嶺南中醫皮膚病流派核心學術思想特點分析

王武浩 李紅毅 黨若楠 陳秋媚 莫俊熙 吳元勝

廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510120

在中醫的歷史長河里，并沒有獨立的皮膚病學科形成，也未曾出現專門論述皮膚病的著作。嶺南中醫皮膚病學術流派其理論構架和學術思想起源于古代中醫各學科的理論內涵，尤其是嶺南系列外科專著，經諸多嶺南中醫醫家的不斷實踐與探索，在結合嶺南獨特的人文、地理和經濟特征的基礎上，不斷演進和發展其思想內涵，逐漸形成較為完善的流派學術理論體系。總結嶺南中醫皮膚病流派的核心學術內涵是促進中醫藥理論經驗傳承與創新發展的必由之路。國醫大師禤國維教授是嶺南皮膚病流派的創始人及代表性傳承人之一，已從事中醫外科、皮膚科臨床、教研工作50 余載，至今仍活躍在臨床一線。在長期臨床實踐的基礎上，他秉承“勤學醫源，廣采新知”的治學理念，逐漸形成了自己獨特的學術思想及診療經驗，其學術思想基本體現并代表了嶺南皮膚病流派的思想精髓與核心要義。現筆者簡介如下，與同道共鑒。

1 重視理論與思維的指導價值

禤國維教授認為，融合了中醫學、古代哲學、傳統文化等多學科精粹的中醫臨證思維對中醫未來的發展有重要指導價值。中醫臨證思維可概括為整體、辨證、平衡、共性、模式五個思維模式[1]。隨著現代醫學的發展，很多醫家注重經絡穴位、單味藥材的作用機制等一系列關于中醫“微觀”的研究。禤國維教授認為，這些研究雖然能為臨床實踐提供新的切入點，能更好地發展中醫現代化，但是過于強調這些研究，而忽視中醫整體觀這一理論基礎，是否會影響對中醫的認識和深入的研究？中醫治病，不能僅著眼于“人的病”，更要著眼于“病的人”。為了更快、更好地治病，在整體思維指導下，辨證思維就顯得格外重要。不論氣血津液、六經八綱，還是衛氣營血，臨床醫師都要靈活運用，有是證、用是方，有是證、用是藥。現如今，如何將辨證與辨病有機結合是廣大中醫共同思考的難題，嶺南醫家也一直在不懈地實踐創新。“天傾西北，地不滿東南”，中醫認為人生于天地間，得天地之氣而生，故有木、火、土、金、水五行人屬，后世發展為體質學說[2]。草木鳥獸亦是如此，秉天地之氣生而各有偏性。自然萬物本不平衡，人也更多處于非平衡狀態下的生理狀態。所以，嶺南中醫之平衡思維即是以草木鳥獸等作為藥，以藥之偏糾人之偏，以期逐步實現人體的陰陽平衡。然而在尋求陰陽平衡狀態的過程中會發現，某些疾病雖然表現得千差萬別，但是其治則治法卻大致相同，這就是在共性思維指導下孕育出的“異病同治”的治療方法。禤國維教授在臨床實踐中發現，許多皮膚病的核心病機是相同的，因此在臨床施治的過程中，也可以互相參考借鑒。模式思維可以幫助我們更快地了解中醫理論，但是如何更好地發展中醫，一直是所有中醫人在思考的問題。禤國維教授認為不能讓現有的模式桎梏思想，要以靈動、發展、創新的眼光看待和解決臨床問題。

2 提倡平調陰陽是治病之宗

“陰陽”是中醫學的重要概念。人體的陰陽既對立制約，又互根互藏。保持健康的實質關鍵在于如何達到陰平陽秘這一狀態。《黃帝內經·素問》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本。”故禤國維教授治病首重陰陽。他認為，從廣義上來講，人體之所以會表現出病態，是因為人體固有的陰陽平衡關系遭到破壞，出現了陰或陽的偏盛或偏衰[3]。故所有為治療疾病而選用的方藥，歸根到底都是圍繞如何恢復陰陽平衡這一最終目標而展開，因此禤國維教授進一步提出“平調陰陽，治病之宗”的學術觀點[4]。他認為，治病之宗在于“平調陰陽”，且重點在于“平調”。平調體現在禤國維教授臨證時，會根據患者目前的陰陽偏性狀態，略施以對抗或疏導的力量，充分發揮患者自身正氣的作用，合同藥力一起祛除病邪，從而達到陰陽平衡的狀態。陰陽之間相輔相成，又彼此制約，所以平調還體現在用藥時要兼顧陰陽。在深刻領悟名醫張景岳之補陰、補陽思路后，禤國維教授不僅認識到陰虛者接受補陰藥并發揮作用要依靠陽氣的生化作用，陽虛者接受補陽藥并發揮功效也要依賴陰液之濡潤作用，而且還提出選用養陰藥時，應該輕清平淡、靈動疏和，不求速效，但求緩功；選用溫陽藥時，不可過于溫燥、峻烈，否則會有耗傷陰液之虞。如禤國維教授在治療陰虛內熱型紅斑狼瘡時，常用六味地黃湯為底方[5]，酌情添加地骨皮、雞血藤、魚腥草、土茯苓、夜交藤、薄蓋靈芝、黃芪等藥物，以平調陰陽。平調陰陽對于中醫治療皮膚病還有特殊含義，禤國維教授認為，平調陰陽之要還在于調整腎之陰陽，尤其是對于反復發作、纏綿難愈的皮膚病更應從“腎”論治[6]。腎與皮膚雖然分居表里，但關系實在密切。《黃帝內經》曰：“腎為之主外。”意思即是表現于人體肌表的多種生理現象和功能表現均與腎之功能密切相關[7]。《靈樞·本藏》言：“衛氣者……充皮膚、肥腠理……。”皮膚的溫度、潤澤，毛孔的開合，汗液排泄等，于中醫而言，都離不開“衛氣”的正常生理作用。而衛氣屬陽，生于水谷，源于脾胃，出于上焦，而脾胃之運化水谷，肺氣宣發精微無不依賴于腎之陽氣充沛、氣化功能正常。腎之陰陽失調，則脾失健運，胃失受納，肺失布散精微之功，進而導致水谷精微生成及代謝失常，因此衛氣不得充，皮膚不得養，外邪易于侵犯肌表，則發為各種皮膚病；且腎之陰陽虛衰，元氣虛損，人體無力驅邪外出，某些皮膚疾患因此纏綿難愈，反復發作。基于此，禤國維教授結合自己臨床經驗，創立“補腎八法”，即溫陽補腎、滋陰補腎、養血補腎、涼血補腎、解毒補腎、祛風補腎、活血補腎、祛濕補腎[8]。補腎八法是“平調陰陽”這一思想在中醫治療難治性皮膚病中的具體體現。對于頑固性、難治性皮膚病，禤國維教授不僅強調從“腎”論治，還強調從“毒”論治。他認為，皮膚病纏綿難愈，與風、濕、熱等邪氣膠著于皮膚、日久化毒有密切關系，病程越久，蘊毒越深。因此禤國維教授創立健脾解濕毒、降火解熱毒、化濕解暑毒、養血解風毒、養陰解燥毒等治法{9}，從“毒”這一特殊治病因素著手，整體用藥，以奏解毒驅邪、以“和”為期之功。“和”是平調陰陽之目的，陰陽和，則百病安。

3 倡導處方用藥需知常達變、圓機活法

明末清初名醫喻嘉言曾論述到“醫者，意也。如對敵之將，操舟之工，貴于臨機應變”。名醫曹炳章亦說：“醫之治病……規矩之法有盡，而用法變化無窮也。”[10]因此對于皮膚病的治療，禤國維教授認為，臨床上要知常達變、圓機活法，要善于把中西、內外結合起來，三因制宜，結合實際情況給予患者目前最完善的治療方案。他曾言，運用西藥可以迅速阻斷病情的發展，運用中藥可以調理機體的各項功能，外用適宜藥物可以有效緩解癥狀，恢復皮膚的屏障功能。

3.1 中西、內外結合

禤國維教授提出，臨證時可先應用西醫的相關手段，充分了解病情，然后四診合參歸納出疾病的病機，再確定治則治法。正如清代徐靈胎所言：“欲治病者，必先識病之名，……而后求其病之所由生，……然后考其治之法。”因此在明確是何病的基礎上，對于某些處于急進期的皮膚病，需根據病情，及時、足量運用西藥，迅速截斷病程，以免造成不可逆的臟器損傷，甚至危及生命。在運用西藥的基礎上，再輔以或攻邪或扶正的中藥來幫助調理機體。如對于紅斑狼瘡的治療，如有高熱、關節痛、斑疹、大便干結、小便黃赤等表現，各系統相關的實驗室指標明顯異常，則應以激素、免疫抑制劑等治療為主，同時針對表現為熱毒、血熱、血瘀等證候配合使用具有清熱解毒、涼血護陰功效的中藥[11]。如疾病處于穩定期，則需以中藥恢復人體內環境平衡為主，并輔助撤減西藥用量，避免某些西藥的毒副作用對人體造成損害。“世有刻板方，人無刻板病”，中醫既講究原則性，又不失其靈活性，靈活即是對疾病有了深刻認識之后，醫師或采用“正治法”，或采用“反治法”，或行“王道”，扶正以驅邪，或行“霸道”，邪去則正安[12]。但尤需注意對于中藥的使用，切不可簡單根據西醫病名、病因病理及目前疾病表象，依據現在藥理知識，拼湊處方。當然隨著現代醫學的發展，中藥的選用，我們可以吸收現代藥理研究的成果，有的放矢地選用中藥。如對于帶狀皰疹等病毒性疾病的治療，辨證處于肝經濕熱證者，可以在清熱利濕方中加用板藍根、大青葉等具有抗病毒功效的中草藥[13]，以加強整個方劑對于疾病的治療效果。總而言之，單用中醫治療則恐有貽誤病情之虞，單用西醫治療則恐有副作用耗傷精氣之慮。中西正確結合，將更有利于疾病痊愈。

皮膚病大多數以皮膚局部的病變為主，所以除了內服藥物治療外，皮膚局部的處理占有重要地位，它是提高中醫治療皮膚病臨床效果的重要方法[14]。中醫的外治法是指運用藥物、手術等多種治療手段直接作用于肌表病變部位而起到治療疾病的一種治療方法[15]。禤教授提出，從肌表施加的藥物，借助皮膚吸收，既可于局部發揮藥物功效，又可以隨著氣血流行至全身而發揮整體的治療作用；如局部涂擦某些藥膏，能迅速緩解患者局部瘙癢、疼痛等癥狀，還可以避免某些皮膚病從局限于某一部位發展至全身。另外施以針灸、熏洗、熨帖等治療，可以激發經氣，疏通氣血，調和臟腑，從而起到直接或間接的治療作用。中醫外治法具有“簡、便、廉、效”的特點，許多皮膚病，單用外治法就可取效，如疥瘡、雞眼、疣等皮膚贅生物性皮膚病；對一些難治性頑固性皮膚病，內治聯合外治，則可收到意想不到的效果。如銀屑病，在系統性全身給藥的同時能夠配合中藥泡浴法、熏蒸法治療，則可對全身的皮損有很好的控制效果[16]。總而言之，外治法在提高皮膚病臨床療效中占十分重要的地位，恰當地使用外用藥物能起到縮短病程、提高療效、恢復皮膚屏障功能等重要作用。

3.2 三因制宜，尤重使用地方藥材

三因制宜即因時、因地、因人制訂個體化的治療方案。禤國維教授認為，臨床治療疾病不要僅局限于病的本身，要將疾病放在天地這一大的宏觀的整體中討論，要充分考慮到影響疾病的時令氣候、地理環境和患者的年齡、性別差異、體質等情況。《嶺南衛生方》載：“嶺南……地卑而土薄，……陽燠之氣常泄，……陰濕之氣常盛。”尤其春夏多雨，天熱地濕，人處濕熱之氣交織中，病證多具有“濕”的特點，如皮炎、濕疹、手足癬等。隨著現代社會發展，生活節奏加快，人們多飲食、睡眠不規律，習慣性熬夜，致使腎陰易受耗傷。腎陰受損，相火偏旺，使得脂溢性皮膚病更加常見。禤國維教授認為，皮脂為腎精的一部分，腎陰虛火旺，使得皮脂上熏頭面，故見痤瘡、脂溢性皮炎、脂溢性脫發等[17]。天時、地理、人文等因素使得嶺南人多濕多熱、氣陰兩虛，故嶺南治病宏觀而言，不可濫用滋補，妄施攻伐，特別注意補而不燥、消而不伐、滋而不膩等原則，用藥可多選用花、葉類藥物等輕清靈動之品和嶺南道地藥材。具體而言，禤國維教授常用土茯苓、火炭母、薏苡仁、香薷、布渣葉等健脾祛濕[18]，用山藥、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、知母、黃柏生地等滋陰清熱，用白花蛇舌草、積雪草、腫節風、石上柏等解毒[19]。再如禤國維教授以參苓白術散為基礎方，適當加減，創制健脾滲濕方，用來治療屬脾虛證型的多種皮膚病，如特應性皮炎、濕疹等[20]。

4 多視角看待診療問題

隨著認識水平的提高、醫學的進步，研究發現許多皮膚病與社會心理因素關系密切。某些皮膚病一方面是器官損傷的具體表現，另一方面也是患者對環境的沖突和適應障礙的表現。皮膚病可以影響患者的心理狀況，而精神過度緊張、情緒持久抑郁會破壞機體內分泌、免疫防御穩態，擾亂某些酶的正常代謝[21]，如此惡性循環導致患者生活質量下降。研究表明，某些過敏性疾病如過敏性皮炎、濕疹等常伴發心理障礙[22]。亦有證據表明，心理壓力的增加可導致過敏的風險增加[23]。因此，對于某些皮膚病患者，醫師積極采取心理干預措施，對疾病的預后及生活質量的改善有著重要意義[24]。《中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）》[25]中提出，對于某些憂慮、焦慮患者可加用抗焦慮藥物對癥治療。因此臨證時，醫師應傾聽患者的心聲，耐心與患者溝通，充分發揮自己的判斷能力，給予他所需求的幫助，將人文關懷切實體現在診療過程中。

學術思想是流派的靈魂，流派的生存發展需要豐富的學術內涵作為支撐。嶺南中醫皮膚病流派學術上主張兼容并蓄，博眾家之長，融會新知，勤于臨證。國醫大師禤國維教授豐富了嶺南皮膚流派的學術內涵，凝練出獨具特色的學術思想和診療技術，為流派的積淀、繼承、發揚奠定了堅實的基礎。在科學發展的今天，醫學正處于既要保持傳統特色又要現代化的境遇之中。中醫在現代化的進程中，如何以不同的視角展現其古老而常新的思想，讓傳統概念表達的中醫藥理論之科學內涵更容易被現代社會普遍理解和接受，做到繼承不泥古、發揚不離宗，是中醫學術流派繁榮和發展的永恒使命。