李慧臻主任異病同治治療血壓異常2則*

扈麗萍

補中益氣湯是李東垣治療內傷脾胃病的代表方之一，《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》言：“舉世醫者，皆以飲食失節，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風寒”，在此背景之下，李東垣創立了補中益氣湯[1]。補中益氣湯原為治療脾胃受傷、中氣不足之證，為治療消化系統常用的方劑，后世醫家不斷發揮，用于治療各種慢性疾病，本文試將李慧臻主任用之治療高血壓和低血壓驗案進行報道。

李慧臻主任系天津中醫藥大學第二附屬醫院脾胃病科主任，主任醫師、博士生導師。全國第三批名老中醫繼承人、第三批優秀中醫人才、天津市第二批中醫藥學術經驗繼承工作指導老師、天津中醫藥大學131工程青年學術帶頭人、天津市教委綜合創新人才，多次獲科技成果獎。她從事臨床、教學、科研工作20余年，融古貫今，積累了豐富的臨床經驗，對消化系統疾病的治療有著極高的造詣，且對于其他系統疾病應用“從脾胃論治”的方法治療每獲良效。余有幸侍診于側，滋將李主任治療血壓異常驗案2則報道如下。

1 低血壓病案

患者，女，63歲，退休，2020年9月就診。主訴：頭暈、失眠2周。患者平素血壓偏低，常于勞累或睡眠不足后易感頭暈耳鳴，2周前因勞累即出現頭暈，自服“眩暈停”“甲鈷胺”等藥不能緩解，遂就診，刻癥：頭暈耳鳴，倦怠乏力，氣短心悸，不寐，便秘，舌淡暗，胖大，苔白，脈沉細。BP：80/50 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。診為眩暈，證屬脾虛氣陷、痰濕阻竅。治以健脾祛痰、益氣舉陷。處方：黨參15 g，柴胡6 g，升麻6 g，生白術10 g，黃芪30 g，陳皮6 g，炙甘草10 g，當歸15 g，海浮石9 g，桃仁10 g，肉蓯蓉15 g，苦杏仁6 g，枸杞子10 g，川芎6 g，火麻仁10 g，五味子10 g，麥冬10 g，枳殼6 g，生地黃15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。二診：1周后患者復診，諸癥皆明顯好轉，唯睡眠不安、多夢，原方去枳殼，加遠志10 g，夜交藤15 g。再服7劑后，患者幾乎無不適感，囑其適當運動、增強體質、避免勞累。

按：本例為低血壓病患者，根據其臨床表現，可歸屬于中醫“眩暈”“虛勞”等疾病范疇。稟賦不足、飲食不節、煩勞過度是其最常見的病因。患者病程較長，五臟皆受損，脾則首當其沖，蓋脾為后天之本，脾虛則生化無權，氣血化生乏源，氣血不能充養四肢肌肉則倦怠乏力、不能濡養心脈則心悸不寐，氣虛日久、下陷不固，不能循經上行充達腦絡，且脾腎虧虛水濕溫化無力，聚而成痰，上泛腦絡，故見頭暈耳鳴，氣血虧虛、腸腑失潤則大便秘結。治療以補益為要，以補中益氣湯合生脈散加減化裁，方中黨參、黃芪、炙甘草、白術、柴胡、升麻益氣升提，麥冬、五味子養血益脈，陳皮、海浮石化痰開竅，火麻仁、桃仁、苦杏仁合當歸、肉蓯蓉、生地黃養血扶正、潤腸通便，枸杞子益腎，取以先天扶助后天之意，川芎、枳殼行氣血，防補益而留滯，本方以先天滋后天、以后天養五臟，實為標本施治之方，故效果顯著。

2 高血壓病案

患者，男，58歲，業務員，2020年8月就診，主因頭暈頭疼求治，既往高血壓病史，長期服用纈沙坦、硝苯地平緩釋片等藥物治療，近日因勞累血壓波動，自測臥位血壓常在160～170/90～100 mm Hg，而立位血壓120/70 mm Hg左右，立位時頭暈則加重，伴有周身乏力，因妨礙正常工作遂來就診，刻癥：頭暈、頭脹痛、頭昏沉、立位加重，伴有倦怠乏力、少氣懶言，腰酸腿軟，納差，食后即脘悶不舒，便溏，2～3日一行，失眠。舌暗紅，齒痕，苔白膩，脈沉弦。診斷為眩暈，證屬脾腎虧虛，治以補脾益腎。處方：黨參15 g，黃芪30 g，柴胡10 g，葛根15 g，生地黃15 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，當歸10 g，白芍15 g，白術10 g，茯苓15 g，遠志6 g，炒山藥10 g，澤瀉15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。二診：患者訴上癥均有不同程度的減輕，血壓漸穩，大便干，略感口干，原方去澤瀉，加夏枯草15 g，黃芩10 g。水煎服。三診：患者諸癥不顯，血壓平穩，維持在130/80 mm Hg左右，囑患者可長期服用補中益氣丸。

按：本案患者立位血壓正常，臥位則血壓升高，高血壓發病與體位相關，而血壓正常時癥狀卻加重，這是本患者的病情特點。《素問·上古天真論》：男子“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，隨著年齡增長，精氣漸衰，平臥時因人體消耗相對較少，血脈尚能充盈，通過血壓增高的代償尚能維持正常的生理需求，而當直立時，氣血不能上達于腦，故癥狀加重，其病機根本在于脾腎虧虛，氣虛下陷，治療應以補益脾腎、益氣升提為主，方中以黃芪、黨參、山藥、白術、茯苓健脾益氣；遠志安神定志；當歸、白芍、山萸肉、生地黃、枸杞子補腎增血；桑寄生、牛膝補益腎氣、平穩血壓；柴胡、葛根升提清氣；澤瀉補中有瀉，一則防補藥滋膩、一則有降壓作用。二診患者病情好轉，血壓尚不穩，且見熱象，故用黃芩、夏枯草以清火散結降濁。因患者虛損明顯，故可長期服用補中益氣丸。

3 體會

3.1 關于異病同治辨證論治是中醫學的一大特色，異病同治則是中醫辨證論治思想最精華的體現[2]。我們可以從《黃帝內經》的論述中發現有關異病同治思想的端倪：如《素問·至真要大論》病機十九條言“因火而致病者有五，可為熱瞀瘛，可為禁鼓慄，可為逆沖上，可為躁狂越，可為病胕腫、疼酸驚駭，皆可用清熱瀉火法治之”。在仲景的《傷寒論》中則直接體現了關于異病同治思想在臨床中的靈活運用，他在太陽病和太陰病的治療中均使用了桂枝湯[3，4]。清代程文囿則首次提出了“異病同治”的名稱：“臨床疾病變化多端，病機復雜，證候多樣，病勢的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千……有時異病須同治”。歷代醫家也不乏對異病同治的應用[5]，李老師在臨床中，無論治療何種疾病，都先要明確立法，而立法的基礎便是“證”，主張以證統方，方隨法變，“證”即是病機根本。我們可以把病看成是相對獨立的、靜態的；其通過一系列癥狀表現出來，故癥是病的外在呈現形式，是動態的，可以千變萬化；證則是病癥產生的根本，或者可以認為是病癥的本源，源于是證，有是病，表現為是癥。正如此，在不同的疾病或者是同一疾病的不同階段，只要表現出一致的證，便可以使用一致的治療方法，中醫看待疾病并不是只看疾病本身，而是透過疾病的癥狀表象挖掘其背后的發病機制，有是證便用是藥，所以對于高血壓和低血壓這2個看起來表現相反、本應治療相反的疾病卻采用了相同的治療方法并且效果都頗為明顯。

3.2 關于補中益氣湯補中益氣湯出自《脾胃論》，是李東垣所創，具有補中益氣、升陽舉陷的功效，是治療脾胃病補益類的代表方劑[6]，脾胃為后天之本，對人體臟腑正常生理機能的發揮起著至關重要的作用，東垣認為“內傷脾胃，百病由生”，所以百病皆可從脾胃論治；脾胃衰的核心機制皆可歸于中氣虛損、中陽不生，故補益中氣、生發陽氣是治療的重要環節。李主任認為，補中益氣湯治療的主旨是調理人體之氣機、充養人體之元氣，其病位涉及中焦及上焦，一方面，脾胃為氣機升降之樞，氣機升降正常，陽氣才能得以升展，元氣才能得以流轉，元氣主一身之正氣，正氣即中氣，亦是后天脾胃之氣，補中益氣湯正是通過加強脾的升清陽氣之能而降濁陰之氣、使中焦升降有序而達到協調脾胃功能、充實元氣。另一方面，從補中益氣湯的組成看，方中以黃芪、人參、甘草、白術為主藥，在補脾升陽的同時重用黃芪意在培土生金、開啟上焦，以柴胡、升麻、陳皮為輔藥，性既升也散，是引陽氣上升、補上焦之元氣，所以統觀全方是提中焦并開上焦。故而在此基礎上，老師認為此治法必須有個前提，即下焦充盛、下元穩固。腎為人之先天，藏精納氣，脾為人之后天，化生氣血，精血互化，腎與脾互資互生，脾為氣之樞，腎為氣之根，腎乃真陰真陽所聚之地、元氣納藏之所，是氣化之根本，下元陰陽之氣充盛，方可開闔中焦脾胃之氣，使中焦升降有度、中陽振作、中氣充實；若中焦虛損又下元不足，只補脾胃則會空拔其氣，不但影響療效，而且還會消耗元氣，故在用藥前要注意患者有無腎虛之表現，一是有腎虛之癥狀，一是無腎虛之癥但尺脈浮大，如果二者有其一，一定要配以補腎固元之品；如果患者無腎虛之表現，也可少佐補腎益氣之品，可達到事半功倍的治療效果。在臨床中李老師用補中益氣湯時常常聯合地黃湯系列、枸杞子、桑寄生、鹿角膠、淫羊藿等藥。