筋膜炎量化評價工具的臨床應用*

陳 杰 張 琳 吳 凡

筋膜炎又名纖維織炎、肌筋膜疼痛綜合征，是因為慢性勞損或外傷后失治、誤治等造成肌肉筋膜發(fā)生無菌性炎癥，引起局部水腫粘連，日久不愈而致纖維化，常導致疼痛、僵硬、活動障礙等，包括肩、背部肌纖維織炎和足底筋膜炎，是一種臨床常見病多發(fā)病[1]。隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快，人們長時間久坐，筋膜炎發(fā)病率不斷升高。由于筋膜炎是軟組織疾病，以前沒有客觀量化的診斷和評價手段，只能按患者主觀模糊感受判斷疾病的變化。通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)除量表外相關(guān)文獻也很少，因此對筋膜炎的客觀量化評估工具的綜述就顯的十分重要。以下介紹4種筋膜炎的量化工具。

1 量表

量表是一種測量工具，通過對患者咨詢，把主觀的、抽象的、概念的、定量化測量的程序，用不同的規(guī)則分配數(shù)字來代表不同特征變量，因此形成了不同測量水平的測量量表，又被稱為測量尺度[2]。量表是現(xiàn)在應用最多的評估工具，因為它簡單易懂，操作簡單，成本低廉。由于量表主要是患者主觀感受，在做試驗時程序應有所設(shè)計，來保障試驗的客觀性。量表主要分成單緯度和多緯度這2種。

1.1 單維度目前應用最廣泛的是視覺模擬量表(VAS)[3]，應用最多的版本是0～10的直線量尺，點從低到高表示無痛到最痛的版本。彭亦良等[4]通過VAS量表評分評價腰背肌筋膜炎的患者。采用電針聯(lián)合推拿及中頻理療治療的臨床療效明顯優(yōu)于予口服非甾體藥物治療的對照組。且2組患者的VAS評分治療后均有明顯改善。謝建謀等[5]通過VAS評分量表對頸背肌筋膜炎患者進行療效評價。治療后2組患者VAS評分優(yōu)于治療前，且采用毫火針療法的治療組明顯優(yōu)于采用常規(guī)針刺法的對照組。

1.2 多維度比如Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，通過對疼痛強度、個人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活及旅行等10項內(nèi)容。每一項都有6個答案，分別對應0～5分(0分表示無任何功能障礙, 5分表示出現(xiàn)明顯功能障礙)。最后把各項分數(shù)相加，即Oswestry功能障礙指數(shù)，得分越高說明患者功能障礙越嚴重[6]。馬賽等[7]選取符合“痛痹型”腰背肌筋膜炎的患者，隨機分為臭氧穴注組和口服氯唑沙宗組，通過ODI量表評分進行療效評價并進行統(tǒng)計學分析。2組治療后ODI評分比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。黃森等[8]通過視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評分觀察腰背肌筋炎患者治療前后疼痛變化情況。采用棍點理筋手法治療的治療組總療效優(yōu)于采用常規(guī)推拿手法治療的對照組。且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組。孫武等[9]通過視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評分觀察腰背肌筋膜炎患者治療前后疼痛變化情況。采用手法松解聯(lián)合鹽酸乙哌立松片口服治療的治療組降低作用均明顯優(yōu)于對照組，且2組患者的VAS評分和ODI評分均較治療前明顯降低。

2 超聲診斷

超聲診斷是利用聲波通過人體內(nèi)部各個臟器與組織后衰減程度的不同，通過不同的界面反射回來的信號，經(jīng)過探頭接收后，再經(jīng)過一系列的轉(zhuǎn)化，這樣就形成了我們看到的二維圖像，其中應用最廣的是B超和彩超。其優(yōu)點是檢查切面多，敏感性及特異性較高，簡便易行，無創(chuàng)傷性，便于重復，能夠清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、周圍神經(jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)及其發(fā)生的病變[10]。對于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病應用診斷價值高，超聲顯像的聲束能從骨關(guān)節(jié)間隙中穿過,在定位方面提供了簡便快捷的依據(jù)[11]。

尹存軍等[12]對創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷患者分別進行了磁共振成像(MRI)和肌骨超聲檢查(肌骨超聲，指的就是超聲技術(shù)在肌肉、骨骼等部位的檢查技術(shù))，同時和手術(shù)病理診斷結(jié)果進行對比分析，證明肌骨超聲對軟組織病變的顯示能力，可與MRI相媲美。楊燕華等[13]應用高頻超聲，發(fā)現(xiàn)慢性足底筋膜炎患者健側(cè)足底筋膜厚度明顯小于患側(cè)，患側(cè)足底筋膜厚度明顯增厚，筋膜回聲減低，內(nèi)部纖維狀回聲模糊或消失。另外，嚴重者筋膜周圍可見異常積液，腱周軟組織也水腫增厚，有時可見筋膜附著部骨膜表面回聲不規(guī)則，筋膜病變區(qū)血流信號增多。李非[14]運用懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)對腰背肌筋膜炎疼痛患者進行干預治療，對照組和治療組的超聲探查腰大肌患側(cè)及健側(cè)的肌肉厚度均較治療前明顯增加。王思思[15]肩胛肌筋膜炎患者隨機分成排刺組與西藥組，在治療第0天，第14天分別運用超聲彈性成像技術(shù)手段，觀測疼痛緩解情況及2種不同療法治療前后激痛點硬度變化，排刺組總有效率高。

超聲不僅可以應用于診斷，還可以在手術(shù)時作為輔助定位病灶的作用。趙忻等[16]發(fā)現(xiàn)采用高頻彩色多普勒超聲引導小針刀治療項背筋膜炎的治療組比傳統(tǒng)小針刀治療組的治療有效率及滿意度都顯著提高。

3 紅外熱成像技術(shù)

紅外熱成像技術(shù)通過儀器接收人體發(fā)出的紅外線輻射，經(jīng)計算機處理和分析精確測定體表溫度，將溫度以不同顏色顯示出來，即熱像圖[17]。疼痛雖然是一種主觀感覺，但其相應組織常會出現(xiàn)炎癥反應，從而導致局部熱場信息改變[18]。用紅外熱成像技術(shù)能精確測定其細微變化，并繪出不同變化的熱像圖、進而協(xié)助疾病的診斷[19]。其優(yōu)點有非接觸性測溫，測溫快，無創(chuàng)性,可復性強，圖像界限清晰且可保存。

郭錳等[20]以紅外熱像圖的形態(tài)及色彩分布為依據(jù)，對腰背肌筋膜炎患者病變的部位及范圍展開分析。發(fā)現(xiàn)患者的100處病灶紅外熱像圖均存在異常表現(xiàn)，其中48處病灶為高溫區(qū)，25處為低溫區(qū)，27處為混合溫度區(qū)，且3種區(qū)域的平均溫度及病灶病程兩兩相比差異明顯。唐學章等[21]應用紅外線熱成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)推拿治療肌筋膜炎患者后熱像圖最高溫度、平均溫度及溫差均顯著下降。馮榮等[22]采用鈹針減張治療背肌筋膜疼痛的患者，應用紅外熱成像儀評測，發(fā)現(xiàn)背部疼痛區(qū)域溫度提高。郭奎奎[23]通過醫(yī)用紅外熱成像系統(tǒng)，對頸肩肌筋膜炎受試者，采用肌內(nèi)效貼治療組比采用隔物灸貼對照組的治療部位溫度明顯降低。

4 表面肌電圖

在神經(jīng)肌肉診斷方面應用最廣的是肌電圖，它是基于生物電現(xiàn)象，肌電圖通過細胞外記錄電極將體內(nèi)肌肉興奮活動的復合動作電位引導到儀器上，從而顯示出振幅、頻率和波形圖[24]。表面肌電圖(sEMG)測量的是整塊肌肉綜合電活動[25]。評價分析肌肉的力量和功能狀態(tài)主要是由時域分析和頻域分析2個指標[26]。時域分析主要包括積分肌電值IEMG和平均肌電值A(chǔ)EMG等。IEMG反映涉及活動的肌肉，在一定時間內(nèi)移動單元的放電量，AEMG是肌電圖平均周期時間內(nèi)的瞬時振幅。MPF和MF頻域分析的指標，在臨床實踐中，它通常被用來區(qū)分肌肉活動的疲勞程度[27]。肌電測量技術(shù)優(yōu)點是簡單，無創(chuàng)，操作簡單。

不僅能在靜止狀態(tài)評測肌肉活動，可以在運動過程中持續(xù)觀察肌肉的運動變化。

姜美馳等[28]通過表面肌電測量3組腰背肌筋膜炎患者的腰部核心肌肉(多裂肌、髂肋肌、最長肌)在腰背肌等長收縮試驗過程中的肌電信號特征。發(fā)現(xiàn)慢性腰背筋膜痛患者疼痛側(cè)的腰部肌肉耐疲勞程度下降，肌纖維類型百分比轉(zhuǎn)變?yōu)橐?型肌纖維為主。丁懿等[29]通過對腰肌筋膜炎患者治療前后應用表面肌電中的頻域指標評定痛側(cè)多裂肌、豎脊肌的肌肉易疲勞程度測試，療程結(jié)束后治療組好轉(zhuǎn)率高于對照組。王軍等[30]通過比較2組足底筋膜炎的患者首次治療前、首次治療后、末次治療后的動態(tài)表面肌電圖時域指標的均方根值差異均有統(tǒng)計學意義。

5 小結(jié)

筋膜炎雖是臨床常見病，但缺乏臨床診斷客觀量化標準及客觀量化的療效評價。因此需要有客觀量化評價工具。通過文獻搜索，本文列舉了量表、超聲診斷、紅外熱成像技術(shù)、肌電圖4種量化診療工具的臨床應用。量表應用最廣，可以在沒有診療設(shè)備時應用，但是仍然受較大的主觀因素影響，可以通過在試驗程序設(shè)計減小影響。超聲診斷是現(xiàn)在應用在肌肉骨骼的診斷和評價最新的方法，由于其特性，不僅可以應用于診斷，還可以在手術(shù)時起到輔助定位病灶的作用。紅外熱成像技術(shù)主要是應用在筋膜炎疼痛部位的診斷。肌電圖常用于肌肉康復訓練的評價。由于后3種工具在筋膜炎等軟組織損傷的應用少，相關(guān)文章也比較少，希望本文能為筋膜炎的診療客觀量化提供一些臨床幫助。