基于關聯規則分析閻洪臣治療胸痹心痛用藥規律

河南省洛陽市中醫院(洛陽，471000) 劉利哲

閻洪臣，教授、名老中醫，臨床經驗豐富，學術上尊崇《黃帝內經》等中醫經典著作及歷代中醫名家經驗，運用中醫經典理論指導臨床實踐，在治療常見病、多發病以及各類疑難雜癥中有顯著療效[1-5]。本研究以中醫傳承輔助系統為基礎，采用關聯規則等數據挖掘方法分析閻洪臣教授治療胸痹心痛的用藥規律，以研究閻洪臣教授治療胸痹心痛的臨證經驗，進一步系統總結閻洪臣教授的學術思想。

研究資料

1.資料來源

本研究收集并整理了2010年5月至2012年10月期間在閻洪臣教授工作室就診的胸痹心痛患者的病歷資料，共收集到62例患者病歷及181個門診處方。

2.資料篩選

入選標準：患者主訴及中醫診斷均為胸痹心痛，且該診斷為唯一診斷；患者就診次數≥2次；復診處方均在首診處方的基礎上加減而成。

凡不符合入選標準的患者病歷及其中藥處方均予以排除，最終得到符合納入標準的55例患者病歷及154個門診處方。

3.資料整理

將符合納入標準的病歷資料進行系統整理，將中藥處方中所涉及的藥物進行規范化處理，使用別名者修改為通用名，不同炮制方式的同一種藥物歸為一種等。

研究方法

1.數據錄入

將整理后的胸痹心痛的處方信息錄入中醫傳承輔助系統(V1.1)，由2人同時進行數據錄入并審核，隨機抽取系統數據與原始數據比對校正，以保證數據的完整性、準確性。

2.數據分析

本研究采用中醫傳承輔助系統(V1.1)對已錄入的數據進行分析。采用頻數分析法分析高頻藥物。采用改進的互信息法等關聯規則方法分析高頻藥物組合。

研究結果

1.證候分布

本研究共納入55例病歷信息。證候類型主要有四種，分別是陽虛痰阻證、氣虛血瘀證、陰虛血滯證、氣陰兩虛證。其中陽虛痰阻證共27例，氣虛血瘀證16例，陰虛血滯證11例，氣陰兩虛證1例。

2.高頻藥物

本研究納入的154個處方共有157味中藥，藥物頻次共計1874次，平均每個處方12.09味中藥。頻次排名前20的藥物頻次共計1251次，占全部藥頻的67%，其中頻次大于30次的中藥共有20種。此外，根據頻次多少排序前十的藥物分別是瓜蔞、薤白、川芎、丹參、葛根、清半夏、陳皮、赤芍、川楝子、五靈脂。

3.基于關聯規則的組方規律分析

按照關聯規則算法，調整軟件中組方規律模塊計算參數[6-7]，將支持度(藥物組合在處方中出現的頻次)設置為60，置信度(藥物A->藥物B，即處方中藥物A出現時，藥物B出現的概率)調整為0.93，得到27條組方規律及64條關聯規則，按照藥物組合出現頻次的高低排序，前十的藥物組合分別是薤白-瓜蔞、川芎-瓜蔞、丹參-瓜蔞、丹參-薤白、丹參-葛根、丹參-薤白、瓜蔞-葛根、瓜蔞-葛根-薤白、葛根-薤白-瓜蔞、丹參-葛根-瓜蔞。通過調整支持度等相關計算參數可以得到治療胸痹核心藥物的演化規律，最終得到的藥物組合是瓜蔞-薤白-丹參-葛根-川芎。

討 論

1.證候分布特點

胸痹心痛是指因胸陽不振，陰寒、痰濁、瘀血留居胸廓，痹阻胸陽，或心氣、心陽虛損，鼓動乏力，導致氣血痹阻，心失所養，臨床以陣發性或持續性心胸部悶痛為主要表現的內臟痹證類疾病。重者表現為胸膺滯悶，痛徹肩背，痛如錐刺，持續不緩解，伴有心悸、氣短、氣喘而不得平臥，甚者周身大汗淋漓，唇青肢冷，脈微欲絕；輕者表現為胸悶、氣短，心前區或肩胛間有陣發性隱痛、刺痛、絞痛，多在勞累、寒冷、飽食、情緒激動等誘因下發作，持續時間數秒或數分鐘不等，經休息或對癥治療后可迅速緩解，但多反復發作不愈。該病病位在“兩乳之間，鳩尾之間”，即膻中及左胸脅部[8]?！饵S帝內經》《金匱要略》中均記載有胸痹心痛的病名及癥狀。前者更側重于描述癥狀，如《靈樞·厥病篇》中載“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”；后者在前者的基礎上提出本病之關鍵是“陽微陰弦”，如“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦, 所以胸痹。心痛者，以其陰弦故也”，并進一步提出了瓜蔞薤白系列為主的治療方藥。之后歷代醫家對本病的病因、病機進行了進一步的闡發，對本病的認識更加深入，辨證更加細化。金代劉完素根據臨床表現將本病分為“熱厥心痛”“大實心中痛”“寒厥心痛”三類，運用“汗”“散”“利”“溫”等治法及相關方藥治療，其所倡導的“久痛無寒而暴痛非熱”的學術思想，對當前臨床實踐仍具有指導意義。明代許彥純在《玉機微義》中指出：“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也?！闭J為本病屬虛證，倡前人所未提，使得本病診治日趨完備。

閻洪臣教授認為，“胸痹心痛”一詞既闡明了本病的病機，又說明了本病的癥狀，包括但不僅限于現代醫學“冠心病”，“肺炎、肺膿腫、胸膜炎”等肺系病癥均可從胸痹心痛論治，因為胸痹心痛的出現與心肺關系密切，心肺功能失常，胸陽不暢，氣血受阻，故致該病[9]。閻洪臣教授認為，胸痹心痛以正虛為本，因氣虛、陽虛、陰虛、血虛，導致津液失布、血液環流障礙，主要病機為心脈痹阻，病位在心，與肝脾腎等臟功能失調密切相關。其病理表現為本虛標實，虛實相兼。本虛有氣陰不足、氣血兩虧、陰陽兩虛，甚至陽微陰竭，心陽外越；標實有痰濁、水飲、氣滯、血瘀之別，日久可化熱或生寒，痰濁可加重氣滯、血瘀，痰瘀互結致病。故該病臨床癥狀復雜多變，具體論治需詳查細辨。胸痹心痛的治療原則應依據正邪消長的情況具體選擇“急則治其標”“緩則治其本”“標本兼治”。辨證主要分為陽虛痰阻證、氣虛血瘀證、陰虛血滯證及氣陰兩虛證，其處方分別以瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯合失笑散、血府逐瘀湯、炙甘草湯為基礎化裁用藥。臨床證見虛實相兼者多，純虛者少，諸虛之中又以陽虛為主。從證候分布的結果來看，虛實相兼的前三個證候占全部病例的98%，其中陽虛痰阻證占49%。

2.用藥特點

本研究中使用頻次排名前五的中藥分別是瓜蔞、薤白、川芎、丹參、葛根，藥頻分別是131次、116次、101次、97次、95次。瓜蔞，又名栝樓，《本草衍義補遺》[10]中記載：“栝樓實，《本草》言治胸痹，以味甘性潤，甘能補肺，潤能降氣。胸有痰者，以肺受火逼，失降下之令，今得甘緩潤下之助，則痰自降，宜其為治嗽之要藥也。又洗滌胸膈中垢膩，治消渴之神藥也?！薄侗静菥V目》中記載：“張仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及結胸滿痛，皆用栝樓實，乃取其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降也?！爆F代藥理學研究表明，瓜蔞中含有油脂類、多糖類、甾醇類、黃酮及其苷類、三萜類及其苷類物質，具有保護缺血心肌、抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集、保護內皮細胞、擴張冠狀動脈、抗缺氧等藥理作用。瓜蔞皮水煎液能顯著縮小心肌缺血面積，降低血液中5項心肌酶譜的活性，增強心肌組織超氧化物歧化酶的活性，維護缺血心肌正常的生理功能，對大鼠急性心肌缺血有明顯保護作用；瓜蔞皮提取液可促進血清中一氧化氮(NO)的含量增加，而后者可促進內皮細胞的增殖、遷移和血管生成，從而起到保護血管內皮、舒張冠狀動脈的作用[11]。薤白，《長沙藥解》中記載：“薤白，辛溫通暢，善散壅滯，故痹者下達而變沖和，重者上達而化輕清?！薄侗静萸笳妗穂12]中記載：“薤，味辛則散，散則能使在上寒滯立消；味苦則降，降則能使在下寒滯立下；氣溫則散，散則能使在中寒滯立除；體滑則通，通則能使久痼寒滯立解。是以下痢可除，瘀血可散，喘急可止，水腫可敷，胸痹刺痛可愈”?，F代藥理學研究表明，薤白中含有皂苷、揮發油、酸性物質、含氮化合物、螺甾皂苷、呋甾皂苷、亞油酸、棕櫚酸、油酸、谷甾醇等成分，具有解痙平喘、調血脂、抗動脈粥樣硬化、抑制內皮細胞凋亡、抗氧化、抑制血小板活化聚集及相關炎性反應、抗腫瘤、抗菌等藥理作用[13]?，F代藥理學研究顯示，川芎所含的生物有效成分主要包括酚類和有機酸類(如阿魏酸)、苯酞類化合物(如藁本內酯)、生物堿類(如川芎嗪)、多糖類四大類，具有清除超氧自由基、羥自由基和過氧化硝基，且能促進產生清除自由基的酶并抑制生成自由基的酶，對各種促炎因子所引起的毛細血管通透性的急性升高、慢性炎癥和組織水腫具有顯著的抑制作用，具有抗血小板聚集、抑制血小板5-羥色胺釋放、抑制血小板血栓素A2生成的功能，可增強前列腺素活性，鎮痛并緩解血管痙攣等[14]。丹參富含多種有效成分，其水溶性成分主要為多聚酚酸類化合物，如丹參素、紫草酸、丹酚酸、咖啡酸、原兒茶醛等，脂溶性成分主要為菲醌類物質，如丹參酮I、丹參酮IIA、丹參酮IIB、隱丹參酮等，具有保護心肌、保護血管內皮細胞、抗血栓、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、放化療增敏、抗抑郁、保護神經、調節免疫等諸多藥理作用[15]。葛根中的有效物質為葛根素和總黃酮，可擴張冠狀動脈，緩解血壓阻力，增強冠狀動脈和腦部血流量，降低血壓、減慢心率、降低心肌耗氧指數從而改善缺血心肌的代謝；可清除氧自由基，抗氧化，提高心肌細胞耐缺血、缺氧能力，抗血栓素、提高高密度脂蛋白，抗血管痙攣、抑制二磷腺苷、抑制由凝血誘導的血小板中五羥色胺釋放等[16]。閻洪臣教授認為，瓜蔞寬胸、理氣、化痰，薤白祛痰散結、下氣調中，川芎為血中氣藥，有行氣活血化瘀作用，諸藥相伍，可共奏開胸祛痰、理氣蠲痹、活血化瘀止痛之功，正中胸痹心痛之病機關鍵。閻洪臣教授指出，胸痹心痛確診為“冠心病”者，可于辨證處方中酌加具有擴張冠狀動脈和降血脂作用的丹參、葛根、生山楂、雞內金等藥物，其中丹參、葛根分列藥頻統計的第四、第五位。在關聯規則統計結果中，川芎、丹參、葛根、薤白等藥物與瓜蔞之間的置信度為1，與核心藥物演化規律是一致的。

閻洪臣教授認為，胸痹心痛病機雖為本虛標實，立攻補兼施法，但因其邪實，故不可過用滋補，否則可導致戀邪之弊。此外，因其本虛，若無明顯實象，亦不應妄投攻劑，以免伐克正氣[9]。臨證時須根據病人體質的不同、病情的久暫、輕重、緩急，在辨證的基礎上或選用單個方劑，或多方聯用，確定具體選方之后再確定藥物，藥物先確定類別，再確定用量。以瓜蔞為例，若患者長期大便干，甚者大便秘結，宜選用瓜蔞實；若患者大便稀溏宜選用瓜蔞皮，若患者體質壯實，就可大劑量應用，否則就需減量。至于臨床相兼癥狀，因其復雜多變，閻洪臣教授提倡抓主癥，照顧兼癥，不求面面俱到，即針對胸痹心痛的主要矛盾進行組方，主要的兼癥可輔助用藥，但是反對見一癥便加一藥。如同屬胸痹心痛，主癥為心前區疼痛不適，但具體癥狀有悶痛、刺痛、隱痛之別，治法也有行氣止痛、化瘀止痛、養血止痛之異，臨證用藥自然不同。臨證需靈活運用攻、補，或攻補兼施之法，使攻而不傷正，補而不戀邪。在治療的基礎上，閻洪臣教授亦強調個人調護的重要性，囑患者節制飲食，作息規律，避免勞累、情緒激動、寒冷刺激?；A調護與藥物治療相結合，方可使患者的臨床癥狀逐步得到控制和改善，最終達到治愈的目的。