以通為用的兒童咳嗽變異性哮喘絡(luò)病屬性三期辨治

劉薇薇，趙瀟湘，屈 永，劉宇琦

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617）

兒童咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma in Chilren）是一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，病程持續(xù)大于4 周，占兒童慢性咳嗽的41.85%[1]。臨床抗生素治療無效，支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合小劑量激素治療可以緩解癥狀，存在氣道高反應(yīng)性，發(fā)病過程中無明顯氣促、喘息、氣短等癥狀和體征。中醫(yī)學(xué)中并無兒童咳嗽變異性哮喘相對(duì)應(yīng)病名，眾醫(yī)家據(jù)其癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，將其歸屬于“久咳”“風(fēng)咳”“痙咳”等范疇[2]。經(jīng)長期臨床實(shí)踐，認(rèn)為兒童咳嗽變異性哮喘的整個(gè)發(fā)病過程與絡(luò)病密切相關(guān)，遵葉天士“以通為用”的絡(luò)病理論，在治療中始終貫穿暢絡(luò)、通絡(luò)、和絡(luò)的治療法則，臨床取得了較好療效。

1 肺絡(luò)絀急的理論內(nèi)涵

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，錢乙在《小兒藥證直絕·變蒸》云：“五臟六腑，成而未全，……全而未壯”[3]。清代吳鞠通提出“小兒稚陽未充，稚陰為長者也”[4]，易受外邪侵襲，正如葉天士所述“溫邪上受，首先犯肺”，且“溫邪多從口鼻入”“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)”[4]，指出外邪通過口鼻直襲肺絡(luò)的特點(diǎn)，并以絡(luò)為傳變途徑。絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、縱橫交錯(cuò)、遍布全身，廣泛分布于臟腑組織，維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。分布于肺內(nèi)為肺絡(luò)，肺絡(luò)包括肺之氣絡(luò)和肺之血絡(luò)，與氣道協(xié)作，共同完成主氣、司呼吸、朝百脈、助心行血、通調(diào)水道、宣發(fā)肅降、主治節(jié)等生理功能。病邪襲于肺絡(luò)，可侵犯陽絡(luò)，亦可侵犯臟腑陰絡(luò)，亦可傳入經(jīng)脈的淺層次傳變，亦可直中陰絡(luò)，而致肺絡(luò)絀急，攣縮，壅塞不通，暢通不利，氣病及血，血病及氣，相互影響，虛實(shí)夾雜，而難以速愈，形成絡(luò)脈為病易入難出，易瘀易滯，易積成形等特點(diǎn)[5]。

2 以肺絡(luò)絀急為基本病機(jī)的兒童咳嗽變異性哮喘的致病特點(diǎn)

風(fēng)為百病之長，六淫之首，常與之兼夾致病。兒童咳嗽變異性哮喘初期多因感受外邪而起，主要為感受風(fēng)邪，正如《活幼心書·咳嗽》中論述：“咳嗽者，固有數(shù)類，……初中時(shí)未有不因感冒而傷于肺。”另有“風(fēng)邪上受，首先犯肺”，加之小兒臟腑嬌嫩，陽常有余，陰常不足的生理特點(diǎn)，感邪后肺氣不宣，清肅失司，肺氣上逆，故而咳嗽，“風(fēng)盛則痙”，故可見咳嗽陣作而頻，甚則咳后易嘔。均因絡(luò)脈絀急，氣道阻滯，肺絡(luò)不通所致，為病機(jī)之關(guān)鍵。此過程是一個(gè)復(fù)雜的演變過程。兒童咳嗽變異性哮喘病程較長，疾病后期或稱平穩(wěn)期，一派余邪留絡(luò)，肺絡(luò)不和的表現(xiàn)，正如葉天士所謂“久病入絡(luò)”，《臨證指南醫(yī)案》也提及：“百日久恙，血絡(luò)必傷”，《血證論》言：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，此過程從氣絡(luò)到血絡(luò)，從實(shí)證到虛證的演變過程，此留絡(luò)之余邪為余熱、余毒、余痰、余瘀、余食（滯）等，病理演變中有子病及母之變，加之風(fēng)為陽邪特點(diǎn)，在疾病后期，常會(huì)伴見津虧陰傷的表現(xiàn)。故疾病分期不同，陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)變化則不同，應(yīng)仔細(xì)辨證，分證論之。

3 以通為用的兒童咳嗽變異性哮喘絡(luò)病屬性三期辨治要點(diǎn)

遵葉天士“絡(luò)以通為用”“凡病宜通”的治療思想，兒童咳嗽變異性哮喘其基本病機(jī)為肺絡(luò)絀急，絡(luò)脈阻滯，其病位在肺絡(luò)，病性或?yàn)轱L(fēng)邪襲絡(luò)，或風(fēng)寒侵襲，或痰濁阻絡(luò)，或痰火阻絡(luò)，或絡(luò)失濡潤。絡(luò)病成因不同，應(yīng)審因論治，根據(jù)其發(fā)病和疾病演變特點(diǎn)，可以分為三期，即初期、急性期（發(fā)作期）和平穩(wěn)期。初期多為風(fēng)邪襲絡(luò)，或風(fēng)寒兼有，當(dāng)用疏風(fēng)通絡(luò)、辛潤通絡(luò)，散其邪而通其絡(luò)；中期多兼痰濁或入里化熱而變成痰熱，而風(fēng)邪仍存，或用溫藥和之，或用化痰降火，同時(shí)使用蟲類藥以祛風(fēng)邪；平穩(wěn)期即末期可兼有久咳傷氣、傷津，或氣津兩傷，肺絡(luò)失濡，治當(dāng)或辛潤以通絡(luò)，或補(bǔ)氣生津以濡絡(luò)，同時(shí)仍可用蟲類藥以祛風(fēng)邪。可見，風(fēng)邪侵絡(luò)、肺絡(luò)絀急貫穿三期，祛除風(fēng)邪、解痙通絡(luò)是本病的主要治法。根據(jù)病人體質(zhì)的不同，發(fā)病季節(jié)的不同和發(fā)病程度、持續(xù)時(shí)間的不同，其治療方法亦有所變通，或偏于疏風(fēng)解痙，或偏于降氣化痰，或偏于補(bǔ)虛通絡(luò)。

3.1 疏風(fēng)解表，宣肺暢絡(luò) 表現(xiàn)為身熱或不熱、干咳、咽癢或不癢，舌紅苔薄白或微黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。本證多見于兒童咳嗽變異性哮喘初期階段，表證為主。風(fēng)邪致病，首犯肺衛(wèi)，肺失清肅，傷于肺絡(luò)。小兒臟腑嬌嫩，肝少克制，自然有余，外風(fēng)內(nèi)風(fēng)合而致病，肺氣上逆，現(xiàn)一派風(fēng)襲肺絡(luò)的表現(xiàn)。此期應(yīng)注重辨質(zhì)施治的原則，不同體質(zhì)，辨治不同，有表實(shí)證、有表虛證，有虛實(shí)夾雜之證；有寒化證，有熱化證，有寒熱夾雜之證，應(yīng)辨證施治。但其基本病機(jī)為風(fēng)邪襲肺，肺絡(luò)受損，在遣方用藥時(shí)遵葉天士“絡(luò)以辛為泄”“非辛香無以入絡(luò)”的原則，以疏風(fēng)解表，宣肺暢絡(luò)為法，以止嗽散加減，隨癥加入桂枝、炙麻黃、蟬蛻、細(xì)辛等。

3.2 肅肺降濁，解痙通絡(luò) 臨床表現(xiàn)為咳嗽頻作、聲重、干咳無痰或咳痰不爽，或伴咽癢，或咳后易嘔，舌紅苔黃或膩，脈滑數(shù)或指紋紫滯。本證多見于兒童咳嗽變異性哮喘急性期（發(fā)作期），亦是治療此病的關(guān)鍵期，影響疾病的發(fā)展進(jìn)程。此期外邪、情志、熱毒、食積、痰濁等均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不暢，陰陽失衡，故以虛實(shí)夾雜為特點(diǎn)，以邪盛為主，有因日久郁而化熱者，有寒邪直中經(jīng)絡(luò)者，有肺失宣肅夾痰者，有食滯脾胃郁結(jié)中焦者，其關(guān)鍵病機(jī)為絡(luò)脈絀急，肺絡(luò)阻滯，故予以肅肺降濁，解痙通絡(luò)。方予以射干麻黃湯、宣白承氣湯、小陷胸湯等加減，隨癥加入絲瓜絡(luò)、鮮竹瀝、白芥子、地龍、僵蠶、天南星、徐長卿、海風(fēng)藤等。

3.2 清逐余邪，補(bǔ)虛通絡(luò) 臨床可見干咳、咳聲弱，或少痰而咳，短息，神疲懶言，或五心煩熱、大便干燥，納少，舌淡苔白脈弱或舌紅少津，或花剝，脈細(xì)數(shù)。本證多見于兒童咳嗽變異性哮喘恢復(fù)期（平穩(wěn)期），余邪留絡(luò)，絡(luò)脈不和，正虛為主，正如葉天士所謂“絡(luò)虛通補(bǔ)”，故此期應(yīng)清逐余邪，補(bǔ)絡(luò)中之虛，肺絡(luò)自和。應(yīng)辨清余熱、余痰、余滯、余瘀等不同，方選用沙參麥冬湯、竹葉石膏湯加減，隨癥加入當(dāng)歸、川芎、玉竹、天花粉等。

4 病案舉例

患兒，男，8 歲，2018 年10 月15 日初診。主訴：間斷干咳2 月，加重2 天。患兒于2 月前外出游玩后出現(xiàn)輕微干咳，以睡前咳嗽較著，近2 日患兒咳嗽較前頻繁，表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性干咳，時(shí)而咳后易吐，運(yùn)動(dòng)及冷空氣刺激后咳嗽加重，無雞鳴樣回聲、無氣促、無喘憋、無發(fā)熱，納食尚可，二便調(diào)。既往患兒鼻炎史，近3 年曾在季節(jié)交替時(shí)出現(xiàn)類似癥狀，口服美普清及霧化吸入后癥狀緩解。查體：神情，精神反應(yīng)可，聽診雙肺呼吸音粗，舌紅，苔白微膩，脈浮。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 5×109/L，N 51%，L39.8%，CRP 0.499 mg/L，全血MP-IgM（-）；X 線胸片：雙肺紋理增粗、紊亂。過敏原檢測(cè)：塵螨、貓毛、花生過敏。肺功能正常。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)辨證：風(fēng)邪襲肺，絡(luò)脈絀急。治則：疏風(fēng)清肺，解痙通絡(luò)，予以辛潤通絡(luò)之止嗽散加減：紫菀9 g，款冬花9 g，百部9 g，荊芥6 g，白前6 g，桔梗9 g，牛蒡子12 g，射干12 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，徐長卿15 g，炙甘草6 g。共5 劑，水煎服，每次取汁600 mL，分4 次溫服，囑飯前服，睡前1 h 加服1 次。

二診2018 年10 月20 日：咳嗽明顯緩解，舌尖偏紅，舌苔白微干，上方加沙參10 g，麥冬10 g，3 劑，水煎服200 mL，每日1 劑，日2 次。

三診2018 年10 月24 日：咳嗽未作。結(jié)合患兒易敏體質(zhì)，予以水丸，早晚各6 g，囑繼服1 月，以玉屏風(fēng)合過敏煎加減：防風(fēng)6 g，生黃芪9 g，白術(shù)6 g，烏梅6 g，五味子6 g，徐長卿9 g，銀柴胡6 g，焦三仙各9 g，陳皮6 g。并囑每遇季節(jié)交替、花粉季及風(fēng)邪較盛之時(shí)服用。

按：兒童咳嗽變異性哮喘中醫(yī)歸為肺病、為絡(luò)病，多因感受風(fēng)邪而起，“風(fēng)盛則痙”，病機(jī)關(guān)鍵為絡(luò)脈絀急，肺絡(luò)阻滯，治療以暢絡(luò)、通絡(luò)、和絡(luò)貫穿始終，荊芥、牛蒡子、桔梗、白前、僵蠶為辛，紫菀、款冬花、百部、蟬蛻為潤，僵蠶、蟬蛻可通肺絡(luò)，均又疏散風(fēng)邪，使肺宣肅有司。在急性期治療本病遣方用藥要注重蟲類藥的應(yīng)用，如蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎等，可搜風(fēng)剔邪，清絡(luò)中之邪氣。肺與大腸相表里，大便調(diào)暢，則助肺氣宣肅正常，對(duì)于小兒因飲食所傷者，注重選用瓜蔞仁、桃仁等。兒童咳嗽變異性肺氣郁閉者，需開郁閉之肺氣，炙麻黃為首選之藥，兼寒者，麻桂相配；肺熱郁閉者，與生石膏為伍，取其辛寒之義，而不用黃芩，舍苦寒之味。疾病平穩(wěn)期，應(yīng)注意防復(fù)發(fā)，同時(shí)注重因質(zhì)制宜，此患兒為易敏質(zhì)，故后期注重固護(hù)衛(wèi)氣，扶助正氣，選用玉屏風(fēng)散益氣固表，過敏煎合徐長卿抗過敏，焦三仙、陳皮調(diào)和脾胃，使正氣實(shí)，衛(wèi)表固，脾胃強(qiáng)而病不發(fā)。