蔣樹杞及其《伏瘟證治實驗談》

中國中醫科學院中國醫史文獻研究所(北京，100700) 黨迎迎 劉劍鋒

清末民初，浙江臨海醫家蔣樹杞，字璧山。其生卒年代失于稽考，查閱當地縣志亦無記載，其醫療活動主要在民國時期。蔣樹杞奉儒家經典，博學多識，通堪輿、星卜，尤精于醫學。除醫承家學外，蔣樹杞復涉獵西醫書籍，故臨證每能衷中參醫，互為印證，多有發明，臨證處方，皆有法度[1]。蔣樹杞熟讀《黃帝內經》、《傷寒論》等中醫經典，并依據經典書籍中的內容作為自己行醫的準則，不受當時醫家之言迷惑。蔣樹杞所撰《伏瘟證治實驗談》，闡述瘟證由伏邪蘊蓄而成之醫理及治法，1924年由裘慶元收于《三三醫書》中。另有其兩篇文章刊登于報紙上，分別是記載于《紹興醫藥學報》的《論高思潛君五行之分析的批判》和記載于《三三醫報》的《治蛇咬傷秘傳驗方披露》。

蔣樹杞行醫時正是西醫漸盛、中醫逐漸受到鄙棄的年代，但他并沒有盲目崇尚西醫，而是睿智地看到了中西醫的差別，并堅信中醫是中國的國粹。在《論高思潛君五行之分析的批判》中，蔣樹杞表達了對中西醫的看法：“五行之說本非物質，非物質而欲以物質之學比較之宜，其格不相入也……今日西醫充斥之世，急宜闡明內容，發揚國粹，以己之長制彼之短，方可取勝于競爭之地，若徒拾他人牙慧，助他人鼓吹而曰我欲保存國粹也。”他在例言中寫道：“自歐風東漸，好異者崇尚西術，而鄙棄中醫，并謂臟腑經絡之有錯，五行生克之無憑，不知西人只憑目見，以有形物質為怔信，無形氣化多忽略而不講，是故西人所知者，俱屬形下之器，若形上之道，精深高遠，非所知也。”表達了他對中醫的信心，以及對《黃帝內經》《傷寒論》這些經典醫籍的信心。蔣樹杞是否在其他領域有所擅長，無法考證，現只能對他所遺留下來的有關伏瘟的這篇文章進行考察。他所寫的《伏瘟證治實驗談》題目之所以稱為“實驗”，是因為文章記載了他在疫病診治中的實踐經驗，而不是空想所得。

1919—1920年冬春之交，蔣樹杞的家鄉臨海伏瘟盛行，死亡枕藉。每見此種疫病發生，醫生常常貿然而治，既不識其病因病機，更無從確立治法。而蔣樹杞回歸《黃帝內經》，從運氣的角度分析此次疾病的病因病機，對每種癥狀，如咳嗽、大便難、咽干頭痛、腹滿身重等都引經據典，做了詳細的診斷說明，同時注重各個階段的變化，病情一變，方法即變，完整地記錄了此次伏瘟疫情各個階段的癥狀及用藥情況，且治療效果良好。鑒于當時醫者治病療效較差，不知所以，貽害匪淺，故撰寫《伏瘟證治實驗談》，志在補偏救弊。他的好友翁汝梅在序中說道：“今蔣君此編，論受病之原因，詳治法之次第，亦猶葉氏論三時伏氣，獨闡不傳之秘。”

《伏瘟證治實驗談》一書，結構清晰，分病原、癥狀、診斷、治療四大部分。蔣樹杞認為，自己所經歷的這次瘟疫在以前的醫籍中并沒有記載，通過自己的分析將這次瘟疫命名為伏氣瘟癥，亦名痙瘟、熱疫，雖然沒有先例可循，但治病之法仍不出《黃帝內經》之旨。所以他遵《黃帝內經》之法度，推算此次伏瘟發生的原因，然后確立了相應的治法。書中有很多地方值得后來者學習，茲擇其要述于下。

臨床特色

1.參與全程治療

從書中所寫內容的細致程度可以看出，蔣樹杞參與了這次疫情的診治，因而才能把這次疫情從最初到最后的癥狀，都做了非常細致的闡述，甚至連食復、勞復也提出了囑咐及挽救辦法。蔣樹杞認為，此次伏瘟乃燥之復氣所致，治療當遵《素問》辛寒、苦甘，及喻氏、葉氏辛涼、甘潤治法。他將伏瘟分為兩種類型。一種是見肺臟癥狀，用方有杏蘇散、麻杏石甘湯、桑菊飲、清燥救肺湯去阿膠加菊花4個方子，速用辛平發汗散寒諸劑以散表邪而不觸動伏邪。另一種是見太陽陽明少陽三經合病，并分為初起期、中泛期、終后期三期辨治。其中4個初起期(外寒而內熱，外濕而內燥)的方子為紫金錠、諸葛行軍散、泄衛護榮湯、疏風清腦飲，用之以驅散風寒濕外邪；6個中泛期(外邪隨內伏而化熱)的方子為救陰清心湯、至寶丹、喻氏滌痰湯加減方、熄風安神湯、調胃承氣湯、涼膈散，治以辛涼甘寒，佐以微咸、微苦，以清里熱救陰液；9個終后期(燥病日久傷氣傷津)的方子為白虎湯、養液通痹湯、宣絡通痹湯、益沖養榮湯、喻氏人參丸加減方、喻氏滌痰湯、益沖養榮湯、補榮通俞飲、天王補心丹，用以補元氣與津液，通痹潤筋。他將癥狀發展的始末、每種癥狀對應的方藥、每種方藥施用的方論都詳細地記錄于書中，對整體把握疾病有極大的參考價值。

2.重視方劑加減

通過閱讀蔣樹杞的治法方案，可以看出他對病情的動態變化把握得非常及時，能準確分辨出疾病發生的變化是屬于什么階段的變化，以及兼癥出現后該如何處理。

如書中記載，調胃承氣湯的適用條件是“熱淫”“火淫”，而若變成“燥淫”，就要立刻轉變治療方案。“若舌雖焦黑，而苔薄不膩者，此伏氣化火，無形燥熱，此方不可與也，宜仿吳鞠通增液湯法，于應用方內重加麥冬、玄參，大便自下矣”。從中可以看出，他通過舌苔的變化及時分辨出了病機的變化，進而調整了處方，可謂精細。

如本書在救陰清心湯方下記載：“脈弱甚者加西洋參一錢，輕則一劑，重則二劑即愈，百發百中，決無一失，真神方也。”可以看出，這是他較為真實的臨床經驗，連藥物的劑量都有明確的指導建議，對于兼癥能選用合適的中藥，及時對癥處理。

他在書中還對方劑做了加減。如燥在氣分加石膏，燥在榮分加玄參、丹皮、鮮地黃，譫語者加廣郁金，便秘者加瓜蔞皮，喉痛者加綠豆殼、山梔皮，痰多者加貝母，手足蠕動者加羚羊角、鉤藤，脈弱者加西洋參，筋骨疼痛者加萆薢、秦艽、通草，臂痛者加嫩桑枝，大便不通者加麥冬、玄參、銀花。

3.注意固護津液

《傷寒論》指出，發熱而渴、不惡寒者，為伏寒化熱之溫病。既已化熱，必定傷陰，故初病即渴、即不惡寒。己未秋冬之交，自寒露至冬至，三月不雨，兩間燥烈之氣達于極點。人身一小天地，天地既燥，人處其間，亦未有不燥者。故此次疫情受燥邪影響較大，當遵《黃帝內經》治燥之例以治之。疾病初發即見發熱、口渴、便秘等癥狀，且后期多見肢體痿痹、筋攣及半身不遂之癥，即《素問·至真要大論》中說的“燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內變”。因此，在治療過程中，蔣樹杞非常注重固護津液，唯恐傷陰。

理論探析

從蔣樹杞的朋友給他寫的序，到他書中的例言、正文及發表在雜志上的文章，表明他對《黃帝內經》中所記載醫理的認同。蔣樹杞的治病理念均是以《黃帝內經》為出發點，并不看重歷代醫家對經典古籍的發揮。他認為，歷代醫家對經典古籍的記載皆是根據他們那個時代所見到的疾病立言的。每個時代由于自然環境和社會環境的不同，都會有自己的特殊性，從而產生一些以前的醫籍中沒有記載的新病，這個時候如果醫家還按照以往的經驗去硬套現在的疾病，則療效微弱。因此牢牢把握《黃帝內經》《傷寒論》等經典醫籍中的醫理，不管在任何時代遇到任何新病，均可重新透過經典古籍去思考，因時、因地、因人治宜地去解決新的問題。

蔣樹杞看到了當時之醫或對歷代傳下來的中醫診斷治則墨守成規，或盲目崇尚西方新式的療法，看病多不求病因病機，直接仿照既往的經驗進行治療的弊端。比如蔣樹杞經歷的這次瘟疫是燥邪內伏，但 “伏燥”是之前醫家認識的盲點，而大多醫家并未從實際思考，只因既往并無記載，因而無人提出。但蔣樹杞意識到這次的疾病和以往書上的記載并不相同，于是他按照伏瘟病原推本于時令說，己未冬月病原推本于運氣說，庚申春月病原推本于運氣說，將伏邪的成因、觸動伏邪的原因，均以《黃帝內經》中的條文為基礎，推算出了病因病機，因時因地地根據這次伏瘟病因的特點，制定了相應的治療法則。比如同樣是惡寒頭痛、項筋強硬、腰脊疼痛，如果在己未冬月發病，就是時令傷寒，如果在庚申春月發病，則為伏氣傷寒，雖然癥狀相同，但治法不同。

蔣樹杞經歷的這次疫病是燥邪內伏，久而化為火，即燥金之下，火氣承之，燥之對化為火。針對秋燥復氣的病機，《素問·至真要大論》曰：“燥化于火，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘。”故這次疫病應運用喻嘉言、葉天士辛涼甘潤等治法，而不能用治秋燥勝氣之法投以苦溫辛熱之藥。從中可看出，對病因病機的把握至關重要，這直接影響治法的寒熱方向。

1.伏瘟與冬溫、春溫、風溫的鑒別

中醫辨治溫病，歷來有新感與伏邪兩大原則。關于伏邪所伏的是何種邪，一直是歷代醫家爭論的熱點，但大多集中在是伏寒、伏熱還是伏陽，鮮有談及伏燥。《黃帝內經》中記載的“病機十九條”，唯獨缺少對燥邪病機的論述，致使后代醫家多沒有注意到燥邪致病的病機，辨燥邪之病機長期處于空白階段，就更不要說伏燥這個病機了。直到雷豐《時病論》才第一次提出了六氣伏病，該書以《素問·陰陽應象大論》中的“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生饗泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”為大綱，提出了伏燥的概念，但并沒有深入闡述，只是根據條文進行了解釋[2]。蔣樹杞在書中明確指出，此己未冬月之病，是伏燥之氣傷及肺臟，庚申春月感寒而發。該書針對伏燥這個病因病機展開了一系列的敘述，并提醒醫家要將這種疾病區別于冬溫與春溫。

王叔和以《素問·陰陽應象大論》“冬傷于寒，春必病溫”為依據，于《傷寒論》之首加序例曰：“冬日傷寒，即病者，為傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病。”《類證治裁·溫癥》載：“溫為春氣，其病溫者，因時令溫暖，腠理開泄，或引動伏邪，或乍感異氣，當春而發，為春溫。”故春溫即冬受寒邪，伏至春季所發的溫熱病，臨床癥見初起即里熱盛，如發熱、口渴、心煩、小便黃赤、舌紅等。

《素問·陰陽應象大論》載：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”喻嘉言在《醫門法律·秋燥論》中說：“春傷于風，夏傷于暑，長夏傷于濕，秋傷于燥，冬傷于寒。”提出秋非傷于濕，而是傷于燥的秋燥論。吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇·寒濕》說：“《經》所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也，喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。”故秋天可傷于濕，也可傷于燥，應合經旨。在本書中，蔣樹杞認為，“秋傷于燥，冬生咳嗽。此伏燥化火，肺陰受傷，適遇冬失閉藏之令，天氣大溫，人處此陽擾之時，伏邪外泄，而發為溫病，名曰冬溫。” 臨床癥見頭痛、無汗、發熱、微惡風寒、咳嗽、咽痛等[3]。

葉天士說：“風溫者，春月受風，其氣已溫。”此“風溫”即冬季受寒或腎不藏精，寒邪內伏化熱，當春令氣候溫暖，毛竅腠理開泄，偶感虛風賊邪，即時成病。由于外感之病多從口鼻而入，先侵犯于肺，肺主氣屬衛，與皮毛相合，故初起多為邪犯肺衛，癥見發熱而惡風。

2.秋燥勝氣與秋燥復氣的鑒別

葉天士已有燥之復氣的思想，吳鞠通繼承了葉天士燥之復氣的思想并又增添了燥之勝氣的論述，燥氣的勝復理論趨于完整[4]。蔣樹杞在本書中就實際患病情況，辨析了這次疫病是秋燥勝氣還是秋燥復氣，指出應區別對待，使用不同的治法。秋燥分“涼燥”“溫燥”兩種。《溫病條辨·補秋燥勝氣論》中說：“燥屬金而克木，木之子，少陽相火也，火氣來復，故現燥熱干燥之證。”“燥金之下，火氣承之，燥之對化為火。”《素問·至真要大論》中說：“燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘。”此是秋燥復氣，即溫燥形成的原因及治法。《溫病條辨·補秋燥勝氣論》中載：“燥病起于秋分以后，小雪以前，陽明燥金涼氣司令，故燥病屬涼，謂之次寒，病于感寒同類。《經》以寒淫所勝，治以甘熱，此但燥淫所勝，平以苦溫。”《素問·至真要大論》載：“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之。”此是秋燥勝氣，即涼燥形成的原因及治法。簡而言之，化熱傷津之證屬燥的復氣，燥氣寒化之證是燥的勝氣。因此要鑒別兩者，雖然同為伏燥，但治法截然不同。

根據臨床經驗，蔣樹杞沒有片面地認為只有溫燥或只有涼燥，而是深刻地認識到這兩種燥都存在，并且根據“燥金”的氣運，從病原入手，診斷出此次疫病是屬于秋燥復氣的溫燥。

討 論

值得注意的是，2003年爆發的重癥急性呼吸綜合征(SARS)和2019年爆發的新型冠狀病毒肺炎這兩次疫情，在運氣學中均屬于伏燥致病[5]。2019年爆發的新型冠狀病毒肺炎，各專家給出了自己的診斷觀點：王永炎院士認為屬于“寒疫”范疇，病因是伏燥在先，寒或濕寒居后，病機為氣機失常，疫毒濕寒與伏燥相搏結[6]；仝小林院士認為屬于“寒濕疫”范疇，感受寒濕而發病，以寒濕傷陽為主，繼而兼有化熱、化燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[7]；“國醫大師”熊繼柏教授認為是感受“溫熱濁毒”而發病，并且強調這是疫病，不是傷寒[8]；姜良鐸認為屬于“濕毒疫”范疇，但對此“濕”是屬寒還是屬熱，尚無定論，姜良鐸強調“氣不攝津”是此次疫病的關鍵病機和發展為重癥的“機轉”[9]；顧植山認為此疫病中六淫俱有，錯綜雜陳，但以 “伏燥”為本，時氣“火、濕、寒”等為標[10]。綜合以上各家所提出的中醫病名和病機可以看出，各地醫家對同一疫病的病因病機認識略有不同，用方有異，但都取得了滿意的臨床療效，這說明中醫臨證的靈活性，能精準地根據不同情況“因人、因時、因地”制宜。況且，五運六氣也是動態演變的，疾病發展到不同的時間階段會有那個時間階段的特點。因此，面對一種疾病，并不需要著眼于統一的病名病機，醫者應該根據自己當下所觀察到的癥狀和信息靈活對待，不要守死方。

古代發生過無數次的大小疫病，古人積累了無數治療疫病的經驗。但是，由于時代在變化，各種新出現的事物從方方面面影響著人的社會行為，人的社會行為反過來也影響著整個自然界，疾病的種類也隨著這些變化而不斷更新迭代。因此，查看古代醫家的治疫經驗需要首先理解經典古籍中的理論，因時、因地、因人地去借鑒，既不要泥古，也不要盲目媚外。只有這樣，在面對新出現的疾病時，才不會覺得無方可用。方從法出，懂法即有方。蔣樹杞所著的《伏瘟證治實驗談》，雖然只是對一種疾病治法進行介紹，但他對這種新出現的疾病的治病思路非常值得后來者學習。