基于中醫瘀血理論探討骨質疏松癥中醫發病機制認識及治療進展

景少博 張建平 李建國 王興盛 武將 楊勇 王博 高學斌

1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050 2.西北民族大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730030 3.甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730030

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是多種原因引起的以單位體積骨含量降低為特點的全身代謝性骨病。我國社會老齡化率居世界之首，隨著老齡化程度的不斷加快，OP發病率顯著增加。我國40歲以上OP患者約1.4億[1]，60歲以上男性患病率約23 %，女性患病率約49 %[2]。65歲以上患者跌倒時骨折發病率高達87 %[3]，致殘率、致死率較高，尤其是髖部骨折，被稱為“人生最后一次骨折”[4]。預計2050年女性OP患病率將高達50 %～70 %[5]，用于治療OP性骨折的相關費用將高達245.3億美元[6]。中醫認為OP的發病與瘀血密切相關，本文基于中醫瘀血理論對OP的認識，從歷代典籍、現代醫學及以臨床療效等方面進行綜述，旨在為OP的進一步研究提供指導。

1 瘀血理論的發展

《黃帝內經》中未明確提出“瘀血”一詞，但記載“衃血”“留血”“惡血”“血脈凝泣”等詞語。至漢代張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》記載“病人胸滿，唇痿，舌青……為有瘀血”，明確提出“瘀血”病名。我國首部藥學專著《神農本草經》記載“消瘀血”“除血痹”“逐惡血”等為“瘀血理論”奠定藥物學發展基礎。金元時期張子和主張治療多以調氣活血化瘀。張石頑依據瘀血部位提出三焦辨治療，葉天士則依據衛氣營血辨證理論拓展“瘀血理論”臨床應用。《醫林改錯》詳盡系統闡述瘀血產生的病因、病機、診斷、治療。《血證論》記載：“舊血不去，則新血斷然不生……瘀血之去，乃新血日生”，表明瘀血與新血的關系，得出“祛瘀新生”在臨床廣泛使用。綜上所述，瘀血理論貫穿在中醫幾千年歷史中日臻完善。

2 基于典籍探討瘀血理論指導下OP防治依據

中醫認為OP發病為“腎虛為本,血瘀為標”，瘀血為OP發生的病理基礎[7]，既是OP發生的重要因素又是OP早期病理產物，張鵬等[8]對年齡大于60歲以上的骨質疏松癥患者研究發現，氣滯血瘀證型(27 %)比例顯著高于其他證型，同時發現氣滯血瘀組患者骨代謝指標CTX-Ⅰ、PINP、及BALP顯著高于其他證型切差異具有統計學意義(P<0.01)。笪巍偉等[9]基于數據挖掘中老年骨質疏松性骨折相關研究表明，氣滯血瘀證型約占17.50 %。《靈樞·本藏篇》曰：“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣”，指出氣血流暢則營血滋養四肢骨骼，筋骨關節功能正常。《醫林改錯》記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，指出氣血不暢留滯為瘀血，阻礙營養物質進入骨哈佛氏系統滋養骨骼而繼發骨痿[10]，瘀血阻礙氣血運行及新血生成，導致脈絡瘀阻，骨骼失養而發生OP。黃海燕等[11]對臨床OP患者骨密度(bone mineral density,BMD)與瘀血評分相關性進行研究，發現患者腰椎、股骨BMD水平與瘀血評分呈現負相關(r=-0.405,P=0.000;r=-0.716,P=0.000)，隨著患者瘀血程度加重，患者OP病情亦加重。《血證論》記載：“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛，…所謂痛則不通也”，王清任認為“諸痹證疼痛定有瘀血”，表明瘀血阻礙氣血運行引起全身骨痛，與OP骨痛臨床癥狀相符。《讀醫隨筆》記載：“經絡之中，必有推蕩不盡之瘀血，若不驅除，新生之血不能流通，甚有傳為勞損者”，表明活血化瘀在治療中發揮著重要作用，正如“流水不腐，戶樞不蠹”，現代醫學亦證實，活血化瘀類方藥能夠促進微血管形成，改善微循環來發揮OP防治作用[12]。綜上所述，瘀血在OP的發病過程中發揮著重要作用，應用活血化瘀法能夠有效緩解患者疼痛等臨床癥狀，增加患者BMD水平，顯著提高臨床治療有效率。

3 現代醫學闡釋瘀血理論與OP發病的相關性

現代醫學認為血細胞參數變化為循環障礙及OP患者瘀血產生的病理學基礎。血液動力變化、血液流變或微血管相關因子異常導致血液微循環改變，阻礙營養物質及氧氣在骨細胞進行正常交換，從而導致骨細胞生長障礙，進而影響骨代謝水平，發生骨骼退化及OP。

3.1 基于血細胞參數變化及微血管變化分析OP與瘀血

中醫認為活血化瘀能夠利血脈、散瘀血來改善血液流變及調節血液循環，通過活血化瘀能夠有效的調節相關血細胞及血管因子來緩解血液“瘀、滯、黏、膩”的病理狀態[13]。任之強等[14]通過臨床檢測原發性OP患者血細胞參數來探討血瘀與患者骨代謝相關性，結果顯示紅細胞體積分布寬度(red blood cell distribution width-coefficient of vaviation,RDW-CV)、平均紅細胞體積(mean corpucular volume,MCV)、血小板體積分布寬度(platelet distribution width,PDW)及平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)等瘀血指標與骨代謝、BMD有顯著的相關性，瘀血能夠通過加速骨轉化率及骨量流失引起骨代謝障礙，科學的證實瘀血在OP發病中發揮著重要作用。同時對99例女性OP患者瘀血評分量表、血細胞指標與OP相關性研究發現，患者疼痛評分與血瘀評分及RDW-CV呈正相關(r=0.535,P<0.01；r=0.357,P<0.01)[15]，表明患者體內血細胞指數變化及瘀血導致骨微循環阻礙，影響骨代謝失衡而形成OP。

血管生成在骨形成及骨重建中發揮著重要作用[16]，血管損傷或血管生成相關因子變化能夠導致OP的發生。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與OP發生關系密切，VEGF不僅能夠改善骨內微循環，提供骨代謝必須營養物質，而且能夠作用于骨髓間充質干細胞(bone marrow derived mesenchymal stem cells,BMSC)、成骨細胞、破骨細胞等調節骨代謝水平，改善骨微觀結構，增加骨強度及BMD[17]。Kusumbe等[18]研究發現，骨內膜血管中H型內皮細胞與成骨細胞具有相關性，其能夠通過分泌Tgfb3 (β轉化生長因子3)、Tgfb1 (β轉化生長因子1)、Pdgfb(血小板源性生長因子b)、Pdgfa(血小板源性生長因子a)等顯著促進骨祖細胞增殖。Rajkumar等[19]對去卵巢大鼠的實驗表明，骨內膜血管內皮損傷能夠導致OP的發生，改善局部微循環能夠延緩OP 發生及促進骨折斷端的愈合。綜上所述，骨內膜血管內皮損傷或血管生成相關因子改變導致骨形成及骨吸收的骨代謝異常，骨量流失加快，易于形成OP。

3.2 基于微循環障礙分析OP性疼痛與瘀血

疼痛為OP患者最常見的臨床癥狀，有研究[20-21]表明瘀血與OP性疼痛密切相關，中醫將其病機歸納為“不通則痛，不榮則痛”范疇，《金匱要略·藏府經絡先后病脈證》中指出“血脈相傳，壅塞不通”表明營衛不通、血凝不流的病理過程，葉天士《臨證指南醫案》曰：“營衛不和，致氣血凝澀”，指出營衛失和則血凝滯不通。OP患者營衛氣血不調，血脈凝塞不通形成骨內高壓，導致柵欄狀骨小梁減少、變細、脆性增加及強度降低等導致骨內微觀骨折、微血管損傷形成瘀血，導致骨內高壓而產生疼痛。馬克昌等[22]表明骨內高壓是疼痛產生的關鍵，屬于是中醫瘀血范疇。骨內微小骨折引血竇破裂改變血液動力及血液流變而形成瘀血，瘀血導致微循環障礙，微循環障礙進一步阻礙新血形成，加重瘀血，惡最后形成瘀血-微循環障礙-瘀血的惡性循環[23]。劉芳等[24]臨床對OP性股骨頸骨折患者發生疼痛機制研究發現，利用掃描電鏡對患者骨折處觀察發現骨小梁斷裂的同時骨折處有血管斷裂及游離紅細胞，由此表明瘀血為引起OP性疼痛的中重要素。早期文獻表明[25]，活血化瘀能夠通過調節骨內高壓下骨內微循環及骨血液流變病理狀態，有效的降低骨內高壓的狀態。一項有關于腰椎微循環血流狀態研究[26]表明，微循環障礙能夠導致骨量流失加快，能夠加速OP的發生。以上文獻表明，骨內微骨折導致瘀血引起骨組織內微循環障礙導致骨組織內部營養無法通過哈佛氏系統發揮滋養骨骼的作用，進而形成瘀血-骨組織微循環障礙-瘀血的惡行循環，加重OP及OP性疼痛。

4 基于活血化瘀法的臨床療效

既往臨床研究[27-28]證實，活血化瘀中藥能夠通過發揮類性激素樣作用及降低血漿內皮素等改善血液循環，調節骨代謝來發揮抗OP作用。李雪等[29]從臨床療效及藥性藥理分析古代治療OP的方藥，發現活血化瘀法能夠暢通經絡，調達臟腑，防治骨量流失，降低骨折風險。宋力[30]臨床應用身痛逐瘀湯加減治療單純骨質疏松型椎體壓縮性骨折患者取得較好的臨床療效。崔新會等[31]臨床應用丹紅注射液治療OP患者，得出其能夠顯著增加OP患者腰椎、股骨頸及大轉子處BMD，降低血清堿性磷酸酶水平，顯著增加臨床治療有效率。陳天順等[32]臨床使用氣活血消瘀止痛法對OP性骨折患者進行治療，與單純手術組比較，治療組患者VAS、ODI評分顯著降低及JOA評分明顯增加(P<0.01)，顯著的縮短患者疼痛時間及腰部鍛煉時間(P<0.01)，臨床療效突出。韓鵬勃等[33]應用加味身痛逐瘀湯對OP性骨痛患者進行治療，4周后發現患者VAS評分及腰椎、股骨BMD顯著增加，臨床治療總有效率明顯提高。綜上所述，活血化瘀不僅能夠顯著增加OP患者BMD、改善患者疼痛等臨床癥狀，同時能有效的防止OP的進一步加重及OP性骨折的發生。

5 展望

中醫藥治療OP多從“肝、脾、腎”等臟腑入手，對瘀血理論研究較少。近年來研究表明瘀血與OP間關系密切，且運用活血化瘀法治療OP療效顯著，在改善血液流變及血液動力的同時改善骨內微循環，有效防治骨量流失及OP性骨折的發生。但相關實驗研究及大樣本多中心臨床研究較少，同時對活血化瘀類復方及中藥中有效成分篩選研究不足，在今后研究中應當重視活血化瘀藥物對骨內膜血管及骨組織中哈佛氏系統的作用，進一步明確活血化瘀治療OP的微觀分子機制；利用現代醫學分子生物學、網絡藥理學及蛋白組學等進一步篩選活血化瘀類復方及中藥中分子作用靶點，發揮中醫藥獨特優勢，提高臨床療效。相信隨著現代科研技術的不斷進步及中醫瘀血理論的不斷完善，將為活血化瘀法治療OP提供新的辨證施治依據。