朱青霞教授從肝腦論治缺血性卒中后抑郁臨床經驗*

李先曉 朱青霞

腦卒中后抑郁(Post stroke depression,PSD)，是腦卒中后最為常見且最具有危害性的神經精神疾病并發癥，臨床癥狀主要是以情緒低落、愛好缺失、興趣喪失為主的核心癥狀；同時出現不同程度的焦慮、逼迫、自責等精神癥狀；還時常伴隨著嚴重的失眠、胃腸功能紊亂、性功能和精力下降等非特異性的軀體癥狀。PSD不僅延長患者神經功能損傷的恢復周期，還嚴重影響著患者肢體運動功能[1]及認知功能的恢復[2]，給患者及家庭帶來前所未有的負擔。現今我國PSD患者占腦卒中患者的比例高達60%[3，4]，但是PSD的發病機制尚不明確[5]。在治療PSD上，目前西醫方面方法多樣，但是仍以藥物治療為主，雖臨床上取得一定的效果，但是西藥帶來的負面作用亦無法忽視，尤其是撤藥綜合征和藥物的成癮性，且這些藥物對患者基礎疾病腦卒中的治療沒有任何幫助，因此使用西藥治療PSD具有一定的局限性。

中醫治療PSD主要是抓住病機，進行辨證施治，且臨床上已取得顯著的效果。朱青霞教授長期從事腦血管疾病及康復的臨床治療工作，對于腦血管疾病，尤其對缺血性PSD見解獨到。余跟師多年，受益頗多，僅從一隅談談自己的見解，供大家參考。

1 中醫醫家對PSD病因病機的認識

中醫目前將PSD歸屬于“中風”和“郁證”合病的范疇，中風起于先，郁證發于后，屬于情志疾病的范疇[6]。臨床表現有：患者中風之后，出現的心情抑郁不舒、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、煩躁不安或易怒喜哭，或咽中如有物梗阻、吐之不出、咽之不下等癥狀。大多數醫家將PSD的病因歸于情志所傷，病發與肝臟密切相關，其次觸及心、脾。作為“中風”與“郁證”之合病，其病位在腦，也有虛證和實證的差別，實證多有氣機郁滯、瘀血內阻、痰濁阻滯或氣血上逆等；虛證多有正氣不足、臟腑虧虛、陰血虧損等；兩者相互作用，虛實統籌相兼。但中醫對PSD的病因病機、辨證分型的認識眾說紛紜，目前還無統一準則。

2 朱青霞教授對PSD的認識

PSD的病位在腦，其發于中風之后，首先應以中風為基礎疾病，其次是因為中風而誘發的一系列以情緒低落為主要癥狀的神經精神類癥狀，其具有獨特的病因病機及臨床癥狀。導師朱青霞教授結合自身多年從事腦血管疾病治療的經驗，主張從肝腦論治卒中后抑郁，即首先立足于中風這一基礎疾病，結合病位在腦和患者表現的抑郁癥狀及其他臨床伴隨癥狀，進行辨證施治。

PSD既發于中風之后，中風病位在腦，即PSD的發生亦與腦密不可分。腦為奇恒之府，由先天、后天及臟腑之精，尤其是腎精化生而來。居于頭顱腔內，與髓相通，構成了腦脊髓環。腦具有主生命活動，維持和調節整個生命活動，藏于顱內，不可受絲毫的損傷，輕則大病、重則立死的特點；腦為髓精匯聚之所，具有主意識思維活動的特點，《素問集注》云：“頭為精隨神明之府”；具有主感覺運動的特點，耳鼻目舌等感覺器官位于頭部，內通于腦，其功能均由腦來完成；具有主記憶的特點，《本草備要》云：“人之記憶皆在腦中”。

患者缺血性卒中后，腦受損嚴重，其生理功能、內部解剖等均發生變化，腦主神志即腦主精神、意識及思維和腦主感覺運動的生理特點受到影響，加之患者病情重且病程較長，致使正氣虧損于內、瘀血阻滯經絡。主要從以下幾個方面理解：首先，患者中風之后，腦部受損，病情嚴重，正氣日益耗損，久則出現氣虛，氣虛則推動無力，其激發和興奮人體精神活動的能力就會下降，患者隨之出現精神萎靡的癥狀，久積病情加重發為郁證；患者中風之后，因腦部受創，腦主感覺運動及腦主神志的功能受損，患者吞咽功能障礙，飲食銳減，致使脾胃之氣虛損，清陽之氣不升反降，木火功能受到遏制，日久則氣機升降失常發為肝郁。其次，中風病程一般較長，導師立足于“久病必瘀”的實踐理論，強調瘀血既是缺血性PSD的致病因素，亦是病理產物。正如王清任《醫林改錯》中所云：“瞀悶，即小事不能開展，即是瘀血”“肝氣病，即愛生氣是血府血瘀”的觀點。患者中風之后，疾病日久致使正氣虧虛，氣虛則無力推動血液的運行，使得血液運行障礙、停于脈道，氣虛愈甚則血瘀愈甚。而肝為剛臟，體陰而用陽，其調暢氣機功能的正常發揮有賴于血的濡養，患者中風之后體內形成的瘀血阻塞脈道，使得血液流通受阻，致使肝失血濡、氣機失暢，久則發為郁證；且瘀血阻澀脈道，亦可致心脈受阻，心失濡養，則神魂不守，日久心失所主則發為郁證。再次，患者中風之后，因氣血運行不暢，瘀血留滯竅道、脈絡，致使一些中風后遺癥的產生，如半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀等，患者的工作、生活、社交等都受到影響，社會及家庭地位發生巨大的變化，患者一時不能接受這種劇變，再加之旁人無法理解及體會其內心的感受，長期易使患者出現情志不暢、驚恐不安、不愿表達自己想法的現象，疾病雖然還沒有形成，但是肝郁的現象已經十分顯露，日久發為郁證。《疏五過論》亦云：“嘗貴后賤……五氣流連，病有所病”，該觀點明確指出因社會地位的轉變，精神情志方面可能引起相應的變化。

導師在治療缺血性PSD時，從肝腦同治理論出發，不僅僅局限于疏肝解郁，更重視中風這一基礎疾病對患者機體造成損傷，治療現病而不忘基礎疾病，故療效顯著。

3 治法與方藥

朱青霞教授治療缺血性PSD立足于腦肝同治的理論，以益氣祛瘀通絡、疏肝解郁為治則，自擬益氣活血解郁湯治療該病。本方源于清朝王清任《醫林改錯》中補陽還五湯和宋代《太平惠民和劑局方》中的逍遙丸，由朱青霞教授據多年臨床經驗精心化裁而成。益氣活血解郁湯，一方面可氣血統籌兼顧，行補并施：補氣兼以行氣，使氣充而不令其郁；活血而忽視補血，因此可避免破血傷血。另一方面疏養并施、肝脾同調，兼顧健運中焦與疏達肝氣：疏肝解郁，使得機體肝氣得舒則一身之氣盡舒；健胃運脾，使得氣血生化得源，既能夠避免肝盛乘脾之象，亦可解“土壅木郁”之結。藥物組成為：生黃芪、茯苓、柴胡、香附、郁金、桃仁、當歸尾、地龍、川芎、赤芍、白術等十多種中草藥組成。

其中君藥為黃芪、茯苓，臣藥為郁金、柴胡、香附、紅花、桃仁，佐藥為當歸尾、地龍、川芎、赤芍、白術、山萸肉，使藥為甘草。運用黃芪能夠大補脾胃之元氣的藥性[7]；茯苓可祛邪、扶正；此二者共為君藥。郁金擅長活血止痛、行氣解郁，能夠治療血瘀肝郁的癥狀；柴胡善于調達肝氣；香附以其芳香辛行的特性，可散肝氣之郁結；三者配伍可使肝氣得以疏理，氣機得以通暢。紅花辛散溫通，有活血散瘀的作用，與香附合用，可理氣活血；桃仁能夠通利血脈，起到活血祛瘀的功效。地龍善于通行經絡，與黃芪等合用，可補氣活血；當歸尾具有活血、補血的功效；川芎是疏通氣血之品，具有活血化瘀、行氣止痛的功效；赤芍味苦性寒，能夠疏散肝經之火，具有涼血散瘀、清熱止痛的作用。以上4味藥物合用，可增強活血化瘀、行氣通絡的功效。白術可以健脾益氣，亦可補氣以行血；與茯苓合用，使機體氣血生化有源。再用朱青霞教授經驗藥物山萸肉，用來治療久病造成的機體虛弱。以上6味藥物共同作為佐藥。甘草能夠補脾益氣、調和藥性、減緩藥物毒副藥性。

4 驗案舉例

魏某，女，65歲，河南漯河人，以“情緒低落伴半身不遂7個月，加重2周”為主訴入院。既往腦梗死病史7個月，高血壓病史5年，糖尿病病史10年。7個月前，患者突然出現頭暈，伴惡心、嘔吐，左側肢體麻木無力，遂來醫院就診，查頭顱MRI示：右側基底節新鮮梗死灶。經治療，患者癥狀明顯改善后出院，遺留左側肢體活動不利，隨后進行康復治療。在康復治療及回家休養期間，患者家屬發現患者時常出現默默不欲言，情緒不寧，噫氣，對身邊事物喪失興趣等情況。刻下癥：神志清楚，精神萎靡，語聲低微，默默不欲言，胸部滿悶，時常以手捶胸，情緒不寧，垂頭喪氣，對身邊事物喪失興趣，左側肢體半身不遂，自汗，納食減少，大便無力，小便正常。面色晦暗，舌質暗，苔薄，舌底脈絡迂曲，脈細澀。朱青霞教授立足于從腦肝論治的理論，欲自擬益氣活血解郁湯。方藥組成：生黃芪60 g，茯苓20 g，柴胡15 g，香附12 g，郁金12 g，桃仁12 g，紅花12 g，當歸尾12 g，地龍9 g，川芎12 g，赤芍12 g，白術12 g，山萸肉20 g，甘草6 g。7劑，分早晚2次服用。二診訴，疲乏無力、自汗、胸部滿悶好轉，食欲仍不佳，情緒低落好轉不明顯。守上方，生黃芪減至45 g，加砂仁6 g，炒麥芽20 g。連續14劑。三診訴，情緒低落與乏力明顯好轉，自汗消失，左側肢體活動較前好轉，飲食正常，大小便正常。守上方，生黃芪減至30 g，去麥芽20 g，繼服14劑。上述情緒低落、胸部滿悶、默默不欲言、疲乏無力癥狀基本消失。該患者共治療5周為5個療程。

按：朱教授治療PSD習慣以口服中藥1周為一個療程，約4～6周癥可改善。該患者氣虛、血瘀、肝郁癥狀明顯，其中氣虛之象更甚，故應用大劑量黃芪以大補脾胃元氣，恐量大過補而壅滯，而量少氣虛之證不能緩解，故配以行氣、活血之品如茯苓、香附、郁金、柴胡等，補中有疏、補而不滯；患者有血瘀之象，故配以祛瘀活血之品，恐傷血以致血瘀更甚，故予以活血補血之品如地龍、當歸尾、川芎、赤芍等，使祛瘀活血而不傷血；患者肝郁之象明顯，肝盛乘脾，以致患者飲食減少，故配以疏肝、健脾之藥如郁金、香附、柴胡、白術、茯苓。以上藥物合用，以奏補氣、祛瘀通絡、疏肝解郁及顧護脾胃之功效。

5 小結

朱青霞教授治療缺血性PSD，立足于肝腦同治的理論，疏肝解郁的同時，不忘基礎疾病給患者帶來的損傷，在PSD的治療中取得顯著效果，拓寬了治療PSD的治療思路。