《女科經綸》論治閉經特點探析

白雪芳，錢會南

（北京中醫藥大學，北京 100029）

清代蕭壎所著的《女科經綸》，廣征博采，兼收各家學說，分門別類，條理清晰，對一個問題的觀點力集各家之言，以求全面，蕭壎在每一類條論下的按語，頗有見地?！杜平浘]》卷首月經門中論述閉經有32 論，其中經閉19 論、女子不月9 論、月事不來2 論、月水不通1 論、月水不行1 論?，F就其論治閉經特點作一淺析。

1 虛實立論

蕭壎論述閉經，以虛實貫穿閉經分類、病因及治療過程始終。

1.1 血枯與血滯之分 閉經之證類以虛實，有血滯與血枯之分。血滯因邪氣阻滯，血脈不通而致，血枯因內傷不足，氣血俱衰，經化無源而致。“婦人經閉有血滯血枯二證之辨也。血滯為有余，……血枯者，為不足”[1]21。

1.2 有余不足之因 病因分虛實，《女科經綸》開言閉經即據《內經》之論，認為閉經一因胞脈閉塞之實，一因二陽病之虛[2]。繼引各家之言，總結有余之實為風冷積寒、火熱，痰濁，瘀血，寒熱痰瘀阻滯不通而致胞脈閉塞，內傷不足之虛為心氣不足，血虛肝傷，脾胃衰弱，腎水干涸。憂愁思慮傷心，心病即心不主血，心氣虛無力化赤，亦無力推動血液運行，以致血海不充；失血脫血，血液大虧，肝血無藏；飲食勞倦傷脾，脾胃虛弱血化無源；房勞不節，耗損腎精，精血虧少，漸成閉經。即“血滯者為有余，……所論風冷火熱，積痰污血，所感而成也，血枯者，……所論心氣不足、血虛肝傷、脾衰腎涸，以漸而致也”[1]21。

1.3 治療宜補虛瀉實 治療主張分虛實而治，實者瀉之，虛者補之，“血滯為有余，有余者宜瀉；血枯者，為不足，不足者宜補”[1]21。而閉經有虛有實，以虛證居多，即使實證也多有夾虛，因此虛實夾雜者亦為常見。

1.3.1 血枯宜補益 閉經多虛，血枯之治，以補益為主。心氣不足，生血運血無主，以養心之法；血虛肝傷，肝經血少，當補肝血；陰虛火旺，多用滋水養肝法，如六味丸；若情欲傷心，思慮勞倦傷脾，治宜養心補脾，如柏子仁丸、澤蘭湯之類；若傷于飲食勞倦，用補益健脾之藥；因脾經血虛，宜補脾養血，如人參養榮湯；若脾胃久虛，治宜補脾胃，如用白術為君，茯苓、白芍為臣，佐以黃芪、麥芽、陳皮、柴胡、當歸、川芎、甘草；若房勞勞傷過度，精竭肝傷，治宜益肝補精。若因失血脫血而致氣虛血枯，治宜大補氣血[2]。

血枯之治主以溫和滋補之藥，不宜峻補。蕭壎引葉以潛之言：“血枯亦不可峻行補益，恐本主無力。而辛熱之劑反燥精血矣”[1]20。又引陳自明之論：“每以肉桂為佐者，熱則血行也。但不可純用峻藥，以虧陰道”[1]21。可見血枯養血補虛主以緩補。蕭壎論治閉經詳于論，略于方藥，倡治以遵法，不拘泥一方一藥，臨證須詳察病機，靈活遣方，審證而治。

1.3.2 血滯宜通瀉 血滯宜通而瀉之，如痰濁瘀血阻滯，經閉不行，以導痰逐瘀法治之，“婦人經閉屬于積痰污血，而致經水之不行，是有余之實邪為病也，宜導痰逐瘀為主”[1]18。如治痰，方藥可參丹溪之法，有積痰流于胞門而致閉塞者用厚樸二陳湯，有肥人脂滿而致經閉者，用加味導痰湯，枳實、黃連、川芎、半夏導痰清火，力能入血海以化滯通經；陳皮、甘草、生姜、茯苓和中化氣，功專入氣海以行氣通閉。丹溪認為，治此閉經，不可選用熟地黃，因其黏膩，更致痰滯著而不去。

閉經血滯實證有夾虛者，治其滯不宜過于通瀉，治療又須養血益陰，顧護陰血，使其不傷，血行而經下。如張元素、李東垣治火邪熱結之閉經，主張瀉火養血，張元素治以先服降心火之劑，藥用芩、連及三和之類，后服五補丸、衛生湯，五補丸方中熟地黃滋水，人參補氣，水生于氣，而氣不降則水不生，故用茯苓降氣，地骨皮清氣中之火，牛膝引之下行。五補丸補水之源，衛生湯行脈中之血，茯苓、人參、甘草補氣之不足，熟地黃、當歸、芍藥補血行血，觀其方藥瀉心火兼治脾以養其血。李東垣治療火熱閉經分三焦治之，有上焦勞心熱、中焦胃熱、下焦胞絡熱三證?；馃嵩谏辖梗幕鹕闲校灾掳}閉塞，月事不下，宜安心瀉火補血，用黃芩、黃連合三和散（即四物湯合涼膈散：當歸、川芎、白芍、地黃、大黃、樸硝、黃芩、梔子、連翹、薄荷、甘草）。火在中焦，胃熱消渴，善食漸瘦，熱灼津液，以致血海干枯，宜瀉胃之燥熱，補益氣血，用調胃承氣湯之類。火在下焦，熱結胞門，大小便難，經閉不行，宜調血脈，除火熱之邪，而經自行，用玉濁散（當歸、川芎、白芍、地黃、大黃、芒硝、甘草）?？梢?，治火熱閉經，除了瀉火熱之實，仍主以四物、五補、衛生湯之類養血益陰。

2 明辨寒熱

致病表現不外寒熱二端，“夫經閉有寒有熱”[1]16，閉經有虛實之分，治療亦要明辨寒熱。

2.1 內傷不足之寒熱 蕭壎認為張仲景所言之風冷積寒與李東垣所言之火熱均指有余之實證，而虛之寒熱與實之寒熱之治不同，蕭壎主張“寒熱二證，宜分內傷外感處治”[1]17。閉經多為內傷不足而致，寒熱治療應與實證有別。如心火不降、三焦熱結之證，此病機為陰虛火旺，陰血虧虛不足才出現心火不降。三焦火盛之候，不可當實邪之火瀉之，治療應以當益陰滋水，以培化源，若用大黃、芒硝、黃芩、黃連清熱攻伐，虧耗氣血，本虛更虛，治之誤也。再如風冷外邪，體虛侵入受病，積冷血寒，凝結胞門，沖任脈寒，而致閉經，治療宜以大辛熱之藥溫經散寒，去虛寒中之瘀血，待瘀血下行后，再用養榮之劑。溫經散寒可用溫經湯之類，養榮選用四物之類補益之劑。即“如心火不下降，而三焦熱結，此是血衰火旺，陰不足以配陽，故心氣不通，熱結三焦，而經不下，當益陰滋水，以培化源，若用硝、黃、芩、連則失矣。如積冷血寒，凝結胞門，沖任脈寒，而血泣不下，是風冷客邪，乘虛襲入，宜溫經散寒，以大辛熱之藥，導血下行，后用養榮之劑為當也”[1]17。此一類治法，當遵“先因病而后經不調，當先治病，病去則經自調。若因經不調而后生病，當先調經，經調則病自除”[1]28之旨，即審因而治。

2.2 有余實證之寒熱 實證閉經寒熱之治法，痰瘀治以去滯為主。如蕭壎論婦人經閉屬污血凝滯胞門中，引婁全善治血瘀滯于胞宮，瘀血阻滯，分寒熱而治。熱結血瘀，治此經閉者，用血極膏（又名大黃膏、將軍丸、一味大黃）解熱通經，大黃善瀉腸胃之熱，又善化瘀血，使瘀從大便下，瘀去無滯，經血自通，“是調經之仙藥也”[1]17。或用仲景治婦人經水不下之抵擋湯（大黃、桃仁、水蛭、虻蟲），或用涼行之劑《千金》桃仁煎（大黃、桃仁、樸硝、虻蟲）。寒結血瘀者，用紅花當歸散（紅花、當歸尾、紫葳、牛膝、蘇木、甘草、赤芍藥、劉寄奴、桂心、白芷）主之，此方治療婦人室女經閉不行，或積有瘀血，腰腹疼痛?？梢娨陨现委熅允帨祓鲅獮橹?。婦人經閉屬積痰礙滯論中，朱丹溪治一婦人，病瘧，飲食少，經閉不行，診其脈，兩手并無。時寒月，以虛寒治之，與四物加附子、吳茱萸、神曲丸。次早再診見其起居如常，并無倦怠，改其治法，以實熱治之，此為痰所礙滯而不行，非血衰少脈絕而無脈，是以積痰生熱，脈結伏而不見。用三花神佑丸（大黃、牽牛子、甘遂、大戟、芫花、輕粉），六脈俱出。

3 尤重脾胃

3.1 病因病機重脾胃 閉經的病因病機中，有7 論論及脾胃，即經論女子不月屬二陽之病，女子不月屬心脾病宜治心火養脾血論，女子不月屬腸胃病及于心脾論，女子不月屬胃病不能運化水谷論，女子不月屬胃無生化之原論，女子不月屬心脾少血論，女子不月屬心脾胃三經受病論。以上或論脾病不能生化而致經閉，或論腸胃病不能受納，心脾無所滋養而致閉經，或論憂思飲食傷心脾，而致腸胃失納，氣血無源。蕭壎認為張元素、王安道、馬蒔、張景岳、李太素、李中梓以上六家之論皆是對《內經》二陽病之闡發，“大約均主脾胃立論”[1]15。再有李東垣主閉經有三證，而武之望指出東垣之論，應有四證，除了胃熱、胞絡熱、勞心熱三證之外，還應有脾胃久虛這一條，蕭壎認為武之望的補充“尤為有見”[1]16。從李東垣開篇即言及脾胃虛弱，而后論及三焦火熱之證，可推知三焦火熱皆是由脾胃病發展而來，“若東垣三證，首言脾胃久虛一段，已見經水斷流，俱從脾胃受病”[1]16。以此可見，蕭壎在論述閉經的病因病機中重視脾胃。

3.2 補養脾胃為大法 蕭壎引褚侍中、薛立齋、程若水之言，即男女精血本五味之秀實論，婦人經血屬心脾所統論，婦人經血生于水谷之精氣論，婦人月水與乳俱脾胃所生論，認為“以上四條，序婦人經血，由于飲食五味，水谷之精氣所化，此調經必先于扶脾保胃為要也”[1]5。閉經治療應以脾胃為主，培補以化源。又在婦人經閉宜審脾胃論中引王綸之言，“王節齋曰：婦人女子，經脈不行，多有脾胃損傷而致，不可便作經閉死血，輕用通經破血藥。凡遇此證，須審其脾胃何如。若因飲食勞倦，損傷脾胃，少食泄瀉疼痛?；蛞蛘`服汗下攻克藥，傷其中氣，以致血少不行，只用健脾胃藥。脾旺則生血，而經自行。又有飲食積滯，致損脾胃，亦宜消積補脾。若果脾胃無病，有血塊凝滯，方用行血通經之劑”[1]19。以此可見，治療閉經時須先審脾胃而治，再有調經以大補脾胃為主論、調經必審脾氣生化之源論、調經宜補養脾胃為先論。認為“以上三條，序調經以補養脾胃為大法也”[1]32，可見，補養脾胃為治療閉經的主要法則，此法在臨床上亦廣泛應用。[3-4]

4 小結

《女科經綸》論治閉經總以虛實、寒熱為綱，而以虛多見，治療以補益為主，除了培補化源之外，還應考慮調經有開郁行氣之論，因婦人“每多憂思忿怒，郁氣居多”[1]6，“雖有虛證宜補，亦當以執著為慮，況月閉一證，大半屬血虛氣結”[1]18。因此，具體治療應當分因詳證，隨證治之?？傊杜平浘]》引經據典，不拘門戶之見，對婦科病證闡述較為全面，值得進一步研究。