屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床研究

閆彭彭

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是臨床常見疾病，主要是由于手指伸屈頻繁，肌腱與腱鞘反復摩擦勞損，導致局部循環障礙，出現關節彈響、疼痛和功能障礙[1]。嚴重影響手功能，給生活帶來很大不便。多見于拇指，其次為中指與食指，小指最少。根據西醫學研究發現，本病與膠原結締組織疾病有關。中醫學認為，本病屬于“傷筋”“痹證”范圍，多因勞損、風寒濕邪阻滯，經脈氣血痹阻而發病[2]。

臨床治療主要為痛點打封閉，或在封閉基礎上采用針刀、鋒勾針、火針在痛點松解，分離腱鞘和肌腱[3，4]。但臨床治療很多患者效果不佳，或易出現反復發作，且很多患者工作和生活中并沒有長期使用手指，卻出現屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，甚者多個手指同時或相繼發生。以拇指為例，多數情況下，由于肌腱的高張力，其與腱鞘內壁形成異常接觸和摩擦損傷[5]。這一高張力少數來自屈拇指肌束的急性損傷，更多的來自屈拇指肌束的慢性損傷，臨床多由頸椎和肩周肌群病變引起。因此，引起屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的原因不僅是局部肌腱腱鞘的摩擦[6]，還有屈指肌束的急性損傷，更不可忽視頸椎和肩周肌群對正中神經的慢性刺激，繼而引起所支配屈肌肌群的慢性攣縮。

1 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的病因

(1)外力擠壓(腕管綜合征和長期抓握硬質物體等)、外傷、肌腱的超負荷運轉等，加重肌腱與腱鞘間摩擦，造成內壁損傷。(2)肌束病變。當屈指肌腱在長期手工勞作、外傷和寒冷等因素刺激下，出現急性損傷及慢性炎癥，導致肌束攣縮，肌張力增大，使肌腱背面和腱鞘緊密結合，摩擦力增大，尤其是掌指關節腱膜弓處受力最大，損傷尤為明顯，使腱鞘內壁損傷，行成炎癥。(3)屈指肌腱由正中神經支配，如果正中神經在走行中長期受軟組織持續刺激，如：①正中神經出口處，頸椎椎間盤突出后期，對神經根形成慢性刺激。②神經出椎管后在斜角肌內行走，斜角肌病變對神經干形成刺激。③正中神經下行至喙突上下緣進入腋窩時，受肩胛骨上附著的病變肌群牽拉刺激。④在下行過程中，肱骨干肌群和旋前圓肌的病變刺激，引起其支配肌群的長期慢性攣縮，肌束張力持續增大，導致腱鞘炎發生[7]。

2 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的診斷

2.1 問診(1)工作性質。如患者平時工作長期使用手指拿捏物體，則主要考慮單純性勞損，采用局部治療即可。如患者為辦公室文員或家庭婦女等，多為慢性神經刺激，治療時需整體考慮。(2)疼痛時間。如繁重手工勞作停止后間隔一段時間，疼痛沒有緩解反而加重，最終出現功能障礙，說明肌束持續痙攣，重點考慮正中神經受到慢刺激。若癥狀持續3周不緩解，但無加重，說明局部腱鞘病損持續存在，病位在局部。若患者夜間疼痛加重，考慮局部脊髓段或神經干缺血，病位在頸椎。

2.2 觸診疼痛部位有明顯胼胝體形成，說明局部腱鞘有外在硬物擠壓，病位在局部。如在皮下觸及較大硬結，是腱鞘腫脹增生，病變持續時間較長，考慮正中神經慢性刺激。如在屈指肌腱起止點和肌腹有明顯壓痛點和肌束高應力，病損在肌束。如果除單個屈指肌腱肌束外，肱骨內上髁屈指肌總腱處有彌散性壓痛，考慮病位在肩周肌群以上，最常見岡下肌、岡上肌、大圓肌、小圓肌、肩胛提肌和斜方肌。如肱骨內上髁處沒有明顯壓痛，主要考慮干性或根性刺激，除三角肌病變外，還常見于頸椎前中斜角肌及頸六以下橫突間肌或頸椎間盤突出。

3 屈指肌狹窄性腱鞘炎的治療

3.1 局部治療(1)定點：屈指肌腱與腱膜弓相交處，即觸及的硬結部位。可用鋒勾針、火針和針刀局部點刺或鉤割。(2)注意事項：定點在腫塊近心端。固定手指及肌腱，使其緊張，位于皮下。只可刺透腱鞘上端，不可傷及肌腱，更無需刺穿肌腱及腱鞘下端到達骨面。可使用麻醉藥，盡可能不加激素，如曲安奈德、地塞米松等。大量激素或少量激素多次注入肌腱及其周圍，可導致局部微循環障礙，出現玻璃樣變，患者后期用力大時易發生肌腱斷裂。術后3 d不浸水，3 d后再做屈伸運動，半月后恢復正常工作[8，9]。

3.2 局部延伸治療病因為屈指肌腱肌束攣縮。在肌束上找明顯壓痛點和高張力點，即為治療點。采用針灸、針刀、沖擊波和手法推拿均可。

3.3 整體治療病因為正中神經受到慢性刺激，根據刺激原因進行治療。如是正中神經神經根或神經干刺激，需針對頸椎椎間盤突出，或病變的斜方肌、肩胛提肌、斜角肌和最長肌等進行治療；如是肩部肌群損傷造成對正中神經的長期慢性刺激，則需處理病損的大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌和三角肌等肩周肌群。可采用針灸、針刀、推拿、火針和鋒勾針。

4 驗案

案1趙某某，女，50歲。10月26日來診。從事家政工作，半月前給新房開荒時出現拇指不適，未予重視，3 d前拇指疼痛加重，活動彈響，屈伸不利。查體：左手拇指掌橫紋處胼胝明顯，壓痛(+)，屈伸不利，伴有彈響。診斷：拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。治療：局部利多卡因注射后，予以針刀松解，疼痛即時減輕，仍有些許彈響。二診方法如前，痊愈。

案2喬某某，女，51歲。半年前右拇指疼痛屈伸不利伴彈響來診，診斷拇指屈肌狹窄性腱鞘炎，予以局部針刀治療，癥狀緩解大半。2個月前，拇指疼痛屈伸不利再次發生，食指、中指也有相同癥狀，程度稍輕，在附近醫院就醫，采用局部封閉針刀治療。后又反復發作，效果不持久，來山西中醫藥大學附屬醫院就診。查體：右手拇指、食指、中指掌橫紋附近壓痛明顯，屈伸不利，彈響，可觸及結節，肱骨內上髁附近壓痛(+)，屈肌群張力明顯變大，壓痛廣泛，頸椎肌肉緊張，壓痛明顯，右側尤甚。頸椎MRI示：頸椎退行性改變，C3～4、C5～6和C6～7椎間盤突出，多椎體右側橫突孔狹小。診斷：頸椎壓迫神經干引起正中神經慢性刺激導致的腱鞘炎。治療：局部不處理，在下頸段和上胸段行針灸針刀治療，配合中藥外敷，手法復位和沖擊波理療。2周后，頸椎不適大為改善，手部拇指食指中指疼痛自動消失。

案3辛某某，男，49歲。左側拇指屈伸不利伴疼痛2個月加重1周來診。查體：左側拇指疼痛伴屈伸不利、彈響，壓痛明顯，前臂時有憋脹，前臂屈肌群壓痛廣泛，深壓屈拇指肌束肌張力尤為緊張，痛感明顯。診斷：拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎。因患者懼怕針灸針刀，予以沖擊波治療。部位：拇指屈肌肌束。強度：1.5 bar。頻率：8 Hz。沖擊次數：2000次/d。1周后拇指疼痛基本消失，屈伸正常。

5 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床實踐的幾點思考

臨床屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的患者多為50歲左右的中老年人，群體體內激素水平下降，尤其是雌激素，肌肉肌腱滑液減少，摩擦力加大，肌束肌腱腱鞘更易出現損傷和慢性痙攣，因此，本群體也易出現肩周炎和膝關節炎等。

雙手或單手多指同時或相繼出現狹窄性腱鞘炎的原因除腕管綜合征和類風濕關節炎外，大多是頸椎及肩周肌群病變，導致正中神經慢性刺激，引起局部營養代謝障礙，屈指肌腱整體慢性攣縮，張力增大，出現多發性腱鞘病變。因此，臨床中不要急于解決局部癥狀，應首先治療頸椎肩周病變，病變解除后，多數手指功能可自行恢復。

部分患者腱鞘炎出現反復發作時，考慮可能由于傳統治療狹窄性腱鞘炎的方法主要是處理狹窄處，并沒有處理肌束或肩周頸椎等深層次病因，神經慢性刺激沒有減除，肌腱高張力依然存在，切開部分肌腱后，高應力點僅移動到切口末端而已，依舊持續刺激腱鞘，產生水腫，因而最終再次出現彈響。

綜上所述，屈指肌狹窄性腱鞘炎除由外力擠壓、肌束病變引起外，還要考慮支配屈指肌的正中神經在走行中長期受軟組織持續刺激而引發，臨床治療時應根據具體情況，采用局部定點治療、局部延伸治療和整體治療。