孫建光從肝論治頑固性咳嗽經驗輯要

馮建朝，孫建光

（山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250000）

頑固性咳嗽常繼發于外感病后，持續數周甚至數月，以咳嗽為主要癥狀，伴或者不伴有其他臨床癥狀或體征，常以吸入煙霧、冷空氣等刺激性氣體或情志刺激后所誘發，多表現為干咳、頓咳或嗆咳，難以自制，胸片及實驗室檢查常無異常征象，抗炎抗感染止咳等常規治療效果不佳，導致病情遷延日久、纏綿難愈。本病可歸屬于中醫“久咳”范疇，歷代醫家多從理肺、化痰、止咳角度論治，但仍有療效差而久治不愈的頑固性咳嗽者，孫建光認為“干咳無痰久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”，從肝論治往往有奇效，茲將其經驗介紹如下：

1 病因病機

現代醫學認為本病為呼吸道的變態反應性疾病，系感染后呼吸道上皮剝脫致使神經外露，較常人更易受刺激而產生異常反應[1]。臨床上多與抗生素的濫用、過敏原增多、空氣污染等多種因素相關，現代醫學常將本病歸為咳嗽變異性哮喘、喉源性咳嗽等疾病范疇[2]。中醫學則認為本病多由外感而來，其病機多屬外感失治，日久邪去正衰，臟腑陰陽氣血失和，肺氣壅遏不宣，清肅之令失常而致頑咳不已。《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”[3]，表明頑固性咳嗽病位雖在肺，但與心肝脾腎等臟腑密切相關[4]，故其治療應重在調節各臟腑間氣血陰陽之不和，改善五臟強弱不均衡的承亢關系，五臟調和，則咳嗽自止[5]。

2 理論依據

《靈樞·經脈》指出：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別，貫隔，上注肺”，表明肝肺二臟經絡相連，經氣相通。在中土五行模式中，肝屬木，位東方，通于春，屬陰中之陽的少陽，其氣當升；肺屬金，位西方，通于秋，屬陽中之陰的少陰，其氣當降。《素問·刺禁論》中“肝升于左，肺藏于右”的論述則對肝肺氣機升降特點進行了高度概括。

3 臨證經驗

3.1 木叩金鳴，當理肺調肝 肝木居于下焦，為陰中之陽臟，肺金居于上焦，為陽中之陰臟，兩臟之間有經脈絡屬，氣血相和，與心脾腎五臟一體，共同促使人體氣血陰陽循環往復，維持正常的生命活動。肝升肺降，作為全身氣機運行的重要組成部分，參與維系人體臟腑氣機升降出入協調平衡的狀態，兩者相互為用，相互聯系。肺主肅降為肝之疏泄之基礎；而肝之疏泄也是肺肅降的必要條件。肝與肺，兩者一生一成，一升一降，一始一終，相反相成，互為其樞，協調平衡，方可“左右周天，余而復會也”[6]。但逢肺金虛弱或肝木亢盛，則肺金不能制約肝木，肝木升發無制而悔，木叩金鳴，頑咳不已。

孫建光認為，肝肺升降失和，當需理肺調肝，通調人體氣機，使肺宣降有常，肝氣條達順暢，則咳嗽自止。故臨證時，常用四逆散加減治療[7]，四逆散為疏泄肝氣的基本方，方選柴胡、枳實共用以升降調氣，柴胡、白芍相配以散收并用，整方顧全氣機的升降出入，又兼調氣血。另常配伍炒苦杏仁、前胡、旋覆花、代赭石通降肺氣，消除痰結。肺與大腸相表里，故配伍枳殼、厚樸下氣除脹，以增加肅降肺氣之力。再配以桔梗、牛蒡子宣肺利咽，宣降相宜，則咳嗽自止。

3.2 風搖鐘鳴，當息風解痙 《醫學心悟》曰：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴。勞欲情志，飲食炙之火，自內攻之則亦鳴，醫者不去其鳴鐘之具，而日磨挫其鐘……鐘其能保乎？”指出不應見咳止咳，而應“祛除鳴鐘之具”[8]。風邪為百病之長，在咳嗽的發病始終均為關鍵所在。外風可外擊，郁閉肺氣，使肺斂降不足；內風可內攻，風搖鐘鳴，使肺宣降失常。然究內風之成因，則必歸于肝。肝為剛臟，易亢易逆，為五臟之賊，其氣升發，“左升太過，右降不及”，金不制木，則肝木易化風上沖，風搖鐘鳴，發為本病。倘若虛風內伏，又招外風，相互引動，旋擾不休，則“嗆咳不卒期”[9]。

孫建光認為，風搖鐘鳴，當息風解痙，常配伍蟬蛻、地龍、僵蠶等蟲類藥入絡搜風，平息肝風。現代藥理研究表明：蟬蛻可鎮靜、降低橫紋肌的緊張度、阻斷交感神經節的傳導作用[10]；僵蠶中含有的槲皮素具有很好的祛痰止咳、平喘作用[11]；地龍可拮抗組織胺及毛果云香堿收縮支氣管的作用，可擴張支氣管平滑肌[12]。若兼有外風之邪，又常配伍荊芥、防風等平和之劑驅散外風。諸藥相伍，“祛除鳴鐘之具”則肺氣宣通，咳嗽自止。

3.3 木火刑金，當火郁發之 肺為嬌臟，清虛嬌嫩，性喜濡潤，不耐寒熱，“只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”。肝病之人每遇情志不舒，肝氣郁結，郁而化火，木火刑金，致使肺失宣降，發為肝咳。“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，喉中介介如梗狀，甚則不可以轉，轉則兩脅下滿”，兼見面赤口苦，干咳無痰，口咽干燥，性情急躁易怒，舌紅少津，苔黃脈數。若逢外感后期，肺臟陰津虧耗，則金受火刑，干咳更甚，甚則灼傷肺絡，咯血不止；若肝火灼津煉液，又可使痰黃質黏；若兼肝風上沖，則風火相煽，久咳難愈。

孫建光認為，木火邢金，除常規清熱瀉肺化痰之外，更應當順應肝氣升發條達之性，火郁發之，方選升降散加減化裁以宣散郁火，調暢氣機[13]。方中以升浮之僵蠶、蟬蛻宣肺氣，散風熱，宣陽中之清陽；以沉降之大黃、姜黃蕩瘀積，清邪熱，降陰中之濁陰。除用升降散外，亦常配伍柴胡、升麻、薄荷引火上行，宣散郁火。但若有肝陰虧耗，柴胡性味辛散，恐截肝陰，可以茵陳、佛手相配以代之。另可配伍枇杷葉、浙貝母清熱潤肺，化痰止咳；桑白皮、蘆根、生甘草瀉肺中伏熱；川楝子、焦梔子疏肝郁之火。諸藥相伍，肝火平熄，肝木條暢，肺金通利，得以安寧，則咳嗽自止。

3.4 久咳肺傷，當滋補肝肺 久病勞欲之人，肝臟陰血虧耗，用失體助，失與柔和，陽亢太過，化火生風，風火干肺，肺失宣降，久咳不止。每遇外感失治，久咳傷肺，肺體虧虛，氣陰虧耗，金不制木，則肝木逞強，侮其不勝，頑咳難愈。外感初期，邪氣壅肺，肺失宣降，水道失與通調，津液疏布障礙，濕蘊痰生，但因長期失治，過于燥濕化痰或者肝火灼津煉液，則容易導致肺陰虧耗，肺津無以上潤口咽致口咽干燥，無以下布大腸致大便干結，燥熱之痰難咳難咽，入夜陰分不足則夜間頻作。肝肺共調氣血，氣滯必血瘀，而且臟腑失用，氣血乏源，致使虛滯并存。最終導致痰、虛、瘀、火并見，發為本病。

孫建光認為，雖虛實并見，但仍應以固護陰液，滋補肝肺為主，兼以化痰行瘀，方選增液湯[14]加減化裁，亦取其增液載痰之效[15]。方中生地黃、玄參、麥冬共滋肝肺腎之陰，又可滋陰除熱。同時配伍紫菀、百部，可潤肺下氣，化痰止咳；五味子益氣斂肺，補腎養陰；半夏去性存用，燥濕化痰；當歸、桃仁祛瘀散結，疏通肺絡。諸藥相伍，肝肺腎同補以滋陰潛陽，肝腎得養則水可涵木，肺臟得潤則金可制木，化痰除瘀則肺絡通利，諸臟調和則頑咳自止。

4 病案舉例

患者王某，女，64 歲，因“間斷性咳嗽，伴脅肋部牽扯隱痛2 月余”于門診治療。患者2 月前因受涼后咳嗽陣作，咳嗽時伴有脅肋部牽扯隱痛不適，痰白量少，低熱無寒戰，其余皆正常。后自服感冒清熱顆粒熱退，但仍咳嗽陣作，痰少質黏。刻下癥見：咳嗽間斷性發作，伴脅肋部牽扯隱痛，每因情緒激動或者吸入刺激性氣體而誘發，痰少質黏，無發熱寒戰，平素急躁易怒，晨起口干口苦，納眠可，小便稍黃，大便干結。舌質稍紅，苔少，苔色薄黃，脈弦數。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。行胸片示：未見明顯異常；HBV-DNA：2×103IU/mL；血象：（-）。綜上所述，辨證為：咳嗽 肝火犯肺，陰津虧耗證。處方：生地黃15 g，玄參12 g，麥冬20 g，桔梗9 g，蟬蛻9 g，地龍9 g，僵蠶9 g，黃芩15 g，薄荷10 g，枇杷葉15 g，前胡12 g，紫菀12 g，牛蒡子10 g，生甘草6 g。水煎服，日1 劑。上方服7 劑后，患者咳嗽較前減輕，但咽喉部自覺痰黏膠著，吐之不出，咽之不下，合半夏厚樸湯加減治療，上方加半夏9 g，厚樸15 g，陳皮12 g。服7 劑后，患者自述諸癥消失。

按：患者久感疫毒，年老體弱，諸臟虧虛，加之外感失治，肺津虧耗，故以生地黃、玄參、麥冬滋陰清熱，潤肺生津；蟬蛻、地龍、僵蠶息風止痙；黃芩、生甘草清瀉肝肺之火；薄荷疏肝理氣，取“火郁發之”之意；紫菀潤肺下氣；桔梗、牛蒡子宣肺利咽；枇杷葉、前胡降肺止咳，恢復肺的宣發肅降功能；痰阻咽喉，又配伍半夏、陳皮、厚樸行氣化痰，全方肝肺同調，標本兼治，療效顯著。