩補(bǔ)，避免滋膩礙胃。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“少火生氣，壯火食氣。”陳師常在大量滋陰藥的基礎(chǔ)上加數(shù)味溫陽(yáng)藥，以補(bǔ)命門之火，激發(fā)腎氣，陰中求陽(yáng)，可使患者短期收效明顯，虛寒疲乏之癥得以改善。陳師認(rèn)為，溫陽(yáng)藥宜選用仙茅、巴戟天、淫羊藿等藥性平和之品，忌大辛大熱之劑，以免損傷真陰。若患者有夜熱失眠、晝惡風(fēng)寒之癥，此為陰陽(yáng)失濟(jì)，水火不交，陰虛于內(nèi)，陽(yáng)弱于外，當(dāng)加知柏等清解之藥，與溫陽(yáng)藥寒熱并用，互為佐制，陰陽(yáng)調(diào)和，則效如桴鼓，正所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。陳師治療本病注重陰陽(yáng)平補(bǔ)、調(diào)和陰陽(yáng)，使機(jī)體趨向于平衡狀態(tài)，患者癥狀自減，疾病自愈。

2.益氣和血，補(bǔ)中有行

甲減是由于各種原因?qū)е屡K腑功能下降的慢性疾病，患者多有虛勞的癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“勞者溫之，損者益之。”《傅青主女科》亦有云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遂生也。”基于此，陳師主張，治療本病須補(bǔ)益中氣，健運(yùn)中焦，一為恢復(fù)氣血生化，改善虛勞癥狀，二為溫補(bǔ)后天以充養(yǎng)先天，奏脾土腎水互助共生之效。又因患者脾氣虧虛，腎陽(yáng)不足，水液運(yùn)輸障礙，疾病中后期易派生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，故強(qiáng)調(diào)健脾益氣的同時(shí)當(dāng)佐養(yǎng)血和血、行氣化痰之品，使氣化有源、氣旺血行，以達(dá)補(bǔ)而不滯、通而不傷的目的。

依法立方 隨證遣藥

陳師根據(jù)甲減的病因病機(jī)自擬復(fù)方二仙湯，以此方為核心辨證加減治療，通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，療效穩(wěn)定確切。復(fù)方二仙湯由六味地黃湯加減化裁而來(lái)，由熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿、仙茅、知母、黃柏、女貞子、墨旱蓮、牛膝、桑寄生組成。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“精不足，補(bǔ)之以味。”方中重用熟地黃，甘溫味厚，滋腎填精，以培腎水；山茱萸補(bǔ)腎養(yǎng)肝，兼以澀精；山藥健脾益腎、補(bǔ)虛固精。佐以澤瀉利濕泄?jié)幔鍨a腎火，并制熟地滋膩之弊；丹皮清熱涼血、活血祛瘀，以防陰血耗傷；茯苓淡滲利濕，助山藥之健運(yùn)，充養(yǎng)后天之本。六藥合用，取六味地黃湯之意，攝腎貯藏之精，助腎封藏之功，瀉腎偏亢之火。臣以黃芪甘溫，大補(bǔ)中氣，氣旺血行；當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)，養(yǎng)血和血，補(bǔ)而不滯。二藥伍用，益氣和血，通補(bǔ)兼施。仙茅、淫羊藿補(bǔ)命火之不足，發(fā)腎中之陽(yáng)氣，陰中求陽(yáng)，溫而不燥；知母、黃柏滋腎水之不足，瀉膀胱之相火，苦寒清熱，滋陰瀉火。四藥相伍，二仙性溫而升，知柏性寒而降，寒熱并用，互為佐制，則陰陽(yáng)相交，水火共濟(jì)。女貞子、墨旱蓮填腎精、補(bǔ)肝陰；牛膝、桑寄生強(qiáng)筋骨、益血脈。四藥合用，恰合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝腎同源”“精血同生”之論，可改善甲減患者腰膝酸軟、腿腳無(wú)力之癥。全方以養(yǎng)陰填精、溫陽(yáng)益腎、補(bǔ)氣和血為法，體現(xiàn)寒熱、升降、氣血、補(bǔ)瀉并施之功，使腎精得固、脾氣得健、陰陽(yáng)平補(bǔ)、氣血相和。

陳師常隨證加減用藥：如偏于陽(yáng)虛而見畏寒肢冷、腰背冷痛者，常加菟絲子、肉桂、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品；若為脾陽(yáng)虛，則合黨參、干姜、白術(shù)，取理中湯之意；偏于陰虛而見心煩失眠、烘熱汗出者，除用知柏清熱瀉火外，常以生地易熟地，并加麥冬、玄參等養(yǎng)陰清熱之品；素有頸部腫大或漲滯感者，常加僵蠶、蘇梗、浙貝等化痰理氣之品；精血虧損甚者，如甲減伴貧血或經(jīng)少閉經(jīng)、不孕脫發(fā)等，常加阿膠、鹿角膠等血肉有情之品，并于冬令以膏方調(diào)之，緩圖治本，則事半功倍。

據(jù)法臨證 醫(yī)案舉隅

周某，女，32歲，2018年12月15日初診。主訴：乏力伴眼瞼浮腫2個(gè)月。患者10個(gè)月前順產(chǎn)一子，產(chǎn)后5個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎，口服左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))每次50 μg，每日1次治療。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神疲乏力并伴眼瞼浮腫。刻診：神疲乏力，精神不濟(jì)，少氣懶言，畏寒惡風(fēng)，晨起見眼瞼浮腫，常有喉間痰滯感，納食一般，夜間烘熱汗出，夜寐欠安，平素大便不暢，舌淡紅，舌體胖大，苔薄膩，脈沉遲。甲狀腺功能及抗體示：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.24 pg/mL，游離甲狀腺素(FT4)0.58 ng/dL，人促甲狀腺激素(TSH)33.48 μIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體(aTG)319.9 IU/mL，甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(aTPO)>1039 IU/mL。甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆∽儭Ｎ麽t(yī)診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，甲狀腺功能減退癥；中醫(yī)診斷：癭病；辨證屬腎精不足、陰陽(yáng)兩虛證。治法：益腎填精、平補(bǔ)陰陽(yáng)。方藥組成：知母12 g，黃柏12 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，玄參15 g，麥冬15 g，僵蠶10 g，浙貝母10 g，7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。優(yōu)甲樂(lè)每次50 μg，每日1次。

2018年12月22日二診：患者自覺用藥后神疲乏力好轉(zhuǎn)，夜間烘熱汗出及眼瞼浮腫減輕，畏寒惡風(fēng)、喉間痰滯感仍存，大便每日一次，較前通暢，舌淡紅，舌體胖大，苔薄膩，脈沉弦。前方加紫蘇梗15 g，14劑。煎服法同前。

2019年1月7日三診：患者自覺整體精神狀態(tài)改善，夜間無(wú)烘熱汗出，喉間痰滯感好轉(zhuǎn)，晨起偶有眼瞼浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。甲狀腺功能示：FT3 4.06 pg/mL，F(xiàn)T4 1.16 ng/dL，TSH2.72 μIU/mL，甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均已正常。繼服上方14劑。煎服法同前。優(yōu)甲樂(lè)減為每次25 μg，每日1次。

2019年1月21日四診：患者精神狀態(tài)如常，無(wú)乏力，眼瞼浮腫消失，飲食睡眠正常，舌脈同前。甲狀腺功能指標(biāo)均正常。停用優(yōu)甲樂(lè)，繼服中藥14劑以鞏固療效。囑其定期復(fù)查甲狀腺功能。隨訪至2019年5月，甲狀腺功能正常。

按：患者產(chǎn)后，百節(jié)空虛，腎精耗傷。腎藏精氣，蘊(yùn)含陰陽(yáng)，腎精不足，則陰陽(yáng)兩虛，陰陽(yáng)失調(diào)。腎陽(yáng)虧虛，命門火衰，溫煦無(wú)權(quán)，則畏寒惡風(fēng)、精神不濟(jì)；腎陰不足，陰不維陽(yáng)，陰陽(yáng)不交，則夜間烘熱汗出、夜寐不安。脾失健運(yùn)，脾氣虧虛，生化匱乏，則神疲乏力、少氣懶言、大便不調(diào)；脾腎兩虛，氣化無(wú)力，水液代謝失常，則眼瞼浮腫；痰濕凝于頸部，阻滯氣機(jī)，則喉間痰滯感。綜上所述，陳師認(rèn)為，本案的主要病機(jī)為腎精不足、陰陽(yáng)兩虛，兼有脾氣虧虛、痰濕阻滯之象。故初診選用復(fù)方二仙湯滋腎精、發(fā)腎氣、調(diào)陰陽(yáng)、和氣血，佐以僵蠶、浙貝母化痰散結(jié)，玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，標(biāo)本同治，通補(bǔ)兼施。二診時(shí)，患者諸癥已減，然仍有痰滯感，脈偏弦，陳師指出此為氣機(jī)不暢之征，選加紫蘇梗一味，寬中行氣、疏肝解郁。本病為氣血陰陽(yáng)虧損，宜緩緩補(bǔ)之，治療亦需長(zhǎng)期守方，非一日可愈。陳師強(qiáng)調(diào)，待癥狀消減、指標(biāo)正常后仍需定時(shí)復(fù)查，平素注意起居有常、飲食有節(jié)、情志調(diào)攝，病即可愈。