謝強針藥結合治療慢喉喑探討

★ 姚衛杰 張治成 柳普照 謝強（.河南中醫藥大學第一附屬醫院 鄭州 450000；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

慢喉喑是耳鼻喉常見及難治性疾病之一，以長時間的聲音嘶啞為主要臨床特征［1］，西醫學中的慢性咽喉炎、聲帶肥厚、息肉和小結、聲帶麻痹、癔癥性失音等癥皆屬本病范疇。目前，西醫主要采取在休聲、糾正發聲的同時，結合藥物以及手術等治療方法。尤其是聲帶息肉小結，術后并沒有完全改善聲音嘶啞，發聲困難等癥狀，嚴重地影響患者的生活、工作和健康。謝強教授為享受國務院政府特殊津貼專家、全國第三、四、五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承導師，旴江醫學謝氏喉科流派第六代傳人［2］，深入挖掘旴江醫學源流，集眾家之長，在臨床中形成了獨特的針灸技法，用藥獨具一格，具有較高的學術和臨床應用價值。筆者得幸跟隨謝強教授學習，在臨床中運用針藥結合治療慢喉喑，發現療效顯著且患者易接受。現將其臨床經驗總結于下。

1 從“虛”論慢喉喑病因病機

古時論述實證喉喑為多，至明代始論述虛證喉喑逐漸增多，尤以江西旴江醫學涂紳、龔廷賢對虛證喉喑論述為深刻且辨治最具特色。涂紳《百代醫宗·卷一·失聲啞聲不同論》記載：“其失血真陰咳嗽，肺氣散而不收，故人之聲啞。”龔廷賢《紅爐點雪·巖·火病失音》記載：“夫失音之證非一……水涸火炎，熏灼肺竅，金為火煉而損，由是而聲嚷聲嘶見焉。”《世醫得效方·喉病》曰：“虛損憔悴，氣血不足，失聲音，久喑。”指出該病臟腑虛損、陰陽氣血虧虛為根本病機［1］。謝強教授作為旴江喉科傳承人，在繼承古人理論及實踐的基礎上，深入挖掘，不斷地創新，認為心、肺、脾、腎臟腑虛損，氣虛陰虧為本，痰凝、濁濕、血瘀等病理產物蒙蔽喉竅可致脈絡不疏、經氣不暢，影響喉部功能的正常發揮，是導致是喉喑病的關鍵病機所在。并將該病細分為心氣血虛、脾氣虛弱、氣陰不足、肺氣虧虛、腎氣虛弱等，發展和完善了慢喉喑的病因病機理論，并提出了相應的理法方藥，強調針灸應作為治療慢喉喑的首選，可通過辨證施針，結合相應手法，刺激與咽喉相關經脈的腧穴以治療慢喉喑病。

2 旴江謝氏針藥治療慢喉喑

2.1 轉移興奮灶喉針法旴江謝氏喉針法是老師臨床治療慢喉喑的首選方法，局部以開音2號為主，配合遠端辨證取穴。心氣血虛證：取神門、陽交；脾氣虛弱證：取太白、沖陽；氣陰不足：取足三里、太淵；肺氣虧虛：取太淵、三陰交；腎氣虛弱：取腰陽關、涌泉。

采取毫針針刺，針刺順序，先針刺下部遠端腧穴，針尖朝向心方，以提插為主并結合捻轉，較強刺激，行平補平瀉法，留針期間行針三次，每側行針1 min，以催氣導氣；再針刺咽喉部周圍腧穴，弱刺激，行補法。咽喉部周圍腧穴首選開音2號，留針20 min，留針期間不行針。遠端腧穴在留針期間，用艾條，在所取腧穴周圍尋找熱敏點，按回旋灸、雀啄灸、循經往返灸的順序，各1 min，以溫熱局部氣血、激發經氣，最后施以溫和灸以發動感傳、開通經絡。隔日1次，4周為1個療程。

2.1.2 開音2號取穴法該穴緊貼甲狀軟骨下緣外側處，頸正中線向外旁開1寸處，距水突穴0.5寸。針尖向喉結部（甲狀軟骨下部邊緣）斜刺0.5-0.7寸［3］。

2.1.3 轉移興奮灶針法機理謝老結合現代神經發射學理論，認為疾病的產生即為局部病灶興奮性異常，是外部環境刺激和人體異常代謝對神經系統影響的結果，所以病灶局部會出現疼痛、充血、水腫、增生等炎性神經興奮的病理反應，治療上可遠端取穴，采取強刺激手法，使新的興奮灶強度遠遠高于上部病灶的興奮度，以便抑制上部病灶的病理性興奮所產生的疼痛、充血、水腫，使其得以緩解或增生消散，促進炎癥吸收和增生組織軟化、消散，達到治愈疾病的目的［3-4］。此法，綜合了“上病下取”針法，比較適合治療人體上部的五官疾病，尤其適用于治療咽喉處疾患，療效顯著。

2.2 穴位注射療法

2.2.1 取開音3號穴位注射位于開音2號下1寸，頸正中線第二環狀軟骨下緣向外旁開1寸處。直刺0.5寸［5］。

2.2.2 操作方法囑患者坐位，使用5 mL一次性注射器抽取舒血寧注射液（神威藥業集團有限公司，國藥準字：Z13020795）2 mL，換一次性無菌注射針（0.45 ×12 RWLB）。75 %酒精消毒皮膚待干后，針頭與頸部皮膚呈90°垂直方向刺入0.5寸，回抽無回血方可緩慢推注，拔針后用棉棒壓迫止血片刻即可。

2.2.3 穴位注射療法開音3號為謝強教授臨床經驗用穴，該穴具有活血通絡、益氣開音的作用。主治聲音嘶啞、失音。舒血寧注射液為銀杏葉制劑，具有改善血液循環的作用。通過對穴注射該藥物，不僅能夠加強對穴位的刺激，有效改善局部血液循環，還能夠提高局部血藥濃度，發揮腧穴特異性與藥物藥理的協同作用［6］。

2.3 耳穴貼壓《靈樞》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”耳廓耳甲部血管神經比較豐富，較多神經的體外分支匯聚于此，刺激臟腑相對應的耳穴，可加強周圍神經與中樞神經聯系，激發相應的免疫應答，方法：取咽喉、氣管、肺、腎、脾、胃、肝、心、神門、皮質下等耳穴。埋針或用生王不留行籽貼壓穴位，每次貼一耳，隔日1次，交替取雙側耳穴［7］。

2.4 推拿在頸部作“井”字狀按摩，先在雙側人迎、水突兩條豎線上，做自上而下往返推揉，持續約10 min，后在雙側人迎、水突兩條橫線上，做自左而右往返推揉，持續約10 min，有效改善局部血液循環。臨床多以推、揉、點、按等手法為主，手法要求輕快，持久柔和有滲透力。每日早晚各1次。

2.5 用藥特點

2.5.1 補而不滯慢喉喑雖由臟腑虛損所致為本，但用補藥時不宜厚膩雍滯，咽喉屬清竅，喜潤利而惡滋膩，滋補太過則會膩礙氣機。《素問·血氣形志》云“病生于咽嗌，治之以甘藥”，體現了喉科用藥特色，即甘利咽喉、滋而不膩、補而不滯的原則。多用性味甘平的沙參、玄參、黨參來養陰益氣生津。臨床應用滋而不膩。少選或慎用生地、熟地、龜甲、鱉甲等性味過于厚膩之品。

2.5.2 攻而不伐就是指在祛邪同時，不耗傷人體陽氣。慢喉喑多本虛標實，雖有火熱之象，卻不宜純用寒涼，須防火熱未除，中寒復起，講究中病即止，甚至服藥頭煎火勢大減，二煎即減量或撤去苦寒之品。正如《尤氏喉科秘書》所說：須防“上熱未除，中寒復起，毒氣乘虛入腹……七日后，全不進食，口如魚口者死”。所以在清熱利咽同時，不宜選用黃芩、黃連、黃柏、射干、山豆根等太過苦寒的之品。過于苦寒容易敗胃，脾胃為后天之本，胃受到損傷則生化無源，會造成清竅失于煦養，反而加重病情。宜用知母、玄參、腫節風、紫金牛、白花蛇舌草、金蕎麥等這些微苦寒的藥物，清熱的同時又可滋陰潤燥，甘寒而不損陽氣，

2.5.3 化痰散瘀而不燥“聲嘶日久，氣滯痰凝血瘀，聚結于咽喉，附著于聲帶，形成小結，或導致咽喉不爽，痰黏著感，故宜行氣活血，化痰開音。”［8］對于小結、息肉等有形之物，多采用理氣化痰、活血化瘀的藥物，治療痰氣交阻所導致的病證。但喉科之痰多有火熱灼傷津液所致，半夏、陳皮雖化痰，但味辛燥，辛則耗氣，燥易傷津，故應慎用。多用味甘，微寒的藥物，如瓜萎、竹茹等，清熱不傷氣，化痰且不傷津，最利于咽喉，是喉科的常用化痰之品。擅長選用清芬清揚之引經藥與活血化瘀、軟堅散結藥相配，如薄荷與腫節風、桃仁、紅花或海藻、昆布、生牡蠣相配，使活血、散結藥力上達清竅。

3 病案舉例

李某某，女，33歲，小學音樂教師。2020年5月10日初診。主訴：聲帶小結術后半年，持續存在發音費力，聲音嘶啞。

自述：術后半年，一直堅持聲休，難以堅持整節課時，自覺聲帶易疲憊，發音費力。平素易疲倦乏力，咽喉干燥，食欲不振，四肢發涼，喜熱飲，月經量少，痛經明顯，二便調。

檢查：喉黏膜慢性充血，聲帶閉合不全，舌質淡苔白，脈沉而無力。診斷：慢喉喑；證屬氣陰不足。治法：補益氣陰，益肺開音。

治療：先針刺足三里、太淵，較強刺激：再針刺開音2號、廉泉、百會，弱刺激，補法。留針期間，用艾條在足三里、肺俞、脾俞及周圍行熱敏灸，隔日1次。

配合埋針耳穴咽喉、肺、脾、胃、腎、神門每次貼1耳，隔日1次，交替取雙側耳穴。

內服藥方給予撫疲宏聲湯（謝氏經驗方）加減：黨參10 g、玉竹12 g、五味子10 g、地骨皮10 g、黃精10 g、青果8 g、茯苓15 g、訶子6 g、炙甘草6 g，14劑。

調護：忌發物、冷飲及辛燥食品，忌郁怒，調情志。在頸前部做“井”字狀按摩，早晚1次。

2020年5月26日復診。主訴：上課時久仍會疲乏，但發音較前自覺輕松，咽喉干燥緩解。檢查：喉黏膜慢性充血，聲帶閉合改善。針灸治療同前，上方加覆盆子15 g、女貞子10 g,14劑。

2020年6月15日復診。主訴：語音亮，講話能持久，余癥微。檢查：喉黏膜無明顯充血，聲帶活動正常，閉合尚可。治療：繼續耳穴貼壓治療；守上方20劑，以善其后。3個月后電話隨訪，未見復發。

按語：聲音出于肺而源于脾。患者平素用嗓頻繁，致肺氣虧耗太甚，日久累及脾，子病犯母，氣化不足，氣不上達，咽喉失于溫煦，導致聲門鼓動無力，聲帶松弛、閉合不全，則自覺聲嘶、聲帶易疲憊，發音費力，雖行手術治療但效果欠佳。舌質淡苔白，脈沉無力，故診斷為慢喉喑，證屬氣陰不足之證。

黨參歸肺、脾經，具有益氣生津之功，《本草正義》：“健脾而不燥；潤肺而不犯寒涼”；黃精、玉竹歸肺、脾經，具有養陰生津之功，五味子、訶子歸肺經，具有斂肺止咳、利咽開音之效；青果歸肺、脾經，具有清熱利咽生津之效；茯苓歸脾經，具有甘補淡滲、性平作用和緩，無寒熱之偏，可利各種水濕痰飲；炙甘草歸肺、脾經，具有益氣調和藥性之效，諸藥合用，可達到補益氣陰，益肺開音。

4 小結

謝強教授從事中醫耳鼻喉臨床40余載，筆耕不輟，致力于旴江醫學研究，在前人的基礎上，將“轉移興奮灶針法”更好的應用于臨床，自創經驗穴“開音2穴”“開音3穴”，相對于人迎、水突穴更安全，具有重要的創新、開拓意義。針刺開音穴可調整喉返神經的功能，改善聲帶的緊張度，協調喉部肌肉張力，有效治療喉喑病［5］。在臨床治療中，先施以針灸，力求即刻緩解癥狀，再結合中藥、穴位注射、耳穴貼壓、局部推拿以調理臟腑、益氣養陰、化痰消腫，極大的提高了慢喉喑疾病的治療效果，值得在臨床上推廣應用。