關于基層醫院血細胞形態學檢驗人才培養的思考

李 清，廖和東，蔣 迷，吳 婧，楊澤松，李招權

(重慶醫科大學附屬第一醫院血液內科，重慶 400016)

現代醫學檢驗飛速發展，一方面，檢驗新技術不斷涌現，檢驗項目大量增加，給臨床提供了更多、更有價值的信息；另一方面，檢驗方法的自動化不僅使檢驗速度極大地提高，還使檢驗質量得到突飛猛進的改善，給臨床診治帶來了極大的便利[1]。我國檢驗醫學經過幾十年的發展，已建立大量的醫學檢驗實驗室，不僅存在于各級醫療機構中，還成立了許多第三方獨立醫學檢驗實驗室，實驗室管理向現代化、正規化、專業化發展，建立了完整的管理制度和檢驗標準，保證了檢驗質量的逐步提高[2-3]。但醫學檢驗的發展也面臨著重大的任務和挑戰，因為這種發展是不平衡的，地區發展差異大，各級醫療單位無論軟件、硬件的匹配也不均衡，高素質人才多集中于較發達地區和三級及以上大型醫療單位。

1 血細胞形態學檢驗的地位、現狀及基層醫院血細胞形態學檢驗窘境

1.1地位 血細胞形態學檢驗是醫學檢驗中最基本、最簡便、最實用的檢查方法，是血液學檢驗的重要項目，是大多數血液疾病的診斷基礎[4-7]；血細胞形態學檢驗技能高低往往能評價檢驗人員的專業素質，我國老一輩檢驗醫學家均具有很高的形態學造詣。因此，血細胞形態學檢驗是醫學檢驗中最具技術水平的項目之一，具有重要的作用和地位。

1.2現狀 檢驗技術的飛速發展使自動化成為發展趨勢，快節奏的臨床工作也要求檢驗項目快速化，然而，血細胞形態學檢驗具有其自身特點，整個檢驗過程幾乎均為手工方式，即使自動涂片機、自動染片機等設備的應用，也只是部分減輕了檢驗人員的工作強度。人工智能是非常具有應用前景的技術，為臨床醫學檢驗領域進一步發展開辟了一條新的通道[8]；而血細胞形態學人工智能剛剛起步，迄今為止仍沒有一類設備能完全代替人工鏡檢進行形態學檢驗，因此，血細胞形態學檢驗的核心——鏡檢工作并沒有實質改變，這似乎跟不上醫學檢驗自動化發展趨勢和快速檢驗的臨床需求。另外，血細胞形態學檢驗對檢驗人員的要求很高，沒有經過專業訓練和實踐鍛煉恐難以勝任，而形態學檢驗項目收費卻很低，檢驗手段很原始，檢驗過程很枯燥，出具報告的時間很長，甚至有人說一看顯微鏡就頭暈、頭疼，不愿意從事血細胞形態學檢驗工作，加之一些單位不太重視血細胞形態學檢驗，造成許多單位血細胞形態學檢驗人才培養滯后、人才匱乏。我國著名檢驗醫學家叢玉隆教授在許多場合均強調過形態學檢驗的重要性[9-10]，稱形態學是實驗血液學技術之母，細胞形態學變化具有重要意義，是許多疾病診斷處理的起點，必須要強化形態學重要性的認識，深刻認識培訓形態學技能的迫切性，提高形態學診斷水平。由此既能看出血細胞形態學檢驗的重要性，也能看出血細胞形態學檢驗人才培養的緊迫性，甚至有檢驗前輩擔憂形態學檢驗后繼無人，這也是形態學發展面臨的不可回避的窘境。

1.3基層醫院血細胞形態學檢驗窘境 基層醫院血細胞形態學檢驗窘境更甚，血液病診斷早已進入細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學，即MICM綜合診斷時代，除形態學診斷基礎外，免疫學、遺傳學、分子生物學設備與技能同樣重要[11]；大型醫院往往同時擁有先進的儀器設備和多種檢測方法，相輔相成也能促進形態學的發展，因此，高素質血細胞形態學檢驗人才多集中于此，形成良性循環，有利于血細胞形態學檢驗人才的培養，而基層醫院不僅滿足這些硬件條件較困難，還通常無專業的血細胞形態學檢驗人員，人才匱乏的矛盾十分突出。作者曾到基層醫院代職，發現一個鄉鎮中心衛生院全部檢驗人員也就2～3人，有的甚至只有1人，有時還身兼檢驗、超聲、藥房、收費等數職，甚至連一臺像樣的顯微鏡都沒有，這種情況自然無暇顧及基本的形態學檢驗了。區、縣二級醫院和部分三級醫院的情況要好很多，硬件條件較好，檢驗人員總數在20～30人或更多，多有1～2人曾到上級醫院專業進修過血細胞形態學，但由于在崗位工作中缺少實踐而水平有限，血常規低復檢率和高漏診率就是一個體現，給醫療和患者安全帶來很大隱患。因此，加強血細胞形態學檢驗人才培養既必要又迫切，特別是欠發達地區和部分縣鄉級醫院更需培養血細胞形態學檢驗人才，以加強基層醫療單位的檢驗質量和技術能力。

2 制約基層醫院血細胞形態學檢驗發展的弊端

作為從事血細胞形態學檢驗的專業人員，也作為重慶市血液內科醫療質量控制(質控)中心實驗診斷學組委員，結合國內外血細胞形態學檢驗現狀，以及近年來的工作經驗和到基層醫院代職、調研經歷，對如何進行基層醫院血細胞形態學檢驗人才培養進行了思考，認為需結合我國血細胞形態學檢驗現狀，不可照搬國外模式，但可借鑒一些可取之處，基層醫院血細胞形態學檢驗人才培養應克服制約基層醫院血細胞形態學檢驗發展的弊端，采用多級聯動的培養模式，實行長效持續的人才培養。

2.1國內外血細胞形態學檢驗從業人員情況 我國血細胞形態學檢驗主要由醫學檢驗專業人員進行，所持資質證書多為醫學檢驗資格證書，部分人員具有執業醫師資質，從業人員按工作內容可分為專業和兼職血細胞形態學檢驗人員，后者還需從事其他醫學檢驗內容，甚至血細胞形態學檢驗只是次要內容，特別是基層醫院更是如此。血細胞形態學檢驗人員往往通過進修、師傅傳幫帶等方式進行技能提高，無須另外獲得血細胞形態學檢驗專門的資質證書。這一點與國外有所不同，國外有些地區從事血細胞形態學檢驗屬血液病理或細胞病理，從業人員需通過學位教育、規范化培訓、技能培訓、執照獲取等，執照與普通醫學實驗室技師執照不同，還可分為技師和血液病理醫師，血細胞形態學檢驗由血液病理醫師完成，執照獲取保證了檢驗人員的專業素質。

2.2制約基層醫院血細胞形態學檢驗發展的弊端 作者認為，存在以下幾個方面的弊端：(1)血細胞形態學檢驗作為最具技術含量的檢驗技術之一，費時費力，項目收費卻很低，甚至血常規形態學復檢是免費的，完全體現不出勞動價值，因此，難免使開展血細胞形態學檢驗的單位及個人積極性不高；(2)各級質控中心、臨床檢驗(臨檢)中心對基層醫院形態學檢驗的幫扶不足，多停留于定期發放質控品，而對人才培養無實質性幫助；(3)區縣二、三級醫院檢驗科開展骨髓穿刺檢查意愿高，個人學習形態學積極性強，但醫院開展骨髓穿刺檢查率低，使血細胞形態學檢驗人員鮮有實踐鍛煉機會，不利于人才培養；(4)血常規形態學復檢率低，漏診率高，往往不能及時發現嚴重血液系統疾病患者，進一步降低了骨髓穿刺檢查率；(5)檢驗科無專門從事血細胞形態學檢驗人員，偶有骨髓涂片檢查往往需檢驗人員抽取業余時間完成，效率與積極性均受到影響。針對這些問題，要加強血細胞形態學檢驗人才培養就需創造一個有利于人才培養的大環境，從上至下、不同層面均有待于改進。

3 基層醫院血細胞形態學檢驗人才培養幾點思考

3.1適當提高血細胞形態學檢驗收費 在政策層面可適當提高血細胞形態學檢驗的收費標準，適當增加形態學檢驗收費項目，如血常規形態學復檢就可納入收費項目，提高骨髓穿刺細胞形態學檢查收費標準，這既是對知識的尊重，也是勞動價值的體現，從而在大環境上形成對形態學檢驗重要性的認可，增強醫療機構投入血細胞形態學檢驗的積極性。

3.2職能部門發揮更大作用 臨檢中心、質控中心在血細胞形態學人才培養方面可發揮更積極、主動的作用，而不僅僅停留于發放質控品和工作督查，如可由臨檢中心、質控中心邀請相關專家，組織現場或網絡教學活動，在這方面民間QQ群、微信群已走在了前面，有很多相關活動。重慶市血液內科醫療質控中心于2013年成立，在血細胞形態學檢驗人才培養方面做了許多有益的嘗試，除發放血細胞形態學專項質控品外，還定期開展現場讀片會、專題學習班等，可現場解讀基層醫院所遇到的疑難病例。同時，安排專家講座、疑難病例分享、形態學知識競賽等豐富內容，通過這些活動調動了大家學習血細胞形態學檢驗的熱情，增強了同行間的交流，營造了形態學檢驗人才培養的氛圍，值得借鑒。

3.3基層醫院積極開展骨髓穿刺檢查 基層醫院骨髓穿刺檢查率低是制約血細胞形態學檢驗人才培養的一個重要問題。按骨髓穿刺適應證，不明原因血常規異常、貧血、出血、發熱、肝脾淋巴結腫大等均應進行骨髓穿刺檢查，若嚴格按此進行，基層二、三級醫院骨髓穿刺量必然不低，而現實是基層醫院卻鮮有骨髓穿刺檢查者，原因在于基層醫院通常無血液病?？?，臨床醫師對篩查血液病的意識不強，疏于骨髓穿刺術操作，還認為即使篩查出血液病也無力開展相應治療，因此，當懷疑是血液病時往往建議患者去上級醫院診療。這樣的弊端就是不能及時篩查出某些嚴重的血液病而延誤治療，對進行治療卻無骨髓穿刺檢查的患者，治療可能也是盲目的，同時，使檢驗人員失去實踐鍛煉機會，對人才培養極為不利，這是制約基層醫院血細胞形態學檢驗人才培養的一個關鍵因素。因此，從醫院層面，臨床醫師應加強篩查血液病的意識，醫院制定相應的政策，健全科室建設，認真履行會診制度，鼓勵積極開展骨髓穿刺檢查，這樣既能提高基層醫院診療水平，也能使血細胞形態學檢驗人員有用武之地，對人才培養的促進作用極大。

3.4執行科室發揮主導作用 基層醫院檢驗科作為血細胞形態學檢驗的執行科室在人才培養方面應發揮主導作用。針對基層醫院骨髓穿刺檢查率低的現狀，檢驗科應對臨床科室積極宣傳開展骨髓穿刺檢查的重要性，發現明顯異常血常規結果及血液病時多與臨床醫師溝通，主動推薦進行骨髓穿刺檢查，在臨床診療工作中發揮更主動、更積極的作用，讓臨床醫師意識到骨髓穿刺檢查可幫助臨床發現問題、解決問題。在科室內部應增強血細胞形態學檢驗，提高血常規檢驗質量，制定適合本科室的血常規形態學復檢規則并認真履行，在崗位設置和待遇方面適當傾斜于形態學檢驗，在科室內營造出積極的血細胞形態學檢驗的學習氛圍?？剖乙l現及篩選血細胞形態學檢驗人才苗子，為其提供崗位鍛煉機會和外出學習機會，并可選送至上級醫院進修，實行重點培養。

3.5血細胞形態學檢驗從業人員加強積極主動學習 作為血細胞形態學檢驗人才培養主體，血細胞形態學檢驗從業人員在培養體系中應發揮積極主動的作用，依據基層醫院的實際情況，骨髓穿刺檢查率低，可將血常規形態學復檢作為突破口，認真做好形態學復檢工作，提高復檢率，降低漏診率，主動與臨床醫師溝通，逐步提高骨髓穿刺檢查率。要做好這些工作，加強學習是必需的，首先，在學習內容上形態學檢驗人員往往僅注重細胞形態學檢驗本身的學習，而忽略臨床及相關學科知識的學習，這樣使自身知識結構存在明顯短板，不僅使其在與臨床醫師溝通過程中的針對性和說服力不足，且對形態學檢驗案例的理解和把握也存在缺陷，在觀察細胞形態時考慮不周全，常以偏概全，甚至得出錯誤結論，使自己在與臨床醫師的對話中處于弱勢。因此，形態學檢驗人員加強自身學習，不僅是在細胞形態學專業知識上，還應在臨床及相關學科知識上下一番功夫。其次，學習方法和途徑上可尋找適合自身的學習方法，結合臨床病例，學習細胞形態學變化，并注重與相關疾病形態學變化的鑒別，往往能有較高的學習興趣，理解也能更深入。信息化時代學習途徑很多，可學到的知識也很廣，看書是需要的，利用好相關微信群、QQ群也很有幫助。另外，積極參加質控會、讀片會、專題講座等也會有很大的收獲。

綜上所述，在醫學檢驗技術飛速發展的今天，血細胞形態學檢驗仍具有非常重要的作用，在形態學工作中應倡導重實踐、重技能、重理論的形態學工匠精神[12]，認真對待每一張血涂片、骨髓片，并做好質控工作?；鶎俞t院血細胞形態學檢驗人才匱乏，要想提高形態學檢驗水平非一日之功，只有從各方面營造有利于人才培養的環境，認真做好人才培養，才能提高相應的診療水平。