從痰濁瘀毒辨治痛風性關節炎*

鄒耀武

高尿酸血癥和痛風近年呈現明顯上升和年輕化趨勢[1, 2]。薈萃分析顯示[3]，中國大陸高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風為1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。目前，我國廣大醫務工作者對高尿酸血癥與痛風尚缺乏足夠的重視，在其診斷、治療及預防等方面存在許多盲區與誤區，導致診療水平參差不齊、患者依從性差、轉歸不良等現狀[4, 5]。近十年來，通過臨床循證指南，臨床醫師在診療方面獲得了具備規范性、安全性與合理性的準則，同時在發達國家臨床決策方面也獲得了主要參考[6]。

中醫根據其主癥、發病階段的不同而命名，中醫在金元時期已有“痛風”之名，但是中醫描述的“痛風”僅包括痛風性關節炎，不完全等同于現代醫學的痛風。有人認為無癥狀性高尿酸血癥應屬于中醫的“濁瘀病”[7，8]。臨床表現為急、慢性關節炎時，屬于中醫“濁瘀痹”“熱痹”“著痹”“歷節病”“白虎風”“痛風”等范疇；主要以尿路結石、腎結石為表現時，屬于中醫“石淋”范疇；以痛風腎病為主要表現時，屬于“水腫”“尿血”“關格”范疇。目前我們從“痰濁瘀毒”理論論治痛風性關節炎，取得較好效果，現將筆者診治痛風性關節炎經驗整理如下，以饗同道。

1 正虧于內 肝脾腎三臟虧虛是發病基礎

先天稟賦不足或后天調攝失養，以致肝脾腎三臟虧虛，腎為先天之本，藏元陰而寓元陽，司氣化而主水液代謝；脾為后天之本，為氣血生化之源，主運化，升清降濁；肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，調節機體津液代謝。水液輸布失常顯著相關于臟腑水液代謝機能紊亂，人體水液正常輸布建立在肝臟、脾臟與腎臟三者系統作用基礎上，若此三臟機能虧虛，可導致痰濕互結，水飲停聚，進而生痰，如果同時外邪入侵，那么極易引發痛風。

2 外感邪氣 飲食勞倦是致病關鍵

正虧于內，風寒濕熱之邪侵襲人體，壅于關節經絡，氣血郁滯不通，臨床表現為關節疼痛、屈伸痛甚等癥狀。根據感邪性質不同，主要癥狀表現也不盡相同，比如風邪偏勝者為行痹，是因為風性善行而數變，故關節疼痛游走不定；而若寒邪偏勝，即屬于痛痹，因為寒主收引，為凝滯表現，因此表現為關節定痛；若濕氣勝，屬于著痹，濕為陰邪，為重著黏膩表現，因此通常顯示肌膚關節麻木且嚴重腫脹；若熱偏勝，屬于熱痹，熱積聚于經絡，進而見關節灼熱紅腫、疼痛無法觸及表現。外感引動伏邪致病也是痛風發作的原因，比如飲食不節、勞倦過度、酗酒及情志不舒等外感因素，而導致痰濁流注關節、肌肉骨骼，使氣血運行不暢，最終導致關節疼痛、麻木、重著、屈伸不利。

3 痰濁毒瘀貫穿始終 決定痛風病理轉歸

痰濁毒瘀是痛風發生、發展的關鍵。在痛風的主要病因與病機方面，本為機體正氣虧虛、肝脾腎機能紊亂；標為內蘊痰濁，誘因則包括外部風、熱、寒與濕之邪入侵機體內部，或者為手術、外傷因素，也可能為飲酒傷食、七情內傷、疲勞過度因素，受到內因、外因協同刺激，經脈因濁瘀邪毒堵塞，流注關節，導致痛風的發生。痰濁瘀毒日久，又傷及肝脾腎氣血，二者往復交替，互為因果，使得本病纏綿難愈。

4 治法用藥

4.1 健脾化痰 滋補肝腎 益氣通絡為主機體腎臟以及水液代謝異常，可對排泄產生影響，體內積滯濕濁，化生痰瘀，侵犯關節。專著《金匱要略》中“中風歷節病”一章提及“歷節”命名的由來，即“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出”。肝、腎各主筋、主骨，若兩者虧虛，汗出腠理開泄，又受到“汗出入水”影響，寒濕侵犯體內，導致血脈、筋骨受損，侵犯關節，氣血無法順利運行，由此導致此病的發生。稟賦不足，肝脾腎虧虛為痛風的發病基礎，虛損之處筋肉骨是宜于受邪之地。故在治療上以健脾化痰，滋補肝腎為主，但為驅邪外出，還需配伍益氣通絡之品。

4.2 兼顧解毒益腎 泄濁通絡肝、脾、腎三臟虧虛，氣血生化運行、水液代謝失常，產生痰濕、血瘀，痰濕內蘊日久與血瘀搏結，郁而化熱則成毒，痰瘀毒互結，熱盛則肉腐，從而導致關節破壞、痛風石形成；《張氏醫通》(張石頑著)提及“痛風”此癥在《靈樞》《素問》《金匱要略》中的稱謂分別為“賊風”“痹”“歷節”，后世則將其更名為“白虎歷節”，其致因主要為“風寒濕氣乘虛襲于經絡”“氣血凝滯”。 同時此專著也描述“老人性急作勞，患兩腿痛，動則痛甚，或血痢用澀藥，惡血流入經絡隧道而變痛風”以及“壯年人性躁，兼嗜厚味，患痛風攣縮，此挾痰與氣證。”故痰瘀相互交結，留駐腎關節或脈道，日久成有形之結晶。如果痰瘀得到有效控制，病情即可緩解，痛風得愈。若痰濁毒瘀凝聚經隧，內及臟腑，濁濕蘊熱，煎熬尿液，可見尿血石淋。濁毒久稽，損傷腎絡，寒熱錯雜，壅塞三焦以至“關格”、尿閉險惡之象環生。因此，痰濁瘀毒互結是痛風的重要內在因素，也是發作痛風性關節炎的主要環節，決定著痛風的病理結局。因此在滋補肝腎，健脾化痰的同時當兼顧解毒益腎，泄濁通絡。

4.3 遣方用藥因此我們在治療時以三仁湯和二陳湯為基礎，臨癥配伍以健脾化痰、調肝滋腎治其本，在治標方面由解毒通絡止痛入手，通?？色@得理想效果。三仁湯首見于吳瑭所著《溫病條辨》。此方劑大多用于濕溫初見，邪在氣分，濕盛于熱的治療。其所含杏仁的功能為宣利上焦肺氣，促氣行，以實現濕化；薏苡仁則甘淡性寒，可發揮祛濕利水、利脾，促濕熱自下焦排向體外作用；豆蔻的作用為芳香祛濕，寬中行氣，使中焦之脾氣通暢。上述3藥聯用，可實現三焦分消目的，皆屬于君藥。臣藥為滑石、竹葉與通草，這三者甘寒淡滲，可提升君藥祛濕清熱作用。厚樸與半夏的作用為行氣祛濕，清除散結，皆屬于佐藥。二陳湯首見于《太平惠民和劑局方》，此方劑所含半夏具辛溫性燥作用，尤其在燥濕化痰方面有良好表現，同時能夠和胃降逆，屬于君藥。橘紅為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰。在治療時我們往往加入泄濁解毒、保腎通絡之品，比如土茯苓、萆薢、大黃、藿香、石菖蒲、白花蛇舌草等；另外，可酌情添加蟲類搜剔藥，諸如穿山甲、土鱉蟲、僵蠶、蜈蚣與全蝎等；當痛風處于濁毒痰瘀膠固，氣血、經絡受阻時期，聯合應用具備搜剔鉆透、化痰開瘀效能的蟲蟻，通常可獲得顯著療效。

5 驗案舉隅

患者，男性，30歲。2018年7月12日初診。主訴因“反復雙足跖趾關節、雙手掌指關節疼痛8年余，加重2個月”入院。8年前在高嘌呤飲食后出現左足第一趾跖關節持續性燒灼樣疼痛，伴皮膚紅腫、觸痛、行走困難，查尿酸>400 μmol/L，診為“痛風”，治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復發作，并逐漸累及右足、雙膝、雙手、雙肘等四肢關節，多次查血尿酸升高，最高>600 μmol/L，長期服用“中藥、藏藥”治療。入院前8年無明顯誘因出現雙足跖趾關節劇烈疼痛，伴紅腫，每月發作1次，服用布洛芬后疼痛緩解，查尿酸升高，口服中藥治療，后中心痛風專科隨訪，尿酸控制在500 μmol/L左右，半年前開始用立加利仙，尿酸一度下降至387 μmol/L。此次入院前2個月出現雙下肢浮腫，查尿常規：蛋白+++；血尿素氮12.1 mmol/L，肌酐277 μmol/L，尿酸622 μmol/L，擬 “痛風”收入院?？淘\：兩手指關節、右足第一跖趾關節皆見疼痛表現，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，肢體乏力，手足心熱，時見惡心嘔吐、肢體厥逆表現，消瘦，氣短乏力，全身不適，失眠，夜尿增多，浮腫，脈沉細且無力，舌尖紅，隱青。在西醫方面，診斷為“痛風性關節炎”“慢性腎功不全”“痛風性腎病”。在中醫方面，診斷為“濁瘀痹”“毒損腎絡證”“痰瘀痹阻”。治以健脾化痰，滋補肝腎，解毒通絡止痛。給予二陳湯合三仁湯加減：茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，杏仁10 g，豆蔻20 g，薏苡仁30 g，海風藤15 g，黃芪30 g，炒白術10 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，土茯苓30 g，澤瀉5 g。加以蒲公英、白花蛇舌草、藿香各30 g，丹參15 g，車前子、大黃、石菖蒲、地龍各10 g。共5劑，1劑/d，水煎分服。

7月20日復診：右足第一跖趾關節、雙手掌指關節疼痛明顯緩解，腰酸膝軟減輕，四肢乏力，頭暈耳鳴，無惡心嘔吐，手足心熱緩解，氣短乏力緩解，浮腫大減，舌尖紅，隱青，脈沉細無力?；颊咦晕腋杏X良好，效不更方，繼以上方7劑，煎服法同前。

7月30日三診：第一跖趾關節疼痛已消失，雙手掌指關節略有輕度疼痛，乏力緩解，無惡心嘔吐，浮腫已消退，舌淡紅，脈弦細。癥狀舌脈均好轉，去澤瀉、車前子，余藥同前，繼服7劑，煎服法同前。

8月10日四診：疼痛癥狀完全緩解，無腰酸膝軟，乏力改善，舌質淡，苔薄，脈弦滑。尿常規檢查顯示：蛋白+；尿酸410 μmol/L，血尿素氮(BUN)7.2 mmol/L，肌酐(Cre)107 μmol/L。繼續上方1個月。癥狀仍未發作，后腎功能逐漸恢復正常。隨訪半年，痛風性關節炎未再發作。