補中益氣湯治療腦血管病呼吸衰竭患者脫機困難理論探討

李 晶，王 敏，程小彬，李 剛，吳 霞

（1.湖北省中醫院重癥醫學科，武漢 430061；2.湖北省中醫藥研究院，武漢 430074；3.湖北省中醫院呼吸內科，武漢 430061）

腦血管病患者常因意識障礙、腦干功能損害等，使氣道運動功能減退、保護性反射減弱或消失，易出現氣道梗阻、誤吸等情況而導致呼吸衰竭。建立人工氣道（氣管插管和/或氣管切開）行機械通氣是這類患者的基本救治措施，而在引起呼吸衰竭的原發病得到控制后，患者能否盡早脫離呼吸機就成為治療的關鍵點。脫機困難已成為影響這類患者預后的重大難題，其原因諸多，重要者當屬患者呼吸肌疲勞、無力或機械通氣較長時間后可能導致的呼吸肌廢用性萎縮，肺部感染的有效防控不佳，全身營養狀況的制約等[1-3]。若在西醫治療的基礎上，加上中醫藥治療能提高患者脫機的成功率[4]。補中益氣湯治療心肺系統、消化系統及神經系統疾病等報道較多，療效得到廣泛認可，但尚無有關補中益氣湯治療腦血管病呼吸衰竭患者脫機困難的研究，本文將探討其理論基礎，以推進中醫藥在危重癥救治方面的應用。

1 腦血管病呼吸衰竭患者脫機困難的病因病機

腦血管病屬中醫“中風”范疇，其基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂；王維益等[5]通過回顧性分析70例急性腦血管意外致中樞性呼吸衰竭患者的臨床資料，發現這70 例患者均屬于“中風-中臟腑”的范疇，中醫證素以痰、熱（火）、瘀為主，中醫證候以痰熱腑實及痰蒙神竅多見，由此可見此類患者早期以邪氣實為主。腦血管病合并呼吸衰竭的患者，使用機械通氣時間較長后出現脫機困難，根據中醫病機演變，患者后期為邪氣雖去或邪氣未盡，正氣已虛。其病理性質亦總屬本虛標實，以本虛為主；本虛者多為肺脾氣虛，標實者多為風、火、痰、氣、瘀等發病之標未盡。

1.1 呼吸肌無力與脾肺的關系 這類患者脫機困難重要原因之一為呼吸肌無力，即為呼吸肌失去一定肌力與耐力，無法滿足自身的呼吸需求。《素問·痿論》有云：“脾主身之肌肉。”脾氣虛，可致呼吸肌無力、甚至廢用性萎縮，從而導致脫機困難。肺主氣司呼吸，主一身之氣和呼吸之氣，肺的呼吸調勻，氣才能正常生成，氣機方可調暢。若肺的呼吸功能失常，可致一身之氣不足，出現少氣不足以息、倦怠乏力等氣虛的表現；同時也會影響全身之氣的運行，可致全身之氣的升降出入運動失調。肺氣虧虛，呼吸乏力，直接影響患者的脫機過程。脾胃運化水谷精微化生的水谷之氣與肺從自然界吸入的清氣相結合，并積聚于胸中形成宗氣。《靈樞·邪客》說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸。”脾肺之氣虧虛，宗氣虧虛下陷，無法推動呼吸，是呼吸肌疲勞、無力的根本原因[4]。

1.2 肺部感染的防控與脾肺的關系 疾病后期，患者脫機困難，肺部感染難以控制亦為重要原因，常可見各種耐藥菌感染，在使用抗生素的情況下，仍遷延難愈。脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣充實，脾胃運化功能強健，飲食水谷營養充足，氣血生化有源，正氣充足，方可防御外邪入侵。脾氣虧虛，氣血生化不足，正氣衰弱，無法御邪于外，機體易感邪而發；機體受邪，正氣不足，無力奮起抗邪外出，則邪氣留戀，難以痊愈。故脾氣的虛盛，對肺部感染的防控影響極大。

肺主行水，通調水道，若肺氣虧虛，肺氣行水的功能失常，則脾轉輸到肺的水液無法正常布散，化為痰飲水濕，痰飲停于肺，阻塞氣道影響呼吸功能，可見患者痰多、喘促等表現，肺部感染難愈。《素問·痿論》有云：“肺者，臟之長也。”肺居高位，與外界相通，加之肺外合皮毛，諸邪侵襲，常首先犯肺。若肺氣虧虛于內，則邪必先傷肺致病，可見肺氣充盛，肺部感染的防控方可到位，不至于影響患者的脫機進程。

1.3 全身營養狀況與脾肺的關系 脾胃同居中焦，為機體對飲食水谷進行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器。脾胃之氣的強弱影響著消化系統的功能，直接關系著人體的營養來源，進而關系著人體生命活動的強弱。脾氣虛，消化系統功能障礙，全身營養狀態差，甚至出現不同程度的營養不良，呼吸肌、心肌功能等均因此受損，導致患者脫機困難。

肺與大腸相表里，肺氣肅降與大腸傳導功能相互為用，肺氣虧虛，也會影響到大腸傳導功能。臨床上機械通氣患者常可見胃潴留、腹脹、腹瀉等胃腸功能紊亂的癥狀，導致患者消化吸收不良，從而影響全身營養狀況，導致脫機困難。

2 補中益氣湯治療腦血管病呼吸衰竭患者脫機困難

補中益氣湯出自李東垣的《內外傷辨惑論》，具有補中益氣，升陽舉陷之功效。

2.1 提高呼吸肌肌力 呼吸肌無力或痿廢不用為脫機困難的重要原因，“治痿獨取陽明”，主要是指通過補益脾胃來治療痿證；而補肺氣，改善患者呼吸功能亦可提高患者脫機成功率。補中益氣湯通過補益脾肺之氣，改善患者呼吸功能，使肺之呼吸動力得以提高，從而治療呼吸肌無力或痿廢。虧虛的脾肺之氣得補，宗氣來之有源，加之補中益氣湯升陽舉陷之效，使下陷的宗氣得升，最終可提高呼吸肌肌力，促進患者脫機。此類患者，應加重黃芪用量以益氣升陽。

雖暫無補中益氣湯治療腦血管病長期機械通氣后呼吸肌無力導致脫機困難患者的研究，但全國首屆國醫大師鄧鐵濤教授使用補中益氣湯為基礎方加減治療重癥肌無力，臨診均取得良好效果[6]。林創明等[7]進行了一項納入120 例慢性阻塞性肺疾病脫機困難患者的隨機對照試驗，研究發現補中益氣湯聯合常規西醫治療能明顯提高這類患者的脫機成功率。另外，許多臨床研究表明，補中益氣湯對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者呼吸肌疲勞也有較好的治療作用，可有效改善癥狀并提高肺功能[8-10]。

2.2 防控肺部感染 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”痰飲水濕為病，其標在肺，其本在脾，脾肺氣虛，兩者相互為患，加重患者肺部感染。長時間機械通氣后出現脫機困難的患者，以正氣虛損為主，或兼以痰邪未盡。補中益氣湯可補益脾肺之氣，脾肺之氣充盈，兩臟協調配合，相互為用，津液代謝恢復正常輸布與排泄，則痰飲水濕得化，肺部感染得治；補中益氣湯方中補脾之力重于補肺，有培土生金之效。痰邪盛者，可加半夏、陳皮等品以化痰濕。

潘曉鳴等[11]通過比較西藥聯合補中益氣湯治療腦卒中伴肺部感染患者與單獨使用西藥治療患者的感染指標（血常規、肺部影像學等）及免疫學相關指標（免疫球蛋白、CD3+、CD4+等），發現前者療效更佳，認為在西醫治療基礎上，加用補中益氣湯能改善患者營養狀況，提高機體免疫力，降低腦卒中伴肺部感染的發生率。大量現代研究證實補中益氣湯在免疫系統方面具有一定調節與促進作用，其中各藥通過良好的配伍關系，起到全面的免疫功能調節作用[12]。補中益氣湯能提高患者免疫功能，改善機體機能，起到正氣盛于內，奮起抗邪或御邪于外的作用，故能在肺部感染的防控方面取得一定效果。

2.3 改善營養狀態 脾胃之氣虧虛，則消化系統功能失常，影響全身營養狀態。補中益氣湯補益脾胃之氣，脾胃健運，機體對飲食水谷的消化吸收及輸布正常，消化系統功能健旺，全身營養來之有源，呼吸肌、心肌、腸道功能等強盛，可縮短患者的脫機時間。補中益氣湯補益肺氣，肺氣充足，大腸傳導功能正常，可減少機械通氣患者胃潴留及腹脹、腹瀉等消化系統的不良反應，進一步加強患者的消化吸收功能，進而改善患者營養狀態。此類患者應重用人參、白術等補脾益胃之品。

在胃腸疾病應用方面的大量實驗研究表明，補中益氣湯對胃腸動力有雙向調節作用，可糾正異常的胃腸激素、信號通路，影響消化液分泌和小腸吸收功能，抗幽門螺桿菌、促進腸道益生菌生長，對胃黏膜具有保護作用等[13]。補中益氣湯對患者的消化系統作用顯著，通過補益脾肺之氣，來改善患者全身營養狀態，促進患者的脫機進程。

3 結語

補中益氣湯的臨床應用十分廣泛，其重在補脾氣，兼能益肺氣，并能升陽舉陷，升舉虧虛下陷之宗氣。在腦血管病并發呼吸衰竭患者脫機困難的治療方面，補中益氣湯可改善呼吸功能，提高呼吸肌肌力；對肺部感染的治療及預防方面均有一定效果；同時，可增強消化系統功能，改善患者全身營養狀態，以奏促進患者脫機之效。臨床處方用藥，或兼邪氣未盡者，應辨證加減；根據引起脫機困難的具體原因不同，應酌情化裁。補中益氣湯在治療這類患者脫機困難方面，可縮短患者呼吸機使用時間，改善患者預后，其療效有待臨床研究予以進一步證實。