仝小林運用制香附、佛手、香櫞理氣開郁治療郁證經驗

沈夢菲，趙林華

（北京中醫藥大學，北京 100029）

郁證，廣義上包括體質、情志等因素所致的郁，是由于原本肝旺，或體質虛弱，復加情志所傷引起氣機郁滯，肝失疏泄，脾失健運，心失所養，臟腑氣血陰陽失調而成，主要見于西醫學的焦慮癥、抑郁癥、癔癥、神經衰弱、更年期綜合征及反應性精神病等。

隨著現代生活節奏的加快和人們精神壓力的增大，郁證已經是成年人最常見的精神疾病之一，患病率越來越高。郁證患者不僅心理遭受折磨，也會伴隨一些生理變化如食欲下降、排便紊亂，行為失調，對人際交往排斥，還伴有睡眠障礙，易于疲勞等，并潛在威脅生命安全，已經成為嚴重的公共健康問題。中醫治療郁證有著獨特的優勢，仝小林院士臨床常以制香附、佛手、香櫞三味藥物組方開郁。三藥各有側重，又相互兼顧，相互配伍，協同發揮開郁理氣之功效。

1 一有怫郁，諸病生焉

仝小林院士“慢病十態”理論認為，“郁態”主要是由氣機不暢、情志不舒所導致，以情緒抑郁、心中煩悶、胸脅脹滿、咽中如有梗物、善怒易哭為主要特征。郁態有郁、躁程度的不同。氣郁、躁動是氣機運行不暢發生和發展的兩個階段，情緒是判斷氣機郁滯程度的重要依據。氣郁主要表現為情緒低落、胸脅脹滿、胸悶嘆氣、精神緊張、性急易怒，躁動主要表現為躁動不安、心神不寧、煩躁欲哭等[1]。

《素問·本病論》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！备螝庥艚Y日久，則血行不暢，血液瘀滯，而為瘀血，出現胸脅刺痛，甚至癥積腫塊?！芭右愿螢橄忍臁?，會出現經期異常，經行不暢、經行腹痛，甚或痛經、閉經不孕等。郁證不治，久則成瘀。瘀病審因論治，若因態為郁，也可用開郁之法輔佐。如甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤之“三聯”疾病在現代婦女之中尤其多發。所謂“三聯”，即臨床3 個部位的類似疾病常聯合或相繼出現。仝小林院士認為三聯征的中醫病機“皆屬于郁”，并提出了“郁則散之，虛則補之”的治則[2]，在辨證審因的基礎上以開郁之靶藥而助治瘀、治結節。

若肝病影響脾土，導致脾失健運，納食不化，出現胸脅脹滿、腹脹腹痛或腸鳴泄瀉等癥，則為“土虛木乘”“肝氣乘脾”或“肝脾不調”。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。若飲食過度，脾土蓄積的痰濕過于沉重，不僅肝膽制約不了脾胃，脾胃將反侮肝膽，削弱其正常的疏泄功能，出現嘔惡，口苦，舌苔厚膩，肥胖，胸脅脹痛，且優柔寡斷，具體表現為脂肪肝、膽結石、肥胖、腫瘤等病證。因此，恢復肝氣之條達、脾胃之健運乃開郁之主要著手點。仝小林教授在治療脾胃病時，也常從治郁入手。郁結散則升降常，升降常則中州健，中州健則氣機調暢，氣機調則精微布散,氣血周流[3]。

2 三味小方，協同增效

仝小林院士基于多年臨床實踐探索，提出“態靶結合”辨證組方思想，集辨證論治、辨癥論治、辨病論治和審因論治為一體[4]，借鑒現代醫學對疾病的診斷及病理生理分析，按照中醫思維，通過審視疾病全過程，厘清疾病發展各個階段特點，歸納核心病機進行論治。其中對于氣郁之態，仝院士多以制香附、佛手、香櫞三味藥組方。其中制香附疏肝解郁，理氣寬中，調經止痛，性味濃烈，功效偏側重于肝。佛手疏肝理氣，和胃止痛，燥濕化痰，藥性平和，功效偏側重于胃。因香附性味更加濃烈，《本草匯言》曰：“獨用、多用、久用，耗氣損血”，佛手相較之更為安全有效。對于氣陰虧虛者，更宜用后者。香櫞疏肝解郁，理氣寬中，燥濕化痰，與佛手一樣有謙謙君子之風。相較佛手，佛手理肝胃之氣而止痛之力略強，香櫞理脾肺之氣而化痰止咳之力略勝。三藥各有側重，又相輔相成，臨床合用可取得良好效果。

香附味辛、微苦、微甘，平。歸肝、脾、三焦經。《本草綱目》載“香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和?！北酒沸料阈猩ⅲ犊嗍栊梗魅敫谓?，善理肝氣之郁結并止痛，為疏肝解郁之要藥。味辛能行，入脾經，尚有行氣寬中之功，也常用于治療脾胃氣滯證。醋炙能夠增強其疏肝止痛之作用。現代藥理學研究發現，香附所含揮發油有雌激素樣作用，其水煎劑可明顯增加膽汁流量、促進膽汁分泌，并對肝細胞有保護作用，抑制腸管收縮，且能夠鎮痛、安定。

佛手是香櫞的變種，其味辛、苦、酸，溫。歸肝、脾、胃、肺經。《本草再新》言其：“治氣舒肝，和胃化痰，破積，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疬?！北酒沸料阈猩ⅲ犊嗍栊?，善于疏肝解郁，行氣止痛。用于治療肝胃氣滯，胸脅脹痛。此外，本品入脾胃經，能理氣和中止痛?？芍纹⑽笟鉁涓姑浲矗瑖I惡食少等癥?？鄿卦餄穸担料阌帜苄袣?，故濕痰咳嗽、痰多胸悶者也可用之。

香櫞始載于《本草拾遺》：“去氣，除心頭痰水”。性味辛、苦、酸，溫。歸肝、脾、肺經。辛能行散，苦能疏泄，入肝經，能疏肝理氣而止痛。氣香醒脾，辛行苦泄，入脾胃以行氣寬中。苦燥降泄以化痰止咳，辛行入肺而理氣寬胸。用治濕痰咳嗽、痰多胸悶等?，F代藥理學研究證實，香櫞有促進胃腸蠕動，健胃及祛痰作用。有學者研究認為香櫞、佛手抗抑郁作用的機制，可能是通過避免過度應激刺激所致機體內分泌下丘腦—垂體—甲狀腺軸和下丘腦—垂體—腎上腺軸功能紊亂而發揮抗抑郁作用[5]。

3 辨機施量，量效合參

《中國藥典》2020 版記載，香附的臨床用量范圍為6～10 g，佛手為3～10 g，香櫞為3～10 g。郁證多無急癥，長期的憂思郁悶，是造成氣機郁滯進而發病的基礎。因此治療時小劑量難以起效。仝院士在倡導精準辨證下“重劑起沉疴”。對于本三味小方，仝院士臨床常用量均為 9～15 g。

仝院士用此三味小方在郁證的基礎上，根據疾病背景差異進行適當加減。如此三味適用于糖尿病性胃輕癱之肝郁氣滯，肝胃不和證。糖尿病性胃輕癱的基本病機是氣機郁滯，以肝主氣機，故當重視疏肝理氣。但痞滿以胃為中心，所以必用香櫞、佛手調理中氣、消痞除滿。此外，與柴胡、郁金等同用可治肝郁胸脅脹痛；與木香、香附、砂仁等同用可治脾胃氣滯之脘腹脹痛、嘔惡食少等；與絲瓜絡、瓜蔞皮、陳皮等配伍還可治療咳嗽日久痰多，胸膺作痛，腫瘤結節等。再如，仝院士認為女性結節、腫塊、增生、囊腫等疾病的發生均與精神情志因素相關，即肝氣不舒，長期的憂思郁悶是發病的基礎。而仝院士治療三聯征時多會用莪術、三七、浙貝母，活血化瘀以消癥結同時也起到未雨綢繆的作用，抑制腫塊或結節的生長或惡變。

4 病案舉例

王某，女，14 歲，2021 年1 月4 日初診。主訴：發現泌乳1 周?，F病史：患者于2019 年底診斷為抑郁狀態，服藥物治療，效果不佳。于2020 年11 月改為魯拉西酮、來提普治療，于2020 年12 月4 日泌乳正常（PRL 25.23 ng/mL），于12 月底出現泌乳，量少，無乳房脹痛，近半年體質量增加10 kg?？滔掳Y：服西藥后胃部不適，偶惡心、嘔吐，用藥后頭痛，納眠可，大便成形，小便調，情緒低落。舌淡胖齒痕，苔白微膩，脈沉弦小滑數。既往史：無。過敏史：無。個人史：12 歲月經初潮，末次月經12 月20 日，量中，持續4 日?，F用藥：魯拉西酮 40 mg，日1 次，來提普1片，日1 次。輔助檢查：2021 年1 月2 日于宣武醫院查PRL 38.39 ng/mL，ALT 55 U/L。西醫診斷：抑郁狀態。中醫診斷：郁證。中醫辨證：肝氣郁結證。治法：疏肝解郁，理氣和中。處方：醋香附15 g，香櫞15 g，佛手15 g，生麥芽60 g，當歸15 g，炙淫羊藿15 g，仙茅15 g，炒酸棗仁15 g，生姜9 g。早晚飯中吃。服上方2 個月?；颊呙谌橥耆?，體質量增長較快，情緒好轉，抑郁狀態改善。

按：PRL 即泌乳素，為腦垂體分泌促進乳腺發育的激素。其偏高有多種病因，生理因素如妊娠、哺乳期，而患者年僅14 歲，排除此類原因。藥理性因素也可使PRL 增高，如多巴胺受體阻滯劑，而患者服用的抗精神病的藥物、抗抑郁藥物正是此類。因此，盡管此病主訴在泌乳，但核心矛盾還是郁，若郁證得治，西藥即可減輕，其副作用也得以消除。脈沉弦小滑數，即反映肝氣郁結甚?；颊呖滔路魉幒笪覆坎贿m，舌淡胖齒痕，苔白微膩，此為肝郁脾虛之征，故用醋香附、香櫞、佛手疏肝解郁，理氣寬中。再加生麥芽健脾和胃通乳；仙茅、淫羊藿壯腎陽；炒酸棗仁養肝、寧心安神；生姜調和臟腑陰陽。