葉利群膏方治療卵巢子宮內膜異位囊腫術后復發驗案二則

浙江中醫藥大學第三臨床醫學院(杭州，310053) 黃鐘威 葉利群

卵巢子宮內膜異位囊腫(ovarian endometrial cyst，OEC)是異位的子宮內膜侵及卵巢皮質，在卵巢皮質內生長，隨著月經周期激素的變化反復出血形成單個或多個囊腫[1]，其主要臨床表現為持續性、進行性加重的盆腔黏連、痛經、性交痛等，長期不愈者可出現不孕及慢性盆腔痛[2]，嚴重影響患者生活質量及生育功能。目前，西醫治療OEC主要根據患者性激素水平、囊腫大小、位置等情況進行綜合治療，對于囊腫較大甚至影響到患者卵巢儲備功能的以手術治療為主，但術后仍有一定的復發率[3]。據Koga等[4]報道，接受保守性手術治療的患者有11%～32%會在術后1～5年內復發。近年來，由于本病的發病率逐年攀升，以及手術、西醫學治療的局限性，預防OEC復發已成為婦科領域研究的一大難點，諸多專家、學者把目光轉移到中醫藥治療上來。

葉利群，主任中醫師，浙江中醫藥大學兼職教授、碩士生導師，寧波市中青年名中醫，從事婦科臨床工作20余年。葉利群認為，腎為元陰元陽之所處，肝為藏血之臟，女子以肝腎為本、以血為用。本病所形成的結節、包塊是肝腎受損、沖任不固，部分經血不循常道而逆行，以致“離經之血”積蓄體內而成瘀血所致?，F將葉利群運用膏方治療OEC術后復發的驗案2則分析如下，與同道共享。

病因病機

根據OEC的臨床表現，可將其歸于中醫“癥瘕”范疇。婦人癥瘕是指婦人下腹有結塊，或脹，或滿，或痛的一種病證。癥瘕的形成，不外乎經產余血不循子宮沖任脈絡，加之腎陰陽失司，氣血失于調攝，離經之血久積成瘀，或風寒濕熱諸邪內侵，邪氣與臟腑搏結，或情志內傷，致氣機阻滯，血行不暢，氣血、痰濁之邪膠結而不解，停積于少腹、子宮，隨腎陰腎陽消長轉化，日積月累，繼而形成瘀血阻絡的惡性循環性內環境，形成癥瘕包塊。

葉利群認為，中醫理論有“肝腎同源”之說，若腎陽不足，肝失溫養，或腎水不足，水不涵木，或肝陽妄動，下劫腎陰，抑或精血兩虛，肝腎兩虧，再加之平素憂思氣結，肝氣郁滯，疏泄失常，氣機不暢，氣郁血亦瘀，則沖任血海阻滯，聚成癥瘕。即瘀是形成癥瘕的病理基礎，肝失疏泄是發病的重要機制，腎虛是發病根本。正如張介賓《類經·臟象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！蹦I為肝之母，若腎虛，則精血匱乏，易致肝血不足，氣機不暢，疏泄失職。而肝貯藏血液，主調暢氣機，其功能失常，不但表現出肝所主范疇發病，日久又可累及于腎等他臟。兩者常互為因果，休戚相關。

從“瘀、肝、腎”論用藥規律

葉利群常以自擬內異方加減以破瘀消癥治療該病，藥物基本組成：桃仁10 g，紅花6 g，三棱10 g，莪術10 g，生山楂10 g，水紅花子10 g，紅藤20 g，白花蛇舌草15 g，自然銅10 g，石見穿15 g。方中三棱“治一切凝結停滯有形之堅積也”，善破血中之氣，功偏破血通經；莪術善破氣中之血，功偏破氣消積，兩藥配伍，可散一切血瘀氣結[5]，縮小病灶、消癥止痛，治療疼痛明顯，癥瘕固結日久，且氣血未虛者。桃仁、紅花、生山楂、自然銅散瘀止痛，水紅花子、石見穿、紅藤、白花蛇舌草清熱解毒、活血化瘀。該方精辟嚴謹，用藥層次分明，使得每味藥皆可發揮其專長特效，直達病處，共奏清熱解毒、化瘀通絡之功。此外，葉利群或加炙穿山甲粉以增強破瘀之力。正如《醫學衷中參西錄》所言：“穿山甲，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之?！惫势溟L于散結軟堅、消癥化痞。

肝主疏泄、主升發，喜條達而惡抑郁。葉利群喜用逍遙散加減以疏肝理氣、養血健脾，其中柴胡疏肝解郁。木郁則土衰，肝病易傳脾，故以茯苓、白術、生甘草健脾益氣，實土以御木乘，且使營血生化有源。白芍味酸，微寒，養血斂陰、柔肝緩急，為血中陰藥。當歸養血活血、調經止痛，為血中氣藥。兩藥合用，養血理血，動靜結合。

“腎為先天之本，腎主藏精，主生殖”，腎虛精虧則肝無血可藏。葉利群常用歸芍地黃湯加減以滋肝腎、補陰血、清虛熱。熟地黃、山茱萸滋陰補腎，有“肝腎同源”之意，山藥補益脾陰，亦可固腎，三藥合用，腎肝脾三陰并補。茯苓滲濕健脾，澤瀉利濕泄腎濁，丹皮清泄虛熱，當歸補血養血和營，為治療肝血不足之要藥。白芍斂陰止汗、養血調經。腎陽虧虛者，常以炒杜仲、淫羊藿、槲寄生、續斷等溫補腎陽。

膏方優勢

冬三月生機潛伏，陽氣內藏，最適宜用膏方調治疾病。膏方又稱“煎膏”“膏滋”，藥性緩和，效力持久，可調補人體之精氣神、平衡陰陽，可營養五臟六腑之枯燥虛弱，亦可緩攻祛邪于癥瘕包塊。女性經孕產乳,數傷于血,血氣虧虛。婦科膏方用藥寓攻于補，攻補兼施，動靜結合，尤其注重肝腎同調、脾腎并補以治其本，養血活血、理氣行滯[6]以扶正祛邪，長期堅持治療可有效防止痼疾復發。

膏方中的補益類藥物主要包括阿膠、龜甲膠、鱉甲膠、靈芝孢子粉、珍珠粉等，可扶正固本，使腎精充盈，沖任陰血得復；飲片類藥物應具體辨證論治、靈活使用，以疏補并施、未病先防、既病防變；調和類藥物主要有冰糖、蜂蜜、飴糖等，起調和諸藥、矯味補益之效。

醫案實錄

1.案例一

陳某，女，19歲，學生。2018年11月1日初診。

主訴：巧克力囊腫術后3年復發?，F病史：患者平素月經規則，初潮年齡14歲，月經周期28～30天，量中，7天盡，色暗紅，有小血塊，中度痛經。末次月經：2018年10月23日，色質量如常。素感疲倦，畏寒肢冷，面生痤瘡，發易脫落，平日脾氣急躁、多思多慮，胃脘脹滿，經期自覺腰酸，納寐皆可。舌淡紅，苔薄白，舌邊有齒痕，脈弦澀，尺脈沉。既往史：2015年10月于某婦兒醫院行“腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術”，術后病理提示左側卵巢子宮內膜異位囊腫。經孕產史：0-0-0-0，無性生活史。2018年9月14日查經腹部彩超示右卵巢囊性占位，約39 mm×24 mm×32 mm，內液稠；2018年10月6日復查彩超示右側卵巢囊性結構，約38 mm×25 mm。查腫瘤標志物CA125：41.1 U/mL。西醫診斷：卵巢子宮內膜異位囊腫。中醫診斷：癥瘕。證型屬肝郁氣滯、腎虛血瘀證。治法：疏肝理氣、滋腎活血、破瘀消癥。方藥：開具膏方一劑，逍遙散合自擬內異方加減。當歸100 g，炒白芍100 g，柴胡60 g，茯苓100 g，炒白術100 g，生甘草50 g，桃仁100 g，紅花60 g，三棱100 g，莪術100 g，生山楂100 g，水紅花子100 g，紅藤200 g，白花蛇舌草150 g，鹽杜仲150 g，槲寄生150 g，續斷150 g，枸杞子150 g，桑椹150 g，黑芝麻100 g，知母100 g，淫羊藿100 g，桑白皮150 g，制玉竹120 g，薏苡仁300 g，炒黨參150 g，浙貝母100 g，佛手100 g，蒲公英300 g，炒雞內金120 g，炒麥芽150 g，朝白參片50 g，阿膠250 g，鱉甲膠150 g，靈芝孢子粉30 g，珍珠粉30 g，冰糖350 g。醫囑：膏方需置于冰箱內冷藏，每日2次，每次1匙；忌食生冷、辛辣、油膩滑腸之物，忌食蘿卜、濃茶、咖啡、酒等；如遇感冒、發熱、腹瀉等病癥或者月經來潮，暫停服用。

患者于2018年12月3日查經腹部彩超示右側卵巢囊性結構，約15.7 mm×10.2 mm。2019年3月10日復查彩超示子宮附件未見明顯異常。復查CA125 34.3 U/mL。

2.案例二

金某，女，34歲，職員。2019年11月18日初診。主訴：巧克力囊腫術后2年余復發?，F病史：患者平素月經規則，初潮年齡15歲，月經周期30天，量少，5天盡，色暗紅，有大血塊，中度痛經。末次月經：2019年10月19日，色質量如常。近1年自覺潮熱，脫發嚴重，華發早生，平日脾氣急躁、易怒，目澀，胸悶，腹脹便秘，經前乳房脹痛，經期腰部酸痛，納呆，失眠多夢。舌紅，苔少，脈弦細數。既往史：2017年3月于當地婦幼保健院行“腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術”，術后病理提示：雙側卵巢子宮內膜異位囊腫。經孕產史：1-0-0-1。2019年11月6日查經陰道彩超示：子宮輕度腺肌癥改變，宮內節育器，右側卵巢囊性結構(液稠)，約24.8 mm×15.3 mm、9.8 mm×6.1 mm。查乳腺彩超示：雙乳乳腺增生癥伴結節樣改變，超聲BI-RADS分類II類。2019年11月 20日查CA125 38.4 U/mL，CA199 9.3 U/mL；查抗繆勒管激素(AMH)0.80 ng/mL；查性激素水平：促卵泡激素(FSH)15.35 mIU/mL，黃體生成素(LH)8.70 mIU/mL，孕激素(P)0.42 ng/mL，泌孕素(PRL)6.85 ng/mL，雌二醇(E2)34.0 pg/mL，睪酮(T)0.59 ng/mL。西醫診斷：卵巢子宮內膜異位囊腫、卵巢功能減退。中醫診斷：癥瘕、月經過少病。證型屬肝腎陰虛、肝郁血瘀證。治法：滋補肝腎、疏肝理氣、破瘀消癥。方藥：開具膏方1劑，歸芍地黃湯合逍遙散加減。熟地黃150 g，山藥150 g，山茱萸100 g，澤瀉100 g，牡丹皮100 g，當歸100 g，炒白芍100 g，生白術100 g，柴胡60 g，生甘草50 g，火麻仁100 g，菊花100 g，穞豆衣120 g，癟桃干150 g，糯稻根250 g，石菖蒲100 g，淮小麥300 g，浙貝母100 g，生牡蠣300 g，佛手100 g，蒲公英300 g，紅藤200 g，白花蛇舌草150 g，三棱100 g，莪術100 g，生山楂100 g，煅自然銅90 g，水紅花子100 g，桑椹150 g，枸杞子150 g，麥冬100 g，西洋參片50 g，鮮鐵皮石斛21 g，阿膠150 g，鱉甲膠150 g，龜甲膠100 g，靈芝孢子粉30 g，炙山甲粉30 g，珍珠粉30 g，冰糖200 g，蜂蜜150 g。

2019年12月18日查經陰道彩超示：右側卵巢囊性結構，約19 mm×19 mm，內液稠?；颊叻旮喾胶笥谌~利群門診處續服中藥。2020年1月18日復查彩超示子宮附件未見明顯異常；復查CA125 33.7 U/mL，AMH 2.1 ng/mL，FSH 8.23 mIU/mL，LH 4.10 mIU/mL，P 0.56 ng/mL，PRL 6.22 ng/mL，E230.0 pg/mL，T 0.45 ng/mL。

按：兩則案例中患者平素均焦躁多慮，脈弦，且案例二中金某經前有乳房脹痛，皆為一派“肝郁氣滯”之征，故均選用逍遙散加減以疏肝健脾、養血調經。兩位患者瘀血內停，阻滯胞脈，不通則痛，故見經色暗紅，有血塊，痛經。故在重用三棱、莪術等破瘀消癥藥的基礎上，同時加用健胃行氣、滋陰補血、扶正固本藥以防攻伐太過，再加冰糖調和藥味。

案例一中，患者陳某素感疲倦，畏寒肢冷，脫發，經期腰酸，舌淡，尺脈沉，為“腎陽虧虛”之象。治療應疏肝理氣、滋腎活血、破瘀消癥。加炒杜仲、槲寄生、續斷、枸杞子、桑椹、黑芝麻、知母、淫羊藿補肝腎、益精血、烏發明目。桑白皮、制玉竹瀉肺療瘡，薏苡仁、炒黨參、炒雞內金、炒麥芽開胃助運，朝白參片大補元氣?！皻鉃檠畮洝保T藥合用，肝氣條達，腎陽充盈，氣血運行順暢，沖任、胞宮瘀血狀態改善，局部癥瘕自消。

案例二中，患者金某脫發，華發早生，自覺潮熱，目澀，便秘，失眠多夢，月經量少，經期腰部酸痛，舌紅，苔少，脈弦細數，為“肝腎陰虛”之象。治療應滋補肝腎、疏肝理氣、破瘀消癥。加火麻仁、蜂蜜潤腸通便，菊花清肝明目，石菖蒲開竅豁痰，生牡蠣軟堅散結，與淮小麥共奏安神之效。穞豆衣、癟桃干、糯稻根、西洋參片、鮮鐵皮石斛滋陰斂汗、清熱生津。方中諸藥合用，使得腎精充盛，肝血得養，氣陰調和，癥瘕盡除。

中醫傳統治療癥瘕多以活血破瘀、行氣散結為主，往往療效不佳。葉利群認為，婦人皆以肝腎為本，以血為用，婦人雜病的產生與肝腎息息相關。此外，葉利群認為，形體和精神是一個統一的整體，因而格外重視調理情志。清代顧曉瀾在《吳門治驗錄》中記載：“蓋女子善懷而多郁，肝最難舒，經期不調，十有九郁?！爆F代女性社會壓力劇增，常引發焦慮、抑郁等情緒波動，長期不得排解會嚴重影響身心健康，甚至干擾腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能活動?！饵S帝內經》云：“精神內守，病安從來?！惫嗜~利群從肝腎論治的同時，尤其重視疏肝理氣、開郁散結，如此不但可改善囊腫大小，還可通過調神達到恢復患者身心健康的目的。